HAN

A) Infections banales.— Nous n'y insisterons pas. Bard et Guillermet croyaient à la nature infectieuse de la maladie mais n'ont pu isoler les germes. On a incriminé le streptocoque (Majocchi et Piccini), le staphylocoque (Roux et Lannois, Combemale), un bacille particulier décrit par Delbet. Mais toutes ces observations sont anciennes, et il est difficile de poser rétrospectivement le diagnostic certain de granulomatose.

Nous avons recherché systématiquement chez nos mala-

des l'existence d’antécédents infectieux qui auraient pu être à l'origine de la maladie (tuberculose mise à part). Cette recherche a été négative en général. Néanmoins, dans notre observation n° 12, on trouve une pleurésie purulente trois ans avant le début des adénoplathies, et dans notre cas n° 2, l’adénopathie est apparue après une piqûre au niveau du membre supérieur et a débuté par l’aisselle correspondante. Re

B) Origine tuberculeuse. — Les opinions des divers observateurs sont tellement variables à cet égard, la nature tuberculeuse de la maladie a été si souvent défendue ou niée avec tant d'acharnement qu'il est indispensable d'examiner successivement les divers arguments qui ont été donnés en faveur de l’une ou de l'autre de ces deux conceptions. :

Arguments cliniques et anatomo-pathologiques. — | L'étude des antécédents des malades est évidemment toujours à faire. A part Roque, qui se base en partie sur eux pour établir la nature tuberculeuse de la plupart des

lymphadénies, la majorité des auteurs ne semble pas en tirer de déductions. Nous les avons recherché systématiquement dans nos treize observations. Cette enquête a été: en général négative. Cependant le malade de notre cas . n° 6 avait été réformé antérieurement pour hémoptysie ; dans l’observation n° 10 on retrouve antérieurement des adénites de l'enfance et peut-être une péritonite tuberculeuse. Ce sont les seules constatations positives nettes que nous ayons pu faire.

La coexistence constatée des lésions a attiré davantage l'attention des anatomo-pathologistes. C’est sur elle que s'était basé Sternberg pour intituler son travail initial « tuberculose atypique de l'appareil lymphatique évoluant sous le masque de la pseudo-leucémie », et dans les deux tiers de ses premières observations, la Coexistence de tuberculose et de lymphogranulomatose se trou- - vait réalisée, mais les inoculations n'ont pas été faites ; de plus, étant donné son idée directrice, il est difficile de faire actuellement la part de ce qui revient en propre à la tuberculose et de ce que doit réclamer le granulome malin.

La majorité des auteurs qui ont publié des travaux ultérieurs ne semble pas avoir été frappé par la fréquence de cette association. Néanmoins, Guggenheim, qui à pu compulser 130 observations, déclare que dans 27,6 % des cas il existe un foyer tuberculeux quelconque de l'organisme. Dans les sept autopsies que nous relatons plus loin, on ne rencontre que deux fois des lésions nettes de tuberculose coexistant avec une granulomatose : il s’agit

dans les deux cas de nodules scléreux des sommets, et

=- 108 — l'on sait avec quelle fréquence cette lésion se rencontre

sur la table d’autopsie.

Dans une troisième observation (n° 2) on trouve signalée une cavernule d’un sommet de petite dimension, mais l'examen histologique n’a pas été fait et l'existence à la base du même poumon de dilatations bronchiques, vérifiées microscopiquement, autorise à penser qu'il s'agit d'une lésion de même nature.

Dans ces deux cas, les lésions pulmonaires étaient évidemment anciennes. On peut se demander si dans les autres cas signalés la tuberculose ne s’est pas greffée sur la lymphogranulomatose, affection chronique, débilitante, comme semble le prouver l'aspect récent des lésions constatées et rapportées par les divers auteurs ; la granulie paraît être la plus fréquente de ces manifestations.

D'autre part, nous n'avons jamais rencontré sur un même ganglion des lésions mixtes de tuberculose et de sranulome, comme ont eu l’occasion de le voir Sternberg et Ziégler.

Arguments histologiques. — On doit reconnaître qu'il n’y a vraiment aucun rapport entre la structure histologique de la lymphogranulomatose et celle de la lymphadénie tuberculeuse. On ne saurait comparer les cellules de Sternberg, éléments actifs se reproduisant par karyokinèse possédant des propriétés phagocytaires avec les cellules géantes tuberculeuses vouées à la destruction.

D'autre part, comme l'ont bien montré Andrewes et Fabian, les lésions sont diffuses dans le cas de granu-

lome, nodulaires où en forme de foyer dans la lymphadénie tuberculeuse. Ce caractère histologique est d’une extrême importance et suffirait presque à lui seul à faire nier la nature tuberculeuse de là maladie de Hodgkin.

Arguments bactériologiques. — On n'a jamais rencontré le bacille de Koch sur les coupes ou les frottis de ganglions granulomateux. Par contre, Fraenkel et Much ont décrit en 1910 des bactéries d'aspect granuleux en forme de chaînette non acido-résistants prenant le gram qu'ils rencontrèrent dans un certain nombre de cas de lymphogranulomatose. Des recherches faites dans le même sens par divers histopathologistes allemands ont été tantôt positives (Hirschfeld, Diétrich, etc.), tantôt négatives (Hertz, von Müllern). Fe

Plus récemment, on a discuté la valeur des granula de Much que cet auteur considérait comme des bacilles de Koch modifiés et atténués. La non résistance aux acides ést un gros argument contre cette parenté et, dès 1913, M. P. Weill déniait toute valeur diagnostic aux formes microbiennes en question.

Arguments tirés des résultats'fournis par les inoculations. . — On doit finalement, et pour se faire une opinion plus nette, avoir recours à l'expérimentation. On sait, avec quelle facilité, les inoculations de produits tuberculeux déterminent chez le cobaye des lésions spécifiques. Sabrazès et Duclion, Beitzke, Gilbert et Weïll ont montré qu'il existait des cas, où malgré l’absence de lésions histologiques de tuberculose sur les pièces servant aux inoculations, les résultats de ces dernières paraissaient être

positifs. On conçoit donc l'importance que peuvent avoir des inoculations négatives.

I1 faut dire tout de suite que la majorité des inoculations sont négatives. Sans doute on trouve relatés un cerfain nombre de cas positifs (Scheel, Sticker et Lœvenstein, Franckel et Much, Meyer, Hirschfeld, Lehndorff, Brindigi et Picoli, Aschoff). La plupart des autres observateurs ont échoué dans leurs tentatives de tuberculisation du cobaye. Nous versons au débat les résultats négatifs dans six Cas d’inoculations qui ont été faites par MM. Favre (Obs. 1, 2,.4, 6, 8) et Roubier (Obs. 12).

Les partisans envers et malgré tout de la nature tuber- | culeuse de la lymphogranulomatose expliquent les insuc- | cès des inoculations en se rejetant sur l’atténuation du bacille, et ils citent en faveur de leur thèse les cas de Berger et Besançon, Crowder, Sailer, Lartigan qui, inoculant des ganglions histologiquement et bactériologique- . ment tuberCuleux ont eu néanmoins des résultats négatifs.

Une pareille manière de voir ne semble pas devoir être acceptée ; la tuberculisation du cobaye est le plus souvent très facile à obtenir expérimentalement et l'immense majorité des cas d’inoculation négative constituent malgré tout une objection sérieuse à l’étiologie tuberculeuse de la maladie. De plus, il serait bien curieux qu'un bacille tuberculeux capable de donner une affection à évolution constamment mortelle soit, biologiquement, assez atténué pour ne pas transmettre la maladie à un animal aussi réceptif que le cobaye.

Néanmoins, les histologistes italiens, sous la direction de Foa et de Jemma, Fabian en Allemagne, admettent

mit que la tuberculose peut produire des lésions granulomateuses. Celles-ci pourraient être causées soit par la tuberculose, soit par la syphilis, soit par un germe inconnu (lymphogranulomatose cryptogénétique).

C) Origine syphilitique de la maladie. — La syphilis à été accusée, elle aussi, d'être la cause de la granulomatose. Comme nous venons de le dire, certains auteurs décrivent une lymphogranulome d'origine syphilitique. Nous croyons qu'il faut bien distinguer. La syphilis peut donner, soit à la période tertiaire, soit par hérédo-syphilis des hypertrophies ganglionnaires généralisées dont la structure histologique peut rappeler de loin celle du granulome malin. Le Professeur Weill a récemment rapporté un beau cas de lymphadénie chez un hérédo-syphilitique guéri par le traitement mercuriel. Le diagnostic histologique porté en Allemagne avait été celui de lymphogranulomatose. Les mêmes coupes examinées à Lyon par MM. Savy, Favre et Gardère reçurent une interprétation toute différente et le diagnostic histologique fait en Allemagne fut écarté.

On s'est rejeté sur la réaction de Wassermann pour soutenir l'origine syphilitique de la maladie et Caan a rapporté trois observations où la réaction fut positive en l'absence de tout antécédent syphilitique. Mais les recherches ultérieures ne semblent pas confirmer cette donnée. - Les deux malades de Guggenheim ont eu des Wassermann négatifs. La réaction a été négative dans les qua- “tre seuls cas où elle a été pratiquée chez nos malades (Obs. 3, 9, 10, 13). Les conclusions de Caan semblent donc prématurées, La recherche des spiroclètes est pres-

ED

que toujours négative. Seuls Prœæscher et White en ont observé sur leurs coupes ; mais il s’agit d’une cas de « pseudo-leucémie », sur lequel on ne peut porter avec certitude le diagnostic de granulome malin.

L'origine syphilitique semble donc pouvoir être écartée. Certes il existe des lymphadénies syphilitiques, mais elles appartiennent en propre à la syphilis. Les ressemblances histologiques sont d'ailleurs lointaines ; le polymorphisme est bien moins accentué ; les cellules de grande taille que l’on y rencontre se rapprochent davantage du type Langhans que tu type Sternberg, les autres éléments cellulaires sont représentés uniquement par des lymphocytes. Seule la tendance sclérosante apparente des deux affections et c’est sur elle que se rejette Fabian pour les rapprocher et admettre en certains cas la syphilis comme agent !

D) Rôle du bacille diphtéroïide (Corynebactérium Hodgkini). — Récemment, depuis les travaux des histologistes et bactériologistes américains, l'attention s’est tournée du côté d'un bacille rappelant la forme du pseudo-diphtérique mais plus polymorphe que ce dernier, renflé en massue et prenant la coloration par le gram. Ge bacille à été décrit à peu près en même temps par Billings et Rosenow, Bunting et Yates qui l'ont trouvé dans des ganglions granulomateux. Les Américains arrivent aux conclusions suivantes : \ |

Bunting et Yates soutiennent l'identité étiolgique de la maladie de Hodgkin, de la leucémie lymphatique, de la pseudo-leucémie et du lymphosarcome. Il s'agit là d’une seule et même maladie pouvant prendre des aspects cli-

niques et histologiques différents. Le début de l'affection a lieu à la suite d'une lésion inflammatoire des voies respiratoires et digestives supérieures. La lésion primitive * siègerait au niveau des centres germinatifs et aboutirait à un remaniement complet de l'architecture ganglionnaire avec marche chronique et fièvre irrégulière. Les différences hématologiques n'auraient pas de valeur, la leucémie pourrait se voir, puis disparaître. Les différences histologiques seraient: variables suivant l'abondance plus ou moins grande de la toxine microbienne.

Enfin, dans toutes lés affections désignées ci-dessus on frouve ‘un seul et même agent causal à type pseudodiphtérique, le « corynebactérium Hodgkini », qui, par . inoculation au singe, reproduit une affection lymphadénique à marche aiguë et mortelle - Billings et Rosenow arrivent aux mêmes conclusions ; ils ont de plus composé un autovaccin avec le suc de raclage des ganglions prélevés par biopsie. L'autovaccinothérapie n’a pas produit de résultats nets : ils n'ont jamais guéri leurs malades.

De tels faits, s'ils se confirment ultérieurement, aboutissent à une revision complète de toutes les lymphadénies. On ne peut néanmoins s'empêcher de remarquer que la prétendue identité de toutes les affections ganglionnaires semble reposer sur ce fait que les auteurs américains ont été induits en erreur par le polyphormisme des lésions au cours de l'évolution du granülome malin. 1I semble qu'ils n'aient eu à faire qu'à cette dernière affection sous ses différents aspects histologiques qui, suivant les cas, ont pu être interprêtés diversement.

Quant au « Corvnebactérium Hodgkini » il faut encore

s'assurer de sa spécificité. Le bacille pseudo-diphtérique peut se voir dans de multiples affections. Jorgen Schaumann l'a rencontré dans les ganglions du lupus pernio (sarcoïdes cutanées). Favre a, tout récemment, décrit un bacille de cet aspect qu'il a trouvé en cutivant dans les milieux à œuf de Lübenau des ganglions provenant de malades atteints d'adénites subaiguës de l'âme, affection n'ayant aucun rapport avec celle qui nous occupe. Il semble donc qu'il faille pas trop se presser pour affirmer le rôle du « Corynebacterium Hodgkini ». Récemment Ribadeau-Dumas a d’ailleurs rencontré ce bacille sur des coupes de granulomatose et il a été frappé de la ressemblance de cette bactérie avec des débris nucléaires inclus dans les corps cellulaires. |

La question en est là ; peut-être de nouvelles recherches dirigées du côté bactériologique permettront-elles de trouver l'agent causal ou d'affirmer que c’est bien le « Corynebactérium Hodgkini » qui entre en jeu d’une manière spécifique.

E) Essais de reproduction expérimentale de la maladie. — Les résultats de l’expérimentation dirigés de ce côté ont été presque tous négatifs. Nous mettrons à part les cas de Delbet, Roux et Lannoïis, qui ne concernent pas nettement l'affection qui nous occupe. Ces ur ont réussi des passages à l'animal, le premier chez le chier (bacille spécial), les seconds chez le lapin (staphylocoque).

Seuls, Liechsteinstein et ultérieurement Schaeffer ont réussi à reproduire l'affection chez le cobaye. Récemment Bunting et Yastes ont pu, avec des cultures de bacilles diphtéroïde retiré de ganglions granulomateux,

reproduire la maladie chez le singe. Nous avons vu plus haut ce qu'il faut penser de leur conception.

Les cobayes inoculés par Favre, avec les ganglions 54 les fragments de poumon de ses malades n'ont présenté à l’autopsie aucune hypertrophie ganglionnaire ni splénique.