TOC

qui seront d’autant plus difficiles à réduire qu’on le tentera plus tard. De plus, les saillants osseux luxés, lésant les parties molles, produisent des lésions d’autant plus graves que leur action se prolonge plus longtemps. Le segment supérieur luxé peut ulcérer les téguments (Earle), ou provoquer la formation d’escarres consécutives (Malgaigne). Meinner signale le cas d’une jeune fille chez qui on ne put faire à temps la réduction et que l’on dut amputer pour une gangrène des parties molles de la face dorsale du pied.

Toutes ces complications eussent été évitées par une réduction précoce. Il faut donc réduire aussitôt le diagnostic posé.

Comment faut-1l réduire? — « La réduction se fait en tirant sur le talon comme si on voulait, suivant la comparaison de Destot, ôter une botte. On corrige en même temps, si elle existe, la déviation en valgus. »

Cette réduction est, en général, facile, d’autant plus facile que sera plus malaisée la contention. Cependant, dans certains cas, les manœuvres n’aboutissent pas. Dans ces cas, l’anesthésie générale peut être nécessaire. Certains auteurs ont préconisé, lorsqu'on se heurte à de grosses difficultés, la ténotomie du tendon d’Achille qui donne évidemment plus de liberté au pied.

Nélaton a pratiqué sans succès cette ténotomie. Richet n’en à pas obtenu de meilleurs résultats. Elle a permis cependant à Harrisson, à Bryant et à Cook de réduire, à Poland de maintenir.

Comment faut-il maintenir? — La chose serait, paraît-il, aisée pour les simples luxations, sans fractures. Une simple gouttière et un pansement compressif pourraient suffire,

RE y AE

La présence presque constante de fractures diverses vient compliquer les choses. Les chirurgiens sont unanimes à constater et à regrettér la facilité avec laquelle se reproduisent les luxations, même sous des appareils en apparence bien placés.

En général, on applique un appareil plâtré, et tant que le plâtre n’est pas pris, on maintient la réduction en appuyant de la main à la face antérieure du tibia pendant que le talon appuie sur le plan de la table. Lorsqu'on aura été obligé d’anesthésier le blessé, il est bon de continuer l’anesthésie jusqu’à consolidation du plâtré.

Il est utile de faire faire, pendant les jours qui suivent la réduction, plusieurs radiographies successives, de façon à vérifier que les surfaces conservent leurs rapports normaux. Meinner insiste beaucoup sur les difficultés de la contention. Il aurait été obligé, dans un cas, pour maintenir les fragments en place, de recourir à la ténotomie.

Il faut se rappeler, dit Quénu, que ces fractures sont des fractures articulaires, et que le massage doit commencer dès que le déplacement n’est plus à craindre, c’est-à-dire dès le quinzième ou vingtième jour.

b) LUXATIONS IRRÉDUCTIBLES ET ANCIENNES, — Quand et pourquoi une luxation tibio-astragalienne du pied en arrière est-elle irréductible ?

Dans un cas de Nélaton, rapporté par Anselin, la réduction tentée au quinzième jour après l’accident fut déjà impossible, malgré l’anesthésie générale et des tractions éner-giques; par contre, Meinner cite un cas où les tentatives de réduction, faites après la quatrième semaine, furent couronnées de succès.

Ces différences sont dues à la nature des lésions et aux

Se

dispositions anatomiques variables. « L’obstacle, disent Heuilly et Bœckel, est dû au coincement des bords de l’astragale dans la mortaise, ou à une interposition tendineuse ou fibreuse. » |

Dans les cas de luxation irréductible, on doit avoir recours à une intervention sanglante; les déviations persistantes du pied, les raideurs, les douleurs, l’impotence fonctionnelle font indiseutablement de ces blessés des infirmes justiciables d’un traitement chirurgical. Notre observation en est une indéniable démonstration.

Nélaton (in Anselin) obtint un beau succès par la réduction sanglante au moyen d’une arthrotomie. Hennequin et Lœwy considèrent comme formellement indiquée cette reposition lorsqu'il existe un obstacle à la réduction. Destot préconisait cette réduction forcée à l’aide d’un levier introduit à la partie postérieure de l’interstice tibio-astragalien. Vallas, Stimson la réussirent.

Dans les cas anciens cependant, où des brides fibreuses et des adhérences solides ont eu le temps de se former, la réduction, même sanglante, est impossible, et il faut entreprendre des interventions palliatives et modelantes.

Les premiers chirurgiens, .qui craignaient d’ouvrir les articulations, eurent recours aux arthroclastes qui donnèrent d’ailleurs, à Mollière, après huit mois, une réduction vraie. En 1913, Jaboulay écrivait encore: « Le meilleur traitement était et reste l’ostéoclasie avec l’appareil de Rolin, en faisant une fracture de l’extrémité inférieure du tibia, à un travers de doigt de l’interligne articulaire tibiotarsien, qui ramène en avant l’astragale et les malléoles. » Cette technique a le défaut de ne viser que la déformation apparente et de laisser subsister une articulation défectueuse sur laquelle la marche sera souvent douloureuse et

difficile.