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SYMPTOMATOLOGIE

fl est difficile d'établir la symptomatologie des lymphan-

.giomes kystiques du grand épiploon. car celle-ci ne dépend que

de leur siège, de leur volume et de leurs connexions. D'autre part, ces kystes évoluent de manière si irrégulière et offrent des caractères si différents, qu'il est presque impossible de tracer un tableau d'ensemble de leurs caractères cliniques.

Bien que ces kystes se développent de préférence dans l'enfance, il faut savoir qu'ils se rencontrent à tout âge. Nous avons déjà longuement insisté sur ce point.

On peut arbitrairement diviser leur évolution en 4 périodes : période de latence, de début, d'état, de complications.

La période de latence est caractérisée par l'absence de signes fonctionnels et physiques. Celte période est variable mais sou vent très longue. Elle s’élend le plus souvent sur plusieurs anrées, el il arrive même, dans des cas exceptionnels, que les kystes de l’épiploon restent latents loute la vie.

Le débat est très insidieux. Il s’agit de douleurs abdominales vagues, sans siège précis, el ces signes sont si légers qu'ils ne retiennent guère l'attention du malade. Le volume du ventre augmente lentement, progressivement, sans que souvent il soit possible de. percevoir la moindre tumeur. Cette période peut durer des années. Les signes fonctionnels se précisent en même temps que la tumeur s'impose à l'examen : C'est la période d'état.

Depuis Péan il est classique de dire que l’un des caractères importants des kystes de l'épiploon est l'absence de troubles fonctionnels. En réalité la moitié de nos observations comporte

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des troubles plus ou moins importants. Encore devons-nous faire remarquer que de nombreuses observations ne contiennent aucun détail clinique.

À vrai dire, ces signes fonctionnels sont si peu variés qu’on pourrait affirmer que la douleur est le seul signe fonctionnel des kystes de l’épiploon. C’est une douleur ordinairement diffuse à tout l'abdomen, sans siège précis. Parfois cependant, elle se localise plus où moins nettement dans une zone déterminée ; il s’agit alors de l’épigastre, de l’hypogastre, de la fosse iliaque gauche ; plus rarement la douleur Siège dans la fosse iliaque droite. Notons donc que la douleur siège de préférence à gauche dans les kystes de l’épiploon alors qu’elle siège plutôt à droite dans les kystes du mésentère. C’est une douleur parfois conliauelle. Le plus souvent, il s’agit de poussées douloureuses plus ou moins nettes. Généralement elles se traduisent par une sensation de gène, de pesanteur, de tension : douleur intermittente et assez vague durant quelques jours comme il est noté dans le cas de Guillemot et Leveuf. Cependant dans quelques observations, on trouve de véritables crises douloureuses plus ou moins espacées, plus ou moins violentes, plus ou moins prolongées. C'est ce que nous verrons quand nous étudierons les complications. Tous ces signes paraissent devoir être raltachés à une poussée de péritonite plastique autour du kyste.

Contrairement aux kystes du mésentère, les signes gastrointestinaux sont ici très rares. Les vomissements ne sont signalés que; dans trois observations (Matthews, Gooding, Boyd); la constipation dans les observalions de Cordero, Laurenti, Ryan. Encore s'agit-il d'adultes d’un certain âge dont la constipation n’est peut-être pas imputable au seul kyste de l'épiploon. La diarrhée n'est observée que par Laurenti chez un vieillard artérioscléreux ; elle survient par crises.

On peut donc admettre que les kystes de l’épiploon ne déterminent pas de troubles gastro-intestinaux.

Les troubles de la miction ne sont notés que par Hearn chez

un enfant de 3 ans.

Lu SD

Par contre, dès que la tumeur a atteint un certain volume, elle détermine, comme il est habituel, des troubles respiratoires et cardiaques : une dyspnée plus ou moins marquée, et des irrégularités du rythme cardiaque par refoulement du diaphragme (Marfan, Malthews, Ryan).

Il est rare à cette période que l’état général soit absolument intact. Et de fait, dans un certain nombre d’observations l'état général était médiocre (Matthews). Le malade était amaigri, anémique, il avait perdu l'appétit. Guillemot et Leveuf signalent même des oscillations termiques entre 37° et 38° qui durèrent plusieurs jours. Ces poussées thermiques sont relevées par quelques observateurs comme un signe de péritonite plastique (Marfan, Jerlov). É

Si les signes fonclionnels laissent assez perplexe, les signes physiques perineltent dans la plupart des cas le diagnostic de tumeur kystique, par suite de la présence d'une masse importante qui augmente le volume du ventre, et attire immédiatement l'attention.

Le ventre est gros, énorme même : 4 m. 10 de circonférence à hauteur de l'ombilic dans le cas de Hearn. Il est rare que la distension soil légère, ou que la tumeur détermine une voussure nettement localisée. Il n'y a pas de circulation veineuse collatérale ; l’ombilic n'est pas déplissé ; il n'y a pas d'’ascite. Marfan, Fisher, Péan sont seuls à signaler ces signes qui témoignent de troubles de la circulalion profonde et ajoutent à Ja difficulté du diagnostic. Il y a une déformation frappante de la paroi ; celle-ci est refoulée en avant comme dans un kyste de l'ovaire, nullement étalée.

La tumeur est sentie dans les régions sus et surtout sousombilicales ; elle est mi-sus, mi-sous-ombilicale dans l’observation de Franck. Elle est généralement médiane et située entre lombilic et le pubis. Parfois elle est latérale ou à prédominance latérale ; sauf quelques cas, c'est le plus souvent à gauche qu'on la sent. Il est rare qu’elle remplisse complètement l'abdomen. Dans des cas plus rares elle plonge jusque dans

| } l'excavation pelvienne (Copello, Jerlov, Iselin) : elle peut être périulérine et n'être sentie que par le toucher vaginal Kirschberg)

Le volume de la tumeur est variable, et ses dimensions varient de celle d’un œuf de poule à celle d’un utérus à terme. . Cependant dans la plupart des cas, la tumeur est d’un volume important.

Elle est ronde, superficielle, régulièrement arrondie ou ovale, lisse, tantôt indolore, tantôt sensible à la palpation. Ses contours sont perceptibles à la palpation. La tumeur est d’une rénitence telle qu'il s’agit manifestement d’une collection liquide. La sensation de flot n’est obtenue que rarement (Braitwaite, Matthews, Marfau). Par contre, Laurenti, Outerbridge, Fisher, observent que la tumeur se présentait avec les caractères d’une dureté importante. Et Marinacci perçut un frémissement hydatique qui lui fit porter à tort le diagnostic de kyste hydatique. Tous ces caractères sont exceptionnels. |

Le signe cardinal des kystes du grand épiploon est leur excessive mobilité. Ce signe est noté dans la plupart des observations ; cette mobilité si caractéristique est bien étudiée par Bernadet : « La tumeur était si mobile qu'on pouvait la faire passer de J’hypocondre à la fosse iliaque gauche, puis dans la région appendiculaire, puis sous le foie, enfin la ramener à son point de départ. Si on l’abandonnait en un point quelconque de l'abdomen, elle revenait d’elle-même au bout d’un temps assez long oecuper sa place primitive ». Cependant, certains observateurs font remarquer que la mobilité existe mais limitée, soit latéralement, soit vers le bas (Ryan et Laurenli). Cette mobilité peut servir au diagnostic : Franck fait mettre au moment d'opérer son malade en position de Trendelenburg. La tumeur tomba du pelvis au diaphragme. L'origine pelvienne fut écartée, et le diagnostic probable de kyste de l’épiploon fut posé.

Cette mobilité est excessivement limitée et même supprimée dès que le kyste atteint un certain volume ou qu'il contracte d'importantes adhérences.

Cette tumeur est indépendante des mouvements respiratoires, sauf dans l'observation de Markcæ.

Elle est mate, d’une matité absolue sur toute sa surface, au

contraire des kystes du mésentère en avant desquels une bande

de sonorité lémoigne d'une masse intestinale interposée entre

la paroi et le kyste. L'inteslin, comme le remarquent Guillemot et Leveuf, est refoulé vers les régions épigastriques et hépatiques. La malilé est fixe, indépendante de la position du malade. Aucun observateur n'a recherché s'il existait une zone de sonorité entre le pubis et la limite inférieure de la tumeur ; signe qui pour Tillaux excluerait l'origine pelvienne d'une tumeur abdominale. 4

Le toucher vaginal est indiqué chaque fois que le kyste plonge dans l’excavation pelvienne. Il permet de se rendre compte si la tumeur est indépendante des organes génitaux, et mème de sentir une masse épiploïque, inaccessible au seul palper abdominal (Kirschberg, Jerlov, Isélin, Copello, etc.}

La ponction a été faite chaque fois que lekvyste a été confondu avec une ascite. C'est un procédé à rejeter en raison des dangers auxquels il expose. L'examen du liquide ne permet d'ailleurs pas de poser un diagnostic exact.

La radioscopie, quand elle est faite, montre l’indépendance de la tumeur abdominale avec le tube digestif, le rein ét ses annexes. Parlois, elle n'apporte aucune lumière pour le diagnostic. :