INTRODUCTION

Aborder la question si complexe des malformations dentaires et maxillaires peut paraître un peu téméraire dans un travail aussi succint qu’une thèse inaugurale.

Donnant nos soins dentaires aux enfants de Pinstitut médico-pédagogique de Hærdt (Bas- Rhin), en présence du nombre frappant de malformations rencontrées, nous avons été forcément amenés à étudier la question de l’étiologie de ces anomalies. À titre de documentation nous avons parcouru un assez grand nombre de publications antérieures et récentes.

Avant d'entrer en matière, qu'il nous soit permis de signaler que les opinions rencontrées sont loin d’être concordantes. Ce fait s'explique aisément par le nombre de problèmes d'ordre biologique qui se posent.

Tenant compte des progrès faits dans l'étude de l’étiologie de ces malformations dentaires et maxillaires en général, il est possible d'éliminer un certain nombre d’erreurs ayant encore cours, sans pourtant arriver à pouvoir formuler une conclusion définitive.

Le présent travail est donc simplement une mise au point de la question. Nous avons ajouté un certain nombre d'observations faites à l’Institut médico-pédagogique de Hærdt et à Pasile de Bischwiller. Cependant nous n’avons nullement la

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prétention de présenter des observations complètes et concluantes. Ceci demanderait la collaboration de nombreux spécialistes, avec de nombreux examens, tels que métabolisme basale, exploration du nez, de l'oreille et des yeux, examens radiologiques etc.... ;

Néanmoins elles seront suffisantes pour appuyer nos hypothèses et pour arriver au but que nous nous sommes posé, à situer les problèmes, et à éliminer un certain nombre d'erreurs d’interprétation.

Monsieur le Professeur Gelma, Chargé de Cours, à qui nous avions fait part de nos projets, a bien voulu nous encourager à les poursuivre, et pendant toute la durée de nos recherches il nous a guidé de ses conseils éclairés. Qu'il soit assuré de toute notre reconnaissance.

Qu'il nous soit permis de remercier le Docteur Arsimol, Directeur de l'asile de Hærdt pour son accueil et spécialement le Docteur Simon, Directeur de l’Institut Médico-Pédagogique pour le concours qu'il nous a donné pour l'examen des enfants et la rédaction des observations.

Nous ne saurions terminer sans exprimer également nos remerciements à M. Pipenbring d’avoir mis à notre disposition les cas de l’asile du Sonnenhoîï à Bischwiller.

1°). — Aperçu psychiatrique.

On considère comme états de débilité mentale les arrêts de développement des fonctions psychiques. On admet en général, dans les états de débilité mentale plusieurs degrés, qui peuvent être groupés en partant du bas de l’échelle, en idiote, imbécillité et débilité mentale proprement dite.

L'idiotie est un état de faiblesse intellectuelle caractérisé cliniquement par-une absence à peu près complète d’activité psychique et résultant d’un défaut de développement cérébral congénital ou acquis dans la toute première enfance. De toutes les causes de lidiotie, l’hérédité est la plus importante. On retrouve parmi les ascendants soit de l’aliénation mentale, de l’épilepsie, de l’hystérie, l'alcoolisme, la syphilis ou la consanguinité. Avec l’hérédité on a noté comme causes adjuvantes que le terrain soit prédisposé ou non, les états infectieux comme la scarlatine et rougeole, les traumatismes céphaliques, les affections cérébrales aiguës qui sont susceptibles de produire des atteintes lésionnelles provoquant l’arrêt de développement.

Il ne nous appartient pas de faire une étude clinique détaillée des différentes formes de lidiotie. Au point de vue physique on observe très souvent les maliormations connues sous le nom de stigmates de dégénérescence. Mais ceci n’est pas de règle et on peut trouver l’aspect physique d’un individu normal, chez un imbécile ou un idiot. Mais très souvent le squelette est atteint dans une

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partie ou l’autre. La taille est diminuée, le crâne plus souvent microcéphalique que macrocéphalique, cette dernière déformation entrainant le plus souvent une mort précoce. On rencontre des asymétries de la face; des bosses du crâne, une implantation basse des cheveux, du strabisme, de la surdimutité, des anomalies de la langue, macroglossie, langue géographique et du voile. Les anomalies dentaires et maxillaires auxquelles nous consacrons les pages qui vont suivre. Du côté des organes génitaux l’ectopie testiculaire et l'hypospadias sont fréquents. Le système nerveux est attend, on trouve de la paratorie ou syndrôme de débilité motrice et de l’énurésie. Souvent on observe des tics spéciaux et des mouvements choréiformes. Au point de vue psychiatrique, les facultés supérieures sont plus ou moins rudimentaires, mais les mstincts inlérieurs sont conservés.

1°). — Historique de la question des malformations dentaires et maxillaires dans les états psychopathiques.

Les psychiâtres ont été les premiers à étudier les malformations dentaires et maxillaires dans les états psychopathiques. Séguin, dans le traité des enfants normaux et anormaux 1846 dans une sorte de questionnaire, commence à tenir compte de l’état de la bouche et des dents. Ces malformations ont été étudiées plus tard dans presque tous les états pathologiques constitutionnels, les svphiligraphes et les criminalistes se sont emparés de la question. Fous les chercheurs sont d'accord sur le nombre plus élevé de malformations existantes dans ces états que dans la normale. Mais Popinion sur ces malformations a évolué. Les premiers auteurs ne faisaient que des recherches purement morphologiques et avaient tendance à faire des malformations rencontrées, des signes pathognomoniques dans le sens de leur recherches. Il a fallu bien se rendre compte que les relations de cause à effet des mallormations et de l’état pathologique n'étaient pas si simples qu'on a pu le croire. On rencontre en eflet chez l’homme absolument normal, les mêmes malformations, seulement dans une proportion moins élevée. Le problème de l’étiologie est donc le même pour une malformation que ce soit chez l’homme normal ou taré. Les recherches ont été mises sur une autre voie grâce aux travaux de Kranz. Cet auteur a étudié les malfor-

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mations dentaires dans le crétinisme, et a fait intervenir la notion fondamentale de la relation des malformations dentaires avec les troubles de la secrétion interne. Les odentologistes ne se sont occupés de la question que beaucoup plus tard. Les orthodontistes notamment ont fait un grand effort dans la recherche de l’étiologie des déformations maxillaires pendant ces derniers trente ans. Ils ont donné l'explication d’un grand nombre de déformations. Leur mérite est d’avoir fait la part des choses, de ce qui est provoqué dans les déformations maxillaires par des facteurs internes et externes, et auxquels est soumis l'individu normal aussi bien que l’individu taré.

La question comme elle se pose aujourd’hui est loin d’être entièrement élucidée. Par les travaux de l’ensemble des auteurs, psychiâtres, criminalistes, syphiligraphes et physiologistes et odentologistes, beaucoup de maliormations dentaires et maxillaires sont expliquées. Les malformations dont on ignore encore l’étiologie, peuvent trouver leur explication dans les recherches dans lidiotie, puisque c’est là un état où ces maliormations sont particulièrement nombreuses.

En 1854 Stahl décrit une série de déformations crâniennes chez des alinénés et émet l'hypothèse, qu'il existe une relation entre ces déformations et la maladie mentale, sans tout de fois donner des précisions. Il attire cependant l’attention sur le fait que des recherches de ce genre ne peuvent avoir une valeur pratique, qu’entreprises sur une grande

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échelle, puisque des individus normaux sont aussi porteurs de stigmates de dégénérescence.

C’est vers la même époque en 1857 que parut le traité fondamental de Morel sur la dégénérescence. Cet auteur entend par stigmates de dégénérescence, des déviations non pathologiques sur différents organes du corps humain, qui n’ont pas un retentissement fonctionnel. Les stigmates sont à considérer comme un signal d’alarme que l’état physique et psychique de cet individu sont deficients. Ils se transmettent par l’hérédité, de sorte que le dégénéré devient incapable de procréer après quelques générations. La déduction pratique de ces stigmates est l'affirmation de la coexistance d’un état général affaibli et surtout d’une prédisposition pour les maladies du système nerveux. Mais d’après Morel (Seuls les types extrêmes de dégénérescence ont le privilège de fixer l’attention).

Avec Lombroso cette tendance de relation très étroite entre les stigmates de dégénérescence et la dégénération psychique est encore plus nette. Lombroso a consacré de vastes travaux à la question de la relation entre les stigmates de dégénérescence et la criminalité. I] a créé la notion du criminel né (L’uomo deliquente 1876), c’est-à-dire qu’un homme porteur d’un certain nombre de stigmates est un prédisposé au crime. L'école de Lombroso va jusqu’à tirer des conclusions pratiques très 1mportantes dans la juridiction.

Cette doctrine a été discutée, et des auteurs comme Kraepelin admettent que le fait, de la présence en grand nombre de stigmates de dégénéres-

cence chez des psychopathes et des criminels, est du plus haut intérêt théorique, mais que ce fait n’a aucune valeur pratique, parsuite du manque de généralité.

Dès 1891 des auteurs comme Naecke reconnaissent que beaucoup de mallormations sont purement et simplement de nature pathologique. Se basant sur ses propres statistiques 1l conclut que la difiérence de nombre des stigmates de dégénérescence chez les criminels et les normaux n’est que relative et s'explique par le milieu d’où sortent les criminels et la fréquence du rachitisme. Les aliénistes ont cherché des signes pathognomoniques de l’idiotie de leur côté.

En Angleterre Langden-Down dans un mémoire paru en 1862 écrit: «Ce qui caractérise principalement ces êtres infortunés qui nous occupent, c’est le retard de la première dentition, l'apparition très reculée de la seconde, la décadence rapide et générale subie par les dents». En plus il trouve un grand nombre de palais très ogivaux avec diminution de la largeur de l’arcade. Il émet l'hypothèse que le palais ogival est pathognomonique d'idiotie héréditaire.

En France c’est à l'asile de Bicètre que Bourneville s’est occupé de la question. En 1862 dans un mémoire sur les conditions de la bouche chez les idiots, 1l signale: les malformations des lèvres, la fréquence du palais ogival, les anomalies de volume et de constitution de la langue, le petit volume des molaires et des petits tubercules qui les sillonnent. Pour les canines, leur implantation en avant, leur forme pointue, leur largeur, des lignes

striées longitudinales, comme si la dent était fendue et enfin la dentelure des sommets des incisives et particulièrement des incisives inférieures.

C’est aussi Bourneville qui a inspiré le travail très important de Mme Sollier sur l’état de la dentition chez les enfants idiots et arriérés (1887). Ses recherches portent sur 100 cas d’idiots. Pour résumer ses conclusions elle trouve dans 91% des cas, des anomalies de dentition, et c’est surtout la deuxième dentition qui en est atteinte. Dans 25% des cas précosité. Le retard de la deuxième dentition est encore plus fréquent: 36%. Les anomalies de volume nanisme et géantisme ne sont pas rares. Le plus fréquent sont les anomalies d'implantation et de direction. Les érosions sont à attribuer soit à des convulsions de la première enfance, soit à l’idiotie directement. L’articulé est défectueux et ce qui prédomine est la béance. La voûte palatine est défectueuse dans 45% des cas. Comme fait très 1mportant, elle rappelle que dans aucun cas, elle n’a pu constater la dent de Hutchinson, quoique plusieurs malades étaient porteurs de stigmates de syphilis héréditaire. Et pour finir elle signale que Pidiotie même complète peut n’entrainer aucune lé- SION.

Robin Eugène (thèse de Paris 1900) ne fait que confirmer ces résultats.

Depuis longtemips on connaissait les déformations caractéristiques des crânes des crétins, et des auteurs comme Virchow, Scholz, St Lager, les avaient signalées. Ces auteurs avaient également décrit les anomalies dentaires et notemment la Îré- quence des striations verticales et horizontales.

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Leurs observations ne furent pas beaucoup remarquées et pendant iongtemps on ne parlait que d’érosions svphilitiques et rachitiques. Kranz a de nouveau attiré l'attention sur la fréquence dans le crétinisme des érosions, ou comme on les appelle maintenant des hypoplasies. Pour prouver qu'il existe une relation entre les troubles de la secrétion de la glande thyroïde et les hypoplasies dans le crétinisme, il a fait des expériences sur des lapins, des porcs et des rats. Les animaux thyréodectomisés présentaient dans la suite les mêmes malformations, maxillaires plus étroit et hypoplasies des dents, qu’on trouve si souvent dans le crétinisme. La cause primitive de la production des hypoplasies serait un trouble de la secrétion interne qui dérangerait le métabolisme du calcium. Ainsi la syphilis héréditaire ne serait capable de produire la dent de Hutchinson qu'indirectement par une lésion des glandes à sécrétion interne, et non par une action locale du tréponème sur le follicule dentaiïre.

Parmi les auteurs qui ont fait pendant ces dernières années des travaux statistiques citons Flaesch qui a trouvé que le rapport des malformations chez les idiots et les normaux est de 2 : 1.

Fischer et Nathansen trouvent un résultat analogue et observent comme déformation la plus fréquente du prognathisme.

Lindenthal signale la fréquence du palais ogival (28%) et de la béance (13%).

Ackermann trouve le palais ogival dans 1/3 des cas; mais il ne le croit pas typique pour l’idiotie.

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Vechiotti parle de la coexistance des malformations. [I] signale le palais ogival dans 69% des cas, le retard de la dentition 55%, grande taille des imcisives centrales 58%. Ces malformations seraient donc particulièrement typiques de l’idiotie.

Th. Port observe à l'encontre des anciens auteurs que la carie est moins fréquente chez les psychopathes. À part les autres malformations, 1l constate que le torus palatinus est plus fréquent et confirme ainsi les recherches de Lachmann.

IIL°). — Description et interprétation des malformations dentaires et maxillaires rencontrées dans les états psychopathiques constitutionnels.

Tous les auteurs sont d'accord pour affirmer que toutes les malformations peuvent être observées chez les psychopathes constitutionnels. Nous bornerons nos descriptions aux mallormations qui sont franchement plus fréquentes dans ces états que dans la normale, étant les seules à pouvoir être soupconnées d'avoir une relation de cause a eflet avec la maladie primitive. Le présent chapitre comprendra deux paragraphes. Dans le premier nous étudierons les mallormations purement dentaires, dans le deuxième les déformations maxillaïres. Nous nous eflorcerons dans chacun des cas, de donner létiologie et le mécanisme de la production de chaque anomalie en nous appuvant sur les derniers travaux des auteurs.

1°). — Les malformations dentaires.

Il est assez difficile de donner un type de la dent normale. Il existe de grandes variations de formes, de taille et de teinte, qui sont d'ordre individuel et ethnique. Néanmoins il existe des formes fondamentales et on peut dire que la dent normale bien calcifiée, présente un aspect lisse et une teinte allant du blanc au jaune.

Les écarts d'aspect, de forme et de volume sont appelés sous le nom collectif de «malforma-

tions dentaires». Cependant il y a lieu de préciser les termes.

Nous donnons le nom d’anomalie dentaire, d’après la conception de Geoffroy Saint Hilaire à toute déviation du type primitif. Ce terme renferme l’idée de quelque chose d’inné, de familial, susceptible de réapparaître de génération en génération.

Nous appellerons dvstrophies dentaires: les troubles de la calcification dentaire ,stigmates d’un trouble dans l’évolution du fœtus. Les dystrophies étant une lésion survenue pendant la vie intrautérine n’ont aucun caractère héréditaire.

Par anticipation, disons que les dystrophies prédominent par leur nombre dans les états que nous étudions.

a) Les anomalies dentaires.

Les anomalies de volume et de forme. En général on observe une proportion entre le volume des dents et la taille des individus.

: Darss les races inférieures, à une protrusion de toute la face correspond des dents d’un grand volume. Dans l’idiotie, Hochsinger a observé très souvent des incisives centrales supérieures géantes et parallèlement une regression du volume de lPincisive latérale qui prend la forme conoïde. Vecchiotti s'associe à ces résultats et a trouvé une largeur anormale des incisives centrales dans 58% des cas. Th. Port au contraire, a observé plus souvent de la microdontie que de la macrodontie, mais sans qu’il puisse dire que cette anomalie soit plus fréquente que dans la normale.