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mais très serrée en dedans et en dehors, où elle est encore renforcée par deux puissants ligaments, le ligament latéral externe et le ligament latéral interne.

Dans la luxation du pied en dehors, nous allons trouver les mêmes lésions anatomiques que dans la fracture bi-malléolaire par abduction, dont cette luxation n'est que la complication.

La fracture du péroné est la première lésion qui frappe tout d'abord; elle existe dans tous les cas, car sans elle la déviation du pied en dehors est impossible. Elle siège ordinairement à 3, 6, 7 ou 8 centimètres audessus du sommet de la malléole externe, rarement plus haut; elle peut cependant exister à la partie moyenne et même au quart supérieur de l'os. Il paraît, d’après Routier, que la fracture siège d'autant plus haut que l’abduction a été plus accentuée au moment de l'accident. Dans l'observation de Gangolphe (voir Observation II), le péroné semblait fracturé en plusieurs fragments au-dessus de la malléole externe.

Le trait de fracture, quand il est unique, est ordinairement dirigé de haut en bas et d’arrière en avant. Le fragment inférieur du péroné ne peut se dévier en dedans puisque le péroné et le tibia sont au contact; le déplacement se fait en arrière et en dehors, si l'on accepte lopinion de Maisonneuve. Le fragment supérieur reste immobile ; il fait saillie sous la peau qu'il menace souvent de perforer.

Les lésions du tibia sont moins uniformes. Deux cas peuvent se présenter : ou bien le ligament latéral interne a été arraché et la malléole est intacte: ou bien cette dernière seule à été intéressée. Les auteurs signalent

PSE D'ESS

cette dernière éventualité comme étant la plus fréquente; sur neuf cas nous avons noté cinq fois l’arrachement de la malléole interne et quatre fois la déchirure du ligament latéral interne. Tillaux (voir Observation Il) dit n'avoir jamais rencontré de luxation du pied en dehors sans fracture de la malléole : le malade de cette observation est le premier qu'il rencontre avec une simple déchirure du ligament.

Il ressort des expériences de Thoviste, que la fracture de la malléole interne s’observe surtout chez les vieillards, tandis que chez les jeunes sujets on obtient presque toujours la déchirure du ligament.

Quand la malléole est arrachée, la rupture porte soit à la base, soit au niveau de la pointe ou du bord antérieur.

Quelquefois, outre la fracture de la malléole, on observe l’arrachement du plateau tibial qui la surmonte.

Si la malléole est restée intacte « la rupture des ligaments latéraux internes offre de nombreuses variétés dans son siège et dans sa direction. Tantôt les ligaments seuls sont rompus, et ils peuvent l'être en tout our enpartie dans. ce-derniér cas#ce-sont,les-fibres antérieures qui cèdent les premières; d'autres fois, les ligaments restent intacts, et ce sont les parties osseuses où ils s'insèrent qui cèdent à la traction, quelquefois une lamelle de l’astragale ou du calcanéum, le plus souvent la malléole tibiale (Maisonneuve). »

Tillaux a constamment trouvé dans ses expériences et dans quelques autopsies, une lésion de la face externe du tibia; un fragment de cet os (le fragment tibial signalé par Verneuil) a été arraché à sa face externe par

les ligaments péronéo-tibiaux. Hônigschmied a signalé que cette lésion pouvait être la première en date. Le malade de Gangolphe offrait cette particularité intéressante.

Kirmisson a eu l'occasion de faire l’autopsie d'un vieillard de 73 ans, atteint de fracture de Dupuvytren; la déformation du pied était classique. On tenta la réduction à plusieurs reprises, mais toujours le déplacement se reproduisait ; on mit le membre dans un appareil plâtré, la réduction ne put être maintenue. « Sur ces entrefaites, le malade fut pris des accidents de congestion si fréquents chez les vieillards et succomba. À l’autopsie, nous pümes constater une fracture très oblique du péroné, remontant à 6 centimètres au-dessus de la malléole externe. Une esquille détachée de cette fracture était adhérente au tibia. Sur la face supérieure de l’astragale se voyait une érosion qui marquait la place occupée par le bord postérieur du plateau tibial dévié en avant. Enfin, le ligament latéral interne était rompu s.

Ce fragment tibial est d’une très grande importance : il explique certains cas d’irréductibilité de la déviation consécutive à la fracture de Dupuytren : l'observation de Kirmisson en est un bel exemple.

Les ligaments qui maintiennent accolés le tibia et le péroné sont distendus ou déchirés ; de là le diastasis de la jointure péronéo-tibiale inférieure.

Le pivoternent de l’astragale sur son axe longitudinal et Sa rotation sont souvent observés ; la surface externe de cetos regarde en haut et en dehors, son bord supéroexterne se place sous la partie moyenne de la facette articulaire horizontale du tibia.