CHAPITRE IV

PATHOGENIE

On a discuté beaucoup sur le mécanisme de production des luxations du pied en arrière. La multiplicité des lésions, leur variabilité, leur difficulté d'interprétation avant l’étude radiographique ont expliqué l’obscurité d’une pathogénie qui, actuellement, à peine commence à s’éclaircir.

Dans l’ensemble, deux variétés de facteurs étiologiques peuvent luxer l’articulation tibio-astragalienne: un mouvement d’extension forcée du pied sur la jambe, un choc porté directement à la face postéro-inférieure du tibia. (Sanson-Rochet.)

Pour Boyer, le mécanisme se ramène toujours à l’extension forcée; mais cette extension forcée est-elle suffisante, et peut-elle, à elle seule, produire le déplacement? Malgaigne le pense, et Cooper est d’accord avec lui pour croire qu'une chute du corps en arrière, le pied étant retenu, peut suffire. Dupuytren est d’un avis opposé: il faut, en outre, que le tibia puisse basculer à la façon d’un levier du prewier genre, sur un bord de trottoir, par exemple, comme dans le cas de Thaiste.

Hencke à étudié le mécanisme de ces luxations, qui $e produisent, d’après lui, par le glissement d’arrière en “ti, sur l’astragale, du bord supérieur du tibia appuyé, d'ahord, sur la fossette située derrière le bord postérieur de la poulie astragalienne.

Cette discussion un peu puérile, sur la direction des forces et la progression des déplacements, serait suffsante s’il s’agissait seulement de luxations pures: après un choc suffisamment énergique pour rompre les ligaments, tout se produirait, en effet, par un simple jeu de bascule et de leviers.

Mais nous venons de voir que les luxations pures sont vraiment par trop exceptionnelles pour servir de type à une diseussion pathogénique. Les luxations du pied peuvent être considérées comme une complication des fractures de Dupuytren, et il s’agit de savoir quelle est, dans ces fractures, l’ordre des lésions qui provoque ou permet la luxation.

Il semble bien, depuis les recherches de Quénu, que l’on doive incriminer la fracture marginale postérieure ou le diastasis tibio-péronier.

Dans la fracture de Dupuytren pure, il serait, d’après Quénu, facile de vérifier que la luxation est impossible: « Sur un cou-de-pied disséqué, mais dont tous les ligaments et gaines fibreuses sont respectés, on fait, au ciseau à froid, une section oblique du péroné à 7 centimètres de la pointe péronière, on déchire le périoste et on mobilise bien ie fragment, puis on sectionne la malléole interne.

» Aucun déplacement postérieur ne peut être obtenu. On sectionne toutes les parties molles antérieures, on sectionne le ligament latéral interne, on conserve comme unique moyen d'union: d’une part les ligaments tibio-péroniers, d’autre part les ligaments latéraux externes (péro-

Fans 0 BR néo-calcanéen et péronéo-astragalien), le pied ne peut encore se luxer en arrière. »

L’adjonction d’un troisième fragment tibial externe, ou fragment de Tillaux, ne rend pas les choses possibles.

Pour que le pied se puisse luxer, il faut que la malléole externe, péronière, soit libérée de ses connexions avec le tibia.

La malléole tibiale n’est unie par de solides ligaments qu'aux os du tarse; la malléole externe est unie au pied (astragale et calcanéum) par des ligaments puissants, mais elle est fixée aussi au tibia par les ligaments tibiopéroniers. Si donc le péroné se fracture, son extrémité inférieure, libre, restera toujours un trait d’union entre le tibia d’une part et le tarse d’autre part, auxquels elle est est réunie par de solides trousseaux fibreux.

Il faut donc, pour que l’astragale puisse perdre sa situation par rapport au tibia, que tibia et péroné se séparent d’abord. Cette libération de la malléole péronière peut se trouver réalisée de plusieurs façons:

1° Par le diastasis tibio-péronier, ou son équivalent, le troisième fragment de Tillaux ;

20 Par un trait de fracture du péroné bas situé et oblique (Dupuytren, Basses) ;

3 Par un trait de fracture du péroné élevé, mais dont l’obliquité, très grande, lui permette d’attendre l’interliune tibio-tarsien. Dans ces deux derniers cas, la malléole péronière est divisée en deux parties: l’une reste adhérente aux ligaments tibio-péroniers, l’autre aux ligaments péronéo-tarsiens ;

4° Par le troisième fragment postérieur (fracture marginale de Destot). Cette fracture «n’est autre chose que le complément de la disjonetion tibio-péronière; elle réalise, en arrière, la désunion tibio-péronière, non par la

er déchirure du ligament tibio-péronier qui est, pour ainsi dire, indéchirable, mais par la rupture du coin tibial sur lequel s’insèrent les fibres de ce puissant ligament. »

Quel est le mécanisme même de cette fracture marginale postérieure? Il paraît ne pas être toujours le même:

Thaon avait prononcé le mot d’arrachement. J. L.-Championnière fit observer que l’aspect de la fracture du bord postérieur paraissait plus en rapport avec un écrasement qu'avec un arrachement, et Thaon se rangea à son avis.

Nous trouvons les derniers échos de cette discussion à la Société de chirurgie, dans le rapport de Jacob, en 1912. Consécutivement à la fracture, d’après cet auteur, le profil du pilon astragalien se présente décomposé en deux voûtes séparées par une arête transversale. L’antérieure représente une partie plus ou moins grande du pilon normal; la postérieure correspond à l’interstice qui sépare ce pilon du fragment détaché, et à ce fragment lui-même, auvent protecteur de l’astragale sur lequel insistait Destot. La voûte antérieure, logement normal de la poulie astragalienne, est déshabitée, tandis que la partie arrière de l’os se moule très exactement sur la partie postérieure de la poulie astragalienne. :

Il est, dès lors, logique de penser que l’épiphyse tibiale, au tissu peu résistant, s’est laissé estamper, écraser sous le choc de l’astragale, sur lequel elle s’est modelée. Cela est d’autant plus vraisemblable que, souvent, le fragment marginal ne représente pas simplement le tubercule postérieur du tibia, insertion du gros ligament péronéo-tibial, mais la majeure partie de l’auvent tibial. Et ce mécanisme se conçoit aisément dans les cas étiologiques où le blessé a fait une chute sur le pied en extension, et transmettant, par conséquent, le choc, non sur le fût résistant du tibia, mais sur la partie arrière, mince et fragile, de l’os.

Re

C’est donc au mécanisme de l’écrasement qu’il faut conclure dans certains cas. Est-ce à dire que le ligament péronéo-tibial postérieur ne joue aucun rôle dans la production de la fracture marginale ?'« Ce serait exagérer sans doute, car,. pour qui veut bien regarder, après désarticulation tibio-tarsienne, la cavité articulaire, il est facile de voir que le ligament péronéo-tibial postérieur en fait partie intégrante. [l en constitue la partie la plus reculée, comblant l’hiatus qui sépare le tibia du péroné, et formant, en ce point, le bord libre de l’auvent de Destot.

» La compression due à l’astragale, lorsque la jambe tend à se luxer en avant, s’exerce donc sur le ligament comme sur le squelette, tendant, soit à le briser, soit à arracher ses insertions. En pareil cas, à l’action directe,

compression sur le rebord osseux, vient, en définitive, se joindre l’action indirecte, la traction exercée Sur son insertion tibiale par le ligament refoulé. L’une poussant, l’autre tirant, unissent leurs efforts, et le fragment, doublement sollicité dans le même sens, cède et file en arrière et en haut. »

Pour Hatry, le mécanisme de l’arrachement serait légèrement différent: On sait que la partie antérieure de la poulie astragalienne est plus large que la partie postérieure. Dans les mouvements forcés de flexion du pied sur la jambe, l’écart entre les deux malléoles augmente à mesure que se fait la flexion, de façon à admettre, dans son intervalle, une portion, de plus en plus longue, de la surface articulaire inférieure. Dans la luxation du pied en arrière, la partie antérieure de la poulie parcourt pan en arrière, toute la mortaise tibio-péronière. Elle en écarte les deux parois malléolaires au delà des limites normales. Cest à cette propulsion excentrique, à laquelle s'opposent

seuls les ligaments péronéo-tibiaux, que seraient dus, sSul- 3 B

RU T Pa vant les cas, le diastasis articulaire si les ligaments cèdent, la fracture marginale postérieure si les ligaments résistent et arrachent leur insertion osseuse tibiale.

Ce raisonnement nous paraît avoir un point faible: d’après cette théorie, la fracture de Destot serait la conséquence de la luxation; or, toutes les recherches de Quénu tendent, au contraire, à prouver qu’elle en est la cause.

Il paraît, en somme, vraisemblable d’admettre que le mécanisme le plus fréquent des fractures marginales postérieures est l’écrasement, écrasement aidé, suivant les cas, par des tractions higamenteuses.

RER Lens