TRAITEMENT

Les ‘

Notre diagnostic est posé: nous nous trouvons en face

. d’une luxation latérale externe récente; quelle conduite

allons-nous adopter? Complète ou incomplète, la luxation doit être réduite en combinant, selon le conseil de Liejars, là propulsion à l'extension ou à la flexion latérale, ma-. nœuvres que l’on exécutera en utilisant l’un ou l’autre

des procédés classiques suivants:

1° Par la propulsion combinée à l’extension. — On fait simplement tirer un aide dans l’axe de l’avant-bras luxé; pendant ce temps, on encadre de ses deux mains la partie

inférieure du bras et, avec lé pouce, on refoule peu à peu

en bas et en dedans l’extrémité antibrachiale. À mesure que l’olécrane et la capsule radiale s’abaïissent et se rap-

‘prochent de leur situation normale, il est utile de faire

progressivement fléchir l’avant-bras: un ressaut final, sous la propulsion des doigts, annonce brusquement qne la réduction est achevée. Souvent même la propulsion suffit à remettre les extrémités articulaires en place, sans même que la traction soit nécessaire. Certains auteurs se contentent de faire maintenir le bras par un aïde et, saisissant le coude à pleines mains, ils obtiennent la réduction en refoulant fortement en bas puis en dedans, avec les. deux pouces, là masse antibrachiale luxée.

2° Par la propulsion combinée à la flexion latérale. — On fait saisir l’avant-bras par un aide, qui l’infléchit ane gulairement du côté luxé, pendant que l’on maintient le bras et que l’on propulse, comme tout à l'heure, en bas, puis en dedans, l’extrémité antibrachiale, Cette propulsion directe, jointe à la flexion latérale externe, est le procédé de choix, qui permet de réduire avec le plus de chances de succès les luxations latérales compliquées d’arrachement épitrochléen. ‘ |

Faisons remarquer qu’il est bon d’ajouter à la fin de ces manœuvres Ja pronation to suivie d’adduction de la main, position qui a l'avantage, ainsi que l’a judicieusement montré M. Jaboulay dans un article de la Province médicale de 1893, d’abaisser considérablement la tête radiale et de lui permettre d’accrocher le condyle plus facilement que par la simple traction.

La réduction est donc la plupart du temps chose facile, et il est bien rare qu’on n’y arrive pas par l’un ou l’autre de ces procédés, à condition que l’on opère sous anesthésie pour obtenir la résolution musculaire, ear le gros obstacle à la réduction est la contracture musculaire. Il ne faut donc pas hésiter à endormir son malade, à moins que nous ayons un individu débile et peu musclé. Nous insistons sur ce point, car il nous semble, en effet, que chez les individus musclés l’anesthésie devrait être systé-. matiquement employée pour la réduction des luxations des grandes articulations. An cours de nos études, nous avons toujours été frappé par l’aide précieuse qu’apportait l’anesthésie aux manœuvres de réduction. En agissant ainsi, on a sans doute moins de virtuosité à déployer et l’on se prive de la satisfaction de vaincre une difficulté, mais On a celle de ne pas faire souffrir le patient, d’éviter presque à coup sûr un échec et surtout de fe pas s’expo-

ser à produire des désordres ee ae lorsqu? a agit avec force sur un malade qui se défend.

: À propos d’anesthésie, nous nous permettrons de faire une petite digression sur l’ anesthésie locale dans la réduc- | tion des duxations du coude, C’est une pratique peu cou- ‘rante que, pour notre part, nous n’avons jamais eu le

bonheur de voir pratiquer. Cependant, au cours de nos

# . recherches bibliographiques. nous avons pu recueillir un

cas où l’anesthésie locale avait été employée avec plein succès pour la réduction d’une luxation du coude: nous n'avons pu en recueillir qu’un seul cas, mais c’est un cas récent. L’anesthésie locale présente cependant de nom breux avantages; la simplicité de son administration et Son innocuité en font l’anesthésiqué de choix pour le modeste praticien qui, livré à ses propres moyens, doit ee vent renonter à l’anesthésie générale faute d’aides avertis. Aussi, nous permettrons-nous de reproduire i ici la techni- ‘ que qui fut suivie par Jeanneny et Labachelle, de Bordeaux. Ils pratiquèrent contre l’extrémité inférieure de l’humérus, au niveau de la zone coronoïde du condyle et de la dépression trochléo-olécranienne, une injection de 10 centimètres cubes d’allocaine Taumière; 1 centimètre cube est injecté autour du radial dans la gouttière brachiale antérieure, long supinateur. Au bout de dix minu-

‘tes, on avait une bonne résolution musculaire et la rédnetion tentée fut obtenue sans incident ni douleur. Cette technique provoqua une discussion à la Société anatomoclinique de Bordeaux. Rocher et Lefebvre trouvèrent que la dose employée était insuffisante pour aresthésier un

coude; pour eux, 80 à 90 centimètres cubes étaient néces

saires.

Princéteau n’est pas de leur avis et pense que, vu la minüne capacité normale d’une synoviale, la surface arti-

culaire qu’elle représente peut être anesthésiée avec uné dose qui serait, en effet, insuffisante pour tout autre intervention. En tout cas, il nous semble que cette tentative : méritait d’être retenue. Elle devrait être renouvelée et poursuivie pour mettre sa technique au point et s’assurer que dans ce cas particulier l’on ne se trouvait pas en présence d’un phénomène de persuasion psychique puisque le malade était prévenu qu’on l’insensibilisait.

Si nous nous sommes étendu si longuement sur l'anesthésie, ce n’est pas que nous considérions la contracture musculaire comme le seul obstacle à la réduction C'est: peut-être le plus constant, mais non l’unique. L'irréduetibilité primitive peut tenir à bien d’autres causes: la tension et la résistance des parties non déchirées de la capsule articulaire et des ligaments peuvent rendre impossible la réduction. L’interposition entre les surfaces articulaires de fibres musculaires, du ligament annulaire, des fragments de la capsule, des ligaments antérieur, interne, externe, des fragments de l’épicondyle et surtout de l’épitrochlée attenant aux ligaments qui les ont arrachés, peuvent faire obstacle à la réduction. Ainsi, toutes les fois qu'après une ou deux tentatives de réduction sous anesthésie on aura échoué, il faudra avoir recours à l’intervention sanglante, ouvrir l’articulation, aller à la recherche de l” obstacle, l’enlever pour pouvoir réduire ensuite. Enfin, on peut se trouver en face de luxations anciennes non réduites; alors la difficulté sera bien accrue. Il ne faut néanmoins pas oublier qu’il existe parfois un traîtement non sanglant des luxations latérales externes anciennes, et nous lisons dans les conclusions de la thèse que

Marechet leur a consacrée: «© Les luxations du coude

sont irréductibles au bout d’un temps excessivement variable; on à pu en réduire qui dataient de plusieurs mois »

20 et il en trouve des exemples empruntés à MM. T'édenat,

Jaboulay, ete. Aussi, toutes lés fois que l’on n’aura pas

dûment constaté par la radiographie des déformations

osseuses considérables, on devra en tenter ja réduction

sous anesthésie, L’emploi des moufles est à rejeter; on se

contentera d’assouplir l’articulation et l’on tentera alors

la réduction par l’un des procédés déjà décrits ou mieux,

selon les conseils de Jaboulay, par le procédé du fléau:

L’olécrane étant fixé par les deux pouces de: l'opérateur, dont les doigts s’entrelacent en avant de l’extrémité inféricure de l’humérus, on porte le coude malade en Pair et on Jui imprime alors des mouvements brusques de projection de l’avant-bras sur le bras, par des secousses successives. C’est de la même façon que l’on fait claquer un fouet ou, si l’on aime mieux, que le bras mobile d’un fléau est précipité en avant. Mais, même ce procédé, qui, entre les maïns de Jaboulay, Lombard, etc, a pu donner

quelques résultats, échoue, hélas! souvent et force est bien d’avoir recours à l’intervention chirurgicale, qui, en

l'espèce, consiste dans la reposition, ou mieux la résection. Mais auparavant il faut peser l’état fonctionnel acfuel et celui que donnera l’opération; la force est souvent plus utile chez l’ouvrier que la mobilité; de plus, l’adaptation fonctionnelle est merveilleuse dans les luxations litérales externes. Aussi, faudra-til rejeter l’intervention chez les sujets gras, âgés ou diathésiques. Elle devient formellement indiquée chez un sujet jeune, bien portant, rendu infirme, et, en cas de complications nerveuses, pour débrider les nerfs comprimés par des brides cicatricieiles ou des néoformations osseuses : ostéomes ou cals.

Mais, pour ces cals volumineux de l’épitrochlée, si 1€doutables pour le nerf cubital, il ne faudra pas oublier qu'il existe un traitement préventif qui consiste à empé-

LAS Pes

cher la formation du cal en enlevant le fragment épitrochléen arraché. C’est ce que M. Lapeyre a fait dans notre observation I, où l’intervention semblait dictée par la radiographie de contrôle. En effet, examinons cette radiographie qui, pour floue qu’elle est, ne nous en montre pas | moins la gouttière cubitale contre le bord interne de l’humérus, où se trouve la ligne sinueuse d’arrachement; en bas le fragment épitrochléen, déplacé près du cubitus: entre les deux un vaste espace libre qui ne demande qu’à se combler par un cal fibreux ou même osseux, qui fatalement intéressera le nerf cubital. Aussi, dans des cas semblables, il faut savoir prévoir, ne pas hésiter, et enlever le fragment épitrochléen, sans attendre les phénomènes d’irritation: la douleur et la paralysie, car on court alors le risque d’avoir trop attendu, d’arriver trop tard et de ne libérer qu’un nerf déjà atteint par des phénomènes de dégénérescence irrémédiable.

Enfin, pour terminer, un mot sur le traitement consé cutif aux réductions et aux interventions. Là, plus qu’ailleurs, on devra recourir aux massages et à la mobilisation précoce. Etant donné la complexité de cette articulation, une immobilisation longue amènerait rapidement une limitation des mouvements qui, une fois installée, peut être pénible à vaincre. Et, même si la luxation a tendance à se reproduire, ou si l’on fait une intervention, on doit avoir recours à un appareil de mobilisation. Un de ces bons appareils est celui que mon ancien maître de Clermont, M. Dionis du Séjour, a décrit à la Société de chirurgie de Paris en 1920. Cet appareil, qu’on peut très bien. construire soi-même, permet, l'articulation du coude étant immobilisée, les pansements et la mobilisation post-opéra- ‘toire immédiate. L'appareil mis en place et bien centré, l’immobilisation est parfaite et, dès le début, des mouve-

re SR

ments assez étendus peuvent êtra faits avec très peu de douleur. On demande aux malades de faire eux mêmes plusieurs fois par jour ces manœuvres et de fixer dans l'intervalle, grâce aux vis à aileftes qui bloquent ja lame es coulissante, le membre dans une position différente après -. chaque séance de mobilisation.

OBSERvVATION IT (L. Rocher et Magnaut. Journ. de Méd. de Bordeaux, 23 juin 1921).

Luxation en dehors ducoude chez un garcon de 14 ans. Réduction sous contrôle des rayons X. Mobilisation au deuxième jour.

J. C.., 14 ans: chute survenue au cours d’une lutte

loyale, le membre supérieur tordu et ployé sous le corps de l’enfant sur lequel était tombé son jeune adversaire. Accident survenu à 11 heures, le 5 décembre 1920. L’enfant a senti une douleur vive, un craquément et constate une déformation considérable de son coude. * Examen à 14 heures. L’avant-bras, fortement dévié en dehors, fait avec le bras un angle de 130° ouvert en dehors; le sommet de l’angle est formé par un bord rectiligne d’un travers de pouce correspondant à la face interne de l’épiphyse hnmérale; l’épitrochlée a été arrachée, ce qui explique l’absence de son relief en cette révion, très douloureuse au palper.

Le cubitus a glissé transversalement en dehors, sous l’épiphyse humérale; le crochet olécranien embrasse l’é-. picondyle, ne faisant aucune saillie postérieure. L’extrémité supérieure du radius est libre sur le flane externe de l’articulation, très élargie.

Aucun phénomène anormal vasculaire ou nerveux. Le maximum des douleurs siège sur la moitié interne de l’humérus. Crépitation sanguine dans le cul-de-sac périolécranien externe.

L'enfant tient son avant-bras demi-fléchi de la main saine. Mobilisation du coude très douloureuse.

” nn stes

Examen radiographique. — Liuxation en dehors du coude avec décollement épiphysaire de l’épitrochlée qui paraît déplacée en avant de la trochlée. Le-crochet olécranien croise le b6rd externe de l’épiphyse humérale. Le coude présente une attitude de cubitus valgus accentué: 130°.

À 15 heures, sous anesthésie (éther et chloroforme) et sous contrôle radioscopique (E. Rechon), nous réduisons la luxation : pressions transversales latérales en sens inverse portant, d’une part, sur l’extrémité inférieure de l’humérus, d’autre part, sur les extrémités supérieures des os de l’avant-bras. Bandage ouaté. Le lendemain, mobilisation légère volontaire; à partir du troisième jour, mobilisation active et bains d’eau chaude.

Le huitième jour, mobilité du coude presque complète: large ecchymose et empâtement diffus sur la face interne du coude.

Radiographie faite immédiatement après réduction montre le noyau épitrochléen revenu à sa place normale et le rapport normal des surfaces articulaires.

OBSERVATION ITI (A. Guillemin et Ch. Mathieu — Revue médicale de l'Est)

Luxation complète du coude en dehors

Femme de 45 ans, fait une chute par le verglas: elle étend le bras, la paume de sa main porte sur le «ol. Elle ressent une très violente douleur au coude qui dès lors est immobilisé.

Examinée quelques heures après son accident, on ne

voit pas d’ecchymose, mais on constate une déformation 2 0

considérable. de la région : l’avant-bras est décollé en dehors par rapport au bras; l’extrémité inférieure de l’humérus fait saillie en dedans. Déformation en baïonnette. L'’olécrane est perçu déjeté en dehors et sur le côté externe; en déprimant les parties molles, on met le doigt dans la capsule radiale, le membre est en demi-flexion et pronation. Mouvement de latéralité peu étendu.

Il ne semble pas y avoir de fracture. Un point particusèrement douloureux est accusé au niveau de l'insertion : du ligament latéral externe. Pas de troubles à la sensibilité.

L'examen radiographique montre que l’on a affaire à une luxation complète du coude en dehors, sans fracture humérale, avee un très léger arrachement de l'extrémité du bec clécranien. Les deux os de l’avant-bras ont conservé leur rapport (l’un par rapport à l’autre).

La réduction est pratiquée sous anesthésie générale. On exerce une traction forte de l’avant-bras eu supination et demi-flexion et on refoule en dedans les os de l’avant-bras pendant qu’au contraire l’humérus est attiré en dehors. La réduction s’obtient sans trop de difficultés. Immobilisation du bras en flexion pendant huit jours, puis mobilisation. | 5

CONCLUSTONS | .

Les luxations latérales externes du coude sont des luxations rares.

Elles s de Éenbamont de fracture de l’épitrochlée, surtont chez les adolescents, où l’on a à alors un décollement épitrochléen.

Dans ces luxations le coude élargi est déform锫 en baïonnette ».

Le pronostic en serait assez favorable s’il n’était souvent aggravé par la présence de fragments périarticulaires, et en particulier de celui de l’épitrochlée, qui peuvent gêner la réduction en s’interposant entre les surfaces articulaires.

Les complications tardives sont dues aux proliférations osseuses: ostéomes et cal, qui, non seulement gênent par leur volume, mais encore constituent une mienace pour les nerfs de la région. £ \

La réduction peut s s’obtenir sous anesthésie générale (ou locale?) en combinant la propul: sion à l’extension, ou mieux à la flexion latérale. Un attre bon procédé est celui du fléau. En cas d'échec et en présence de luxation déjà

ancienne, où doit recourir à l’arthrotomie suivie de repo-

sition ou de résection. S'il y a fracture de l’épitrochlée, avee menacé de compression du nerf eubital par le cal de réparation, faire l’ablation préventive du fragment épitrochléen.

Après réduction, massage et mobilisation.

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