PRONOSTIC ET QUESTIONS JURIDIQUES

Le résultat fonctionnel doit être parfait dans tous les cas de réduction par manœuvres orthopédiques ; il doit ètre très. bon dans les cas où il y a intervention

sanglante, soit pour reposition, soit pour astragalectomie.

Pied gauche opéré de Me B., profil Réduction aux 2/3

Cie RES PO AL Nr QT

De

Si l’on considère en effet la radiographie de profil du pied de Mme B....., prise après l'opération, on se rend compte qu'il n’y a pas de raison d’un trouble de la marche autre que le raccourcissement occasionné par l'opération et qui paraît se limiter en moyenne à 3 cm., c'est-à-dire peut passer inaperçu devant un œil non exercé ; le pied a repris sa conformation, la voûte plantaire a sa concavité normale, et nous avons mentionné d'autre part que les mouvements de flexion et d’extension de la néarthrose étaient assez étendus.

Empreintes du pied gauche opéré et du pied droit normal de Mwe B. le 1/12/24. — Réduction à la moitié

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nt. x,

Si l'on considère maintenant la reproduction des empreintes du pied droit normal de Mme B...…. et de son pied gauche après l'opération, on constate qu'il n'y à pour ainsi dire pas de différence. Le pied gauche est un peu plus court, la surface d'appui du milieu est un peu plus large, le pied appuie peut-être un peu plus sur son bord externe, mais ce sont là des détails insienifiants et sans importance au point de vue du résultat fonctionnel, puisque Mme B., a abandonné les chaussures orthopédiques qu'elle portait dans les premiers temps qui suivirent son opération pour des

chaussures ordinaires.

De l’infirmité consécutive aux luxations sous-astra-

galiennes.

Une luxalion sous-astragalienne non réduite entraine une incapacité telle que, la marche étant impossible, elle est plus grave, nous l'avons déjà dit, qu'une ampulation de jambe et nous ne voulons envisager ici que les luxations traitées.

La question à une plus grande importance aujourd'hui qu'autrefois, car la législation sur les accidents du travail mel le médecin en demeure de formuler en chiffre le degré de l'incapacité fonctionnelle résiduelle el d'en estimer le pourcentage.

Plusieurs catégories sont à envisager :

A/ Si la réduction a été obtenue par manœuvres orthopédiques ou par opération sanglante, on peut ob-

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server dans les cas favorables une incapacité presque nulle, elle est en rapport avec le degré de raideur du cou de pied.

1/Ainsi la raideur légère avec angle de mobilité favorable, c’est-à-dire permettant, par exemple, la montée et la descente facile de l'escalier, peut être évaluée entre O et 10 0/0.

2/ La raideur accusée avec angle de mobilité défavorable a donné lieu à des appréciations très variées. Pour les professions qui ne nécessitent pas l'usage constant du membre inférieur, on a estimé l’infirmité entre 5 et 15 0/0 ; pour celle qui exigent la station debout ou la marche, le chiffre d'invalidité va de 30 à 40 0/0.

3/ L'ankylose en bonne position est estimée de 15 à 30 0/0.

4] L'ankylose en mauvaise position est cotée de 30 à 45 0/0, exceptionnellement à 60 0/0, ce qui nous parait un chiffre très élevé.

On nous permettra de rappeler à ce propos, encore que nous n'ayons pas trouvé de fait analogue, notre observation personnelle de luxation sous-astragalienne traitée par réduction. Les signes d’arthrite : raideur, déviation en varus, gêne et douleur, rendaient la marche des plus difficiles et il n’est pas douteux que le chiffre de l'incapacité des premiers mois eut été de 50 à 60 0/0, l'évolution ultérieure amenant la quasi guérison l’eut ramené à 10 ou 15 0/0.

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li sera donc bon, dans certains cas de réserver le pronostic immédiat.

B/ Restent à envisager les résultats de l'astragalectomie. Eh bien, à l'encontre des auteurs précités, nous estimons qu'on a fait une part trop importante à l'énucléation de l’astragale dans l'évaluation de l'incapacité. |

Elle est estimée à 40 et 45 0/0 pour certaines professions.

Nous estimons quant à nous que l’ablation de l'os n’entraiîne pas, de son chef même, une mutilation irès importante, parce que le raccourcissement qui en est la conséquence ne gêne pas sensiblement la marche. Non, ce qui importe, c’est l’état de la néarthrose tibiocalcanéenne, c’est-à-dire en définitive le degré de raideur articulaire.

Nous en revenons ainsi aux chiffres précédents et nous pouvons classer les suites de l’astragalectomie dans les catégories qui viennent d'être étudiées, c’està-dire que s’il n’y à qu'une simple raideur articulaire l'invalidité peut ne pas dépasser 20 0/0, comme le proposait Rémy.

Si, au contraire, il y a raideur absolue et gène profonde dans la marche, le pourcentage pourra être de 40, 50, peut-être même 60 0/0 ; mais, répétons-le c’est la différence fonctionnelle et non la mutilation anatomique qui commande l'évaluation.

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ONCLUSIONS

1/ Les luxations sous-astragaliennes en dehors sont des affections rares. Elles occupent le 2° rang dans l'ensemble des luxations sous-astragaliennes. Elle se voient surtout chez l'homme adulte.

2/ Leur production nécessite un traumatisme brusque, sinon violent. Elles sont d’ailleurs conditionnées par l'attitude du pied au moment de l'accident : l’abduction combinée à la flexion, et l’immobilisation du

talon.

3/ Ces luxations sont favorisées par la disposition des surfaces articulaires de la face inférieure et de la tête de l’astragale.

Elles nécessitent les lésions suivantes :

« Rupture du ligament deltoïdien.

« Hernie interne de la tête de l’astragale crevant son manchon capsulaire au-dessus du ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur.

« Diastasis astragalo-calcanéen.

« Déchirure du ligament interosseux.

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« Renversement de l’astragale en dehors.

Elles ne deviennent stables et définitives que par « Desinsertion de la capsule astragalo scaphoidienne qui permet « La translation de la tête en dedans du rebord scaphoïdien. ?

Elles comportent 2 variétés selon la situation de Ia

tête par rapport au tendon du jambier postérieur.

4| L'irréductibilité est due, pour les luxations récentes précisément à la position de ce tendon — pour les luxations anciennes à cette même cause et aux néoformations cicatricielles.

5] Les symptômes rappellent ceux de la fracture de Dupuytren mais la déformation est plus basse et plus antérieure, elle siège au pied et non au cou de pied.

Le diagnostic est possible sans la radiographie dont l'emploi est cependant indispensable.

6/ Le traitement comporte plusieurs modalités suivant l'irréductibilité, les complications, ou l’ancienneté de la luxation.

a/ Les lurations récentes simples sont justiciables de la réduction par manœuvres externes, de préférence sous anesthésie. Elles exigent ensuite une immobilisation prolongée et une surveillance attentive lors de ja

reprise de la marche.

b/ Les luxations irréductibles d'emblée peuvent être

traitées ou par la reposition sanglante simple, en général sans difficulté et suivie de bons résultats fonctionnels — ou par la reposition après résection partielle — ou par l’astragalectomie dont les suites et les résultats sont ordinairement fort bons.

c/ Les luxations ouvertes récentes seront traitées comme les luxations irréductibles, l’astragalectomie n'étant qu'un pis-aller. Les luxations ouvertes infectées nécessitent l’astragalectomie.

d/ Il en est de même des luxations anciennes.

7] L'incapacité fonctionnelle varie surtout selon les raideurs et les douleurs articulaires ; le pourcentage de l'invalidité, quasi insignifiant dans les cas favorables, peut atteindre dans les cas les plus sérieux 40 et même 60 0/0. En cas d’astragalectomie, le pronostic fonctionnel dépend bien moins de la mutilation anatomique et du raccourcissement qui en est la conséquence, que de l’état de la néarthrose tibio-calcanéenne.