A. — RÉDUCTION NON SANGLANTE

Les méthodes de choix dans la réduction d’une luxalion pathologique de la hanche sont analogues à celles usitées aujourd'hui dans le traitement des luxations congénitales. (Méthodes de Paci, Schede, Lorenz, Nové- Josserand, etc...)

Nous n'insisterons point sur l'historique de ces méthodes que lon trouvera étudiées en détail dans les thèses de Comte et de Trénel, où se trouve également décrit le manuel opératoire de M. Nové-Josserand, manuel qui a été employé dans les observations [, IE, IV et VI ci-Jointes.

On commence par mobiliser la hanche, temps rendu souvent difficile par la résistance des adducteurs rétrac- LéS:

Dans les quatre observations citées, ces muscles ont cédé facilement à un mouvement forcé d’abduction, la cuisse étant fléchie à angle droit. Mais dans l'observation IT, au cours de cette manœuvre, il s’est produit, sans grand effort, une fracture du col fémoral.

L'impossibiité de prévoir cet accident, doit plus faci-

ou lement décider à faire la section des adducteurs, quand ils paraissent opposer une résistance un peu forte.

C'est le meilleur moyen d'éviter une fracture, favorisée dans certains cas pas une friabilité anormale des os.

La traction avec la vis de Lorenz, employée dans nos observations IE et IV, est aujourd'hui reconnue inulile, ainsi que l'extension préliminaire.

La mobilisation obtenue, on recherche la réduction d'abord par le mouvement d'abduction forcée en flexion ou en extension, combiné avec une pression plus ou moins forte sur le grand trochanter.

S 1] parait exister des obstacles capsuiaires, on les surmonte, si possible, par la manœuvre de la pompe de Hoffa, et on cherche l'obtention de la réduction par diverses manœuvres pour le détail desquelles nous renvoyons aux thèses précédemment citées « réduction sur le coin — fractions sur la cuisse fléchie, etc... »

Généralement, en se faisant, la réduction ne donne pas la sensation d'un ressaut brusque, comme dans les luxalions traumatiques et la plupart des luxations congénitales. C'est plutôt une sorte de glissement sans secousse, sans bruit, qui ramène la têle à sa place sous les vaisseaux fémoraux, tandis que la hanche reprend sa forme et le membre sa longueur.

Un tel symptôme montre bien que le cotyle n'est pas disposé pour retenir la tête et que la contention, après réduction, est naturellement nécessaire.

Comme dans la luxation congénitale, le membre est mis en abduction plus ou moins accentuée, pouvant aller jusqu'à l’angle droit et immobilisé dans cette posilion, pendant un laps de temps de six à huit mois.

mire

Durant ces manœuvres, deux accidents sont à redouter : une fracture du fémur telle qu’en ont observée Kümmer, Dittel, Dolbeau et nous-même (obs. I), et un réveil de l'arthrite qui semblait complètement éteinte (obs. IV).

Si le premier accident ne comporte pas, comme nous le verrons plus loin, un mauvais pronostic, le second, tout en n'empêchant point la guérison, est presque toujours suivi, comme chez notre sujet, d'une légère limitation de certains mouvements.

Dans nos observations, la réduction s’est maintenue deux fois (obs. I et VI).

Dans celles que nous avons pu recueillir entièrement, elle à été impraticable dans près de la moitié des cas.

Cette irréduchbilité, nullement en rapport avec l’âge du sujet ou avec l'ancienneté de la dislocation, dont Ï: réduction exige seulement quelques manœuvres de force (obs. I, IIT et IV), est fonction de la nature de la maladie qui l’a causée.

En moyenne, sur dix luxations irréductibles, huit re: lèvent de la typhoïde et deux du rhumatisme.

La constance d'une arthrite suppurée dans la première pyrexie permet de supposer que l'irréductibilité d’une luxation spontanée est souvent fonction de la nature de l'exsudat articulaire.

Résultats fonctionnels. — Après réduction et immobilisation prolongée du membre, le résultat fonctionnel parail de prime abord excessivement variable.

En réalité, il est soumis à deux facteurs : l'âge du sujet et l'ancienneté de la dislocation.

Dans ces mêmes conditions, chez les enfants de 2 ct

4 ans, la réduction est suivie d'une correction de l'atti-

ie

tude vicieuse du membre. La claudicalion résultante du raccourcissement n'existe pas. Les mouvements conservent leur amplitude à l'exception de l'abduction qui est toujours limitée. La marche rendue facile se fait le plus souvent sans fatigue.

Chez les enfants de 10 à 15 ans, le raccourcissement et la limitation plus grande des mouvements sont constants, d'après les observations de Lorinser, Dittel et Dolbeau.

Exceplionnels sont à nos yeux les cas de guérison complète chez des sujets de 8 à 10 ans, traités par MM. Kirmisson et Delens, qui ne nous font pas connaitre les résultats lointains de leur intervention.

Dans une luxation ancienne, les extrémités osseuses élant plus où moins atrophiées, le résultat final ne peut qu'être Inférieur au précédent.

Chez deux enfants de 8 et 10 ans, traités l'un par Dittel, l’autre dans le service de notre maître, la claudication était accentuée, l'ankylose complète dans le cas de Dittel, l'amplitude des mouvements très réduite dans notre cas personnel.

Mais il n'en est pas toujours ainsi.

Trois sujets âgés de 2 et 4 ans ont récupéré la solidité de leur article, l'amplitude de tous les mouvements, sauf de l’abduction et leur résistance primitive à la marche. À peine subsistait-il parfois une légère claudication.

Cette disproportion dans les suites de la réduction, montre d'autant mieux les rapports entre l'excellence des résultats et l’âge des enfants que l'ancienneté des luxations était deux et trois fois plus grande (18-14 mois) chez les sujets de 2? et 4 ans que chez ceux de 8 et 10 ans.

L'excellence des résultats obtenus est donc fonction de

ER l'âge de la dislocalion et de celui du sujet, partculièrement dans les cas anciens.

L'identité des résultats est lypique, quelle que soit l'ancienneté de la luxation, chez de très Jeunes sujets.

Récidives. — Un accident, favorisé par les lésions des surfaces articulaires, peut survenir par défaut d’immobilisation et d'extension du membre : c'est la récidive.

Bonnet, Delens l'ont observée plusieurs fois ; 1ls constatent qu'une seconde réduction est en général plus facile que la première et nécessite pour son maintien une 1Immobilisation plus longue.

Mais quand il est impossible de réduire de nouveau, il faut se contenter du meilleur pis aller.

Dans nos deux observations, où la réduction ne s’est pas maintenue, la tête s’est mise dans un cas en transposition antérieure avec appui du trochanter contre le bassin ; dans l’autre, elle n’a pu avoir ses limites déterminées.