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du pied,jusque-là déjeté en dehors,reprend sa direction.

Cette saillie c’est la tête de l’Astragale.

En dehors, au devant de la malléole péronière, on perçoit le bord supérieur et externe de la grande apophyse calcanéenne, taillé à nu, déshabité et remonté.

On note encore un élargissement et un gonflement prémalléolaire. Le palper de la tête astragalienne est douloureux ainsi que celui de l’apophyse calcanéenne.

On note de l'élévation de la température locale.

Déviation. — L’axe de la jambe tombe sur le gros orteil.

Troubles fonctionnels. — IT n'y a pas de raccourcissement. Il y a encore un peu de flexion possible et d’extension, l’abduction se fait en partie, l’adduction est abolie.

Ainsi les mouvements, quoique réduits, existent plus qu'on ne croirait a priori.

La malade s'appuie un peu sur le bord interne en valgus, mais ne peut marcher qu'avec des cannes, posant à peine le pied par terre. C’est une infirme absolue.

Radiographie faite par le D' Decoularé Delafontaine.

Le diagnostic pouvait déjà être fait par l'examen clinique. La radiographie apporte une confirmation éclatante et une précision impossible sans elle.

À) De profil : C’est la moins démonstrative, elle montre évidemment une lésion astragalienne, on voit l'épaisissement de l'ombre du corps, qui paraît plus volumineux, plus arrondi, renforcée par une bande plus opaque en son milieu ; cet aspect fait penser à une fracture consolidée avec épaississement de l'os.

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D'autre part on note l'irrégularité du col et de la tête, le chevauchement de celle-ci sur le scaphoïde qui ne l’emboite plus mais qui la double en grande partie ; l'interligne astragalo scaphoïdien a donc disparu. Cet aspect montre la luxation scapho-astragalienne.

Enfin l'interligne astragalo calcanéen est à la fois plus petit et irrégulier, le tunnel est comblé. Cela confirme qu'il y ait eu fracture du corps de l’Astragale en même temps que luxation.

B) De face : Ces radiographies sont décisives. L'une dont l’incidence est environ l'articulation tibio-tar-

sienne montre deux choses principales.

Pied gauche, face Réduction aux 2/3

NE Vie

1° La tête de l'astragale s'est échappée en dedans ainsi que le corps, tout le pied glissant en dehors de cet os. On comprend l'un des signes capitaux fournis par le palper.: le prolongement osseux de la malléole interne par le relief de la tête astragalienne, bien qu'on arrive à les dissocier l'une de l'autre.

2° Ce n'est pas seulement une luxation sous-astragalienne, variété marginale, mais aussi une ébauche de luxation totale : l'astragale s'est incliné en dehors autour de son axe vertical dans la mortaise tibio-péronière, le dos n'est plus parallèle au pilon tibial, l'interligue tibio-astragalien bâille en dehors et la poulie regarde non seulement en haut, mais aussi en dehors.

Il y a aussi diaslasis tibio-péronier et fracture de la malléole externe. |

La 2° radiographie de face est centrée sur le tarse. Elle montre la tête astragalienne en dedans du SCaphoïde dont la concavité répond maintenant à une masse osseuse qui parait être la face inférieure du corps de l'astragale.

Opération le 19 Août 1924 sous chloroforme.

Incision en J sur le côté interne, mais le bistouri s'enfonce péniblement entre la malléole et l'astragale, l'interligue étant masqué par du tissu fibroïde irrégulier et serré.

Alors incision externe, classique, en —|. Mêmes difficultés : on trouve du tissu fibroïde, l’astragale est loin, irrégulier, immobile et manifestement fracturé. Il est impossible de parcourir le tunnel calcanéo-astragalien

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et de désinsérer la haie fibreuse, le bistouri n'y peut pénétrer et cheminer. Finalement l'astragale se fracture sous le davier, d’abord la tête puis le corps sont extraits par morceaux, mais complètement. Un petit bout de la malléole externe, fracturé, a été enlevé aussi. La loge astragalienne est nette.

Tamponnement, drainage, après que le calcanéum a été ramené sans peine sous l'axe jambier. Sutures, sauf orifices de drainage, en dehors et en dedans.

Le pied est immobilisé à angle droit dans une gout-

tière. La malade quitte la maison de santé au bout de

15 jours. On fait porter tout d’abord un soulier à talon surélevé, à tuteurs latéraux, mais il est mal supporté et la malade recommence à marcher dans des chaussons ordinaires, de confection.

Le 19 Décembre le pied a repris sa conformation, la voûte plantaire a sa concavité normale. Son empreinte est pareiile au côté sain. Le pied porte bien sur le sol, les mouvements d'extension et de flexion de la néarthrose tibio-calcanéenne sont assez étendus. La malade ne souffre plus et marche bien.

MT Que OBSERVATION INÉDITE N° II