ETUDE CLINIQUE

a) Eriozocie. — Les luxations du pied en arrière sont des luxations rares, mais ne sont pas exceptionnelles. Il

n’est presque pas de service de radiographie où l’on n’en

puisse trouver de clichés.

Hatry fournit ses relevés statistiques dans les trois grands hôpitaux parisiens de la Salpétrière, Saint-Antoine et Lariboisière. Voici ses chiffres.

À la Salpétrière, il a trouvé:

Traumatismes du cou-de-pied...... 260 Euxations du. pied... re 38 Luxatioôons en arrière, messe 16 Proctares IUxafions: ss, 5 10 ÉRAMODEITACLUPES LE … 6 D On ADUECS a ci 2 0

À Lariboisière :

Traumatismes du cou-de-pied....... 1.350 Duxations-du: pied... "20.0 129 Luxations en arrière. ne 50

Luxations pures.................. 0

D À Saint-Antoine : $

Traumatismes du cou-de-pied....... 300 Luxations-du pied 750 ere 34 Luxations en armère ne î Éuxations pures... 7 DR 0

En somme, sur 1.910 traumatismes du pied radiographiés (et combien de traumatismes du pied ne sont examinés que cliniquement!), nous ne-trouvons que 67 luxations du pied en arrière, dont plus de la moitié, d’ailleurs, sont des fractures-luxations. Nous ne trouvons pas un seul cas de luxation pure.

Weber, établissant une statistique semblable à la clinique de Bonn, trouve, sur 198 luxations de toutes les articuiations, 13 luxations du cou-de-pied de tous ordres, ce qui représente seulement 5 luxations en arrière; parmi ces cinq, trois ne s’accompagneraient d’aucune fracture, mais il n’en fournit pas le contrôle radiographique.

Etiologiquement, dit Hatry, la luxation est toujours consécutive à une flexion plantaire forcée, soit qu'il y ait eu chute en arrière avec fixation de la pointe du pied, soit chute sur le pied, ce dernier étant en flexion plantaire (Quénu), soit que la jambe du blessé soit repliée sous lui, de telle sorte que le dos du pied et la face antérieure de la jambe reposent sur le sol, les fesses étant appuyées sur la face postérieure de la jambe (Eearle). Destot a souvent rencontré cette lésion « chez les femmes qui s’enjuponnent et s’assoient sur la jambe qui porte à faux ».

Un faux pas, la chute dans un escalier (Meïinner), une glissade sur un parquet (Quénu), ou sur un plan incliné, une chute d’un premier étage, d’un deuxième (Chaput), chute en arrière, le pied pris dans les rayons d’une roue (Meinner), ont été signalés comme traumatismes causaux.

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Plus rarement, on trouve signalées des luxations par choc direct à la face postérieure du tibia et propulsion en avant de cette épiphyse ; Malgaigne signale deux cas où le déplacement fut produit, dans l’un par un coup de pied de cheval, dans l’autre, par un coup de boule à jouer à la face postérieure et inférieure du tibia.

Il est banal de répéter avec Quénu que ces luxations se rencontrent de préférence chez l’homme, et chez l’homme Jeune. Tous les traumatismes sont fréquents, surtout à l’âge et pour le sexe qui s’y expose le plus.

Toussaint, en 1913, rapportait, à la Société de chirurgie, un cas de fracture de Dupuytren avec subluxation du pied en arrière et en dehors au cours d’un tabes fruste.

b) Symprômes. Dragnosric. — Les symptômes de la luxation tibio-astragalienne du pied en arrière sont de deux ordres. Les uns traduisent le déplacement des surfaces articulaires, et, en particulier, le passage sur le dos du pied de l’extrémité tibiale inférieure. Les autres, presque toujours existants, puisque la luxation pure est extrêmement rare, traduisent les diverses fractures coexistantes.

La plupart des classiques, cependant, donnent les symptômes de la luxation pure: « Le pied est étendu, les orteils abaissés, le talon relevé; ordinairement, il n’y a pas de déviation latérale. La face dorsale du pied est raccourcie et le talon allongé proportionnellement, l’axe de la jambe est reporté en avant, En examinant le pied de face, on cons- {ate l'existence d’une saillie antérieure formée par le bord tranchant antérieur du tibia, soulevant les tendons extenseurs, et surplombant une dépression transversale. En arrière, le tendon d'Achille décrit une courbe prononcée à concavité postérieure, et, de chaque côté de ce tendon, on

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trouve une gouttière au fond de laquelle la poulie astragalienne peut être sentie; il y a proéminence du calcanéum en arrière, et diminution de la longueur de la face dorsale du pied; mesurée du bord antérieur du tibia à l’extrémite du gros orteil, les mouvements provoqués sont impossibles ou très douloureux. Tous ces signes sont moins accentuës quand les déplacements sont incomplets. » (Cahier.)

Cette description n’a qu’un défaut, c’est d’être absolument théorique et de s’appliquer à la seule luxation pure qui, pratiquement, n’existe pas. Ce que l’on observe en elinique, c’est la luxation-fracture, la fracture de Dupuytren compliquée de déplacement. Les signes observés sont ceux de la fracture, auxquels viennent s’associer, souvent plus ou moins obscurs, les signes de luxation que nous venons d'expliquer; et qui, pour la plupart, ne sont que l’exagération des précédents.

Dans la fracture simple: le pied est porté en dehors, en valgus, l’axe prolongé de la jambe tombant en dedans du bord interne du pied au lieu de passer par le deuxième orteil comme à l’état normal. Heuilly et Bœckel insistent sur cette déformation dans la luxation du pied.

(€ Il est porté en arrière, si bien que le talon fait une saillie postérieure, le tendon d'Achille montre une concavité exagérée et la jambe, grâce au glissement du tibia en avant vers le col de l’astragale, semble luxée sur le dos du pied. » On conçoit combien ces similitudes de signes peu- . vent rendre le diagnostic difficile.

Boucaud, en 1883, donnait comme signe distinctif la variation de la distance de la malléole au talon, suivant la position du pied. Cette distance, mesurée sans que l’équinisme du pied soit corrigé, se trouve peu modifiée par la réduction qui ramène pourtant le pied en avant. Un écart sensible est relevé, au contraire, si l’on fléchit le pied pour

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effectuer cette mensuration. Heuilly a pu vérifier ce signe.

Pour Destot, dans la luxation, «le tibia ne fait pas saillie autant en dedans, et souvent, au contraire, il pointe en avant et en dehors au-dessus du sinus du tarse. » Et plus loin, il ajoute: « Le fragment péronier est plus caché derrière le tibia ; le coup de hache peut disparaître pour faire place à un angle qui regarde nettement en arrière. »

Ce changement d’orientation des déformations passant du plan externe au plän postérieur, nous paraît dû à la rotation en dehors de la pointe du pied sur laquelle les auteurs ont peu insisté, mais que nous avons observée nettement dans notre observation. Cette rotation nous paraît, dans la luxation, favorisée par le dégagement complet de l’astragale de sa mortaise tibio-péronière.

Boudet, puis Destot signalent, dans les cas anciens, la perception possible, dans les gouttières rétro-malléolaires, du troisième fragment tibial détaché. Au début, ce fragment est absolument masqué par l’œdème.

Même au début, cependant, on pourrait apprécier l’existence de ce troisième fragment. D’après Quénu, on constaterait «une douleur vive à la pression, en appuyant le doigt dans l’espace rétro-malléolaire, sur la face postérieure du tibia ».

On voit combien les signes distinctifs entre la fracture simple et la luxation-fracture sont quelquefois obscurs et -difficiles à apprécier. Que l’on suppose la région tuméfice au second ou au troisième jour après le traumatisme, les téguments modifiés par des ecchymoses plus ou moins larges, couverts parfois de phlyctènes, les douleurs difficiles à repérer à cause de la multiplicité des traits de fracture, et l’on comprendra que des eliniciens de valeur indiscutable aient fait des erreurs de diagnostic; Boyer, Berger, Coo-

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per, Hamilton, Nélaton, ont pris des luxations du pied en arrière pour des entorses ou des fractures simples.

D’autres déplacements peuvent également être confondus avec la luxation tibio-tarsienne en arrière; pour la luxation sous-astragalienne en avant, on trouve sur le dos du pied non plus la saillie aiguë du tibia, maïs la tête ronde de l’astragale. De plus, il y a rarement coexistence d’une fracture de Dupuytren. Dans la Juxation sous-astragalienne du pied en dehors, d’ailleurs excessivement rare, les signes distinctifs sont à peu près les mêmes. Re

Il est, par contre, des fractures supra-malléolaires du tibia avec bascule du pied en arrière, où l’on retrouve absolument tous les signes de la luxation (Heuilly et Bœckel) et où seule la radiographie peut établir le siège exact des lésions.

La radiographie est, en effet, dans les lésions du cou-depied, comme dans celles du tarse et du carpe, toujours cliniquement si obscures, le seul moyen précis d’investigation. Elle seule permet de préciser le diagnostic et d’établir avec certitude la nature et le siège des lésions.

Elle doit être toujours pratiquée dans les traumatismes graves du cou-de-pied. Elle nous permettra, dans les cas qui nous intéressent, de préciser: 1° le degré de déplacement, nous disant si la luxation est complète ou incom- . plète; 2° le nombre et le siège du trait de fracture: sur le péroné presque toujours, sur le tibia souvent, sur le bord postérieur du tibia avec une fréquence encore discutée.

Viollet insiste sur la nécessité de deux radiographies prises l’une de face et l’autre de profil : « Pour poser le diagnostic de troisième fragment postérieur, une épreuve prise de profil est insuffisante. Cette épreuve de profil démontrera qu'il existe un troisième fragment, maïs ne permettra pas de juger s’il est externe (fracture de Tillaux)

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ou s’il est postérieur (fracture de Destot). Que le fragment soit postérieur ou externe, et pour des raisons qu’il reste à déterminer, il apparaîtra sous la forme, soit d’une demi-lune, soit d’une virgule renversée et semblera être postérieur. »

Pronostic. — Le pronostie de ces luxations, en général, et quelle qu’en soit la forme, est grave: la claudication, de l’œdème prolongé, des douleurs tenaces, le plus souvent une limitation définitive des mouvements, en sont les suites fréquentes.

Le pronostic vient s’aggraver encore de la facilité des erreurs de diagnostic dont nous venons de montrer la fréquence: bien des luxations méconnue demeurent irréductibles, ou nécessitent des interventions sanglantes.

Des complications peuvent se produire, quelquefois assez graves, que nous trouvons bien étudiées dans le travail de Hatry: « Le gonflement, la douleur, les raideurs articulaires sont fréquents ; la claudication est à craindre, quelquefois l’ankylose complète. »

On a observé l’arthrite suppurée, l’érysipèle, le phlegmon diffus, la phlébite (Bogd-Heuriet) avec embolie pulmonaire, la gangrène par attrition des tissus, déchirure des vaisseaux et des nerfs (Dupuytren, Earle), l’arthrite sèche.

Le pronostic sera établi, en général, en tenant compte de la gravité anatomique des lésions et de l’état général du malade.

Les luxations pures, ne s’accompagnant d’aucune fracture, un simple diastasis, il s’agit de rupture de ligaments puissants, et on se souviendra que les ligaments se

réparent beaucoup plus lentement que les os.

Dr | Die

Quénu a insisté, avec juste raison, sur les difficultés que l’on rencontre pour maintenir réduites les luxations à fragment marginal postérieur. Il en est de même pour les fractures à fragments très. obliques.

Les difficultés de coaptation s’ajoutent aux difficultés de contention dans les fractures nombreuses et à grands déplacements.

Le fragment marginal postérieur, très difficile à coapter et à maintenir, est une amorce d’ankylose et une cause de raideur persistante.

Au point de vue de l’état général, il faudra craindre, surtout chez les vieillards, l’arthrite sèche, les raideurs articulaires avec limitation persistante des mouvements, l’athrophie musculaire.

Les alcooliques peuvent faire des crises de délirium fort wênantes pour une bonne contention; les albuminuriques et les diabétiques auront, plus que les autres, des tendances à faire du sphacèle. |