CHAPITRE VI

Pathogénie des accidents blennorrhagiques.

Ce n'est pas sans une certaine crainte que nous abordons cette partie de notre sujet. Non seulement l'interprétation des faits que nous venons d'exposer nous semble chose difficile et délicate, mais notre embarras se trouve encore augmenté en présence des nombreuses théories émises jusqu'à ce Jour. Nous ne parlerons que pour mémoire de la théorie métastatique si complètement réfutée par Fournier.

Lorsque en 1879 et en 1882, Neisser annonça ct confirma la découverte du gonocoque, il parut évident que tous les accidents observés pouvaientétre directementrapportés àcetagent infectieux. L'expérience n'avait plus qu’à démontrer la présence du microcoque de Neisser dans les différents tissus atteints par l'infection et à démontrer aussi que l'inoculation directe du gonocoque produisait ces mêmes accidents. Malheureusement, des recherches faites dans ce sens n’aboutirent pas.

Nous avons vu dans l'aperçu historique qui précède ce travail que nombre d'observateurs ne trouvent pas toujours le gonocoque dans les organes qui sont le siége de

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manifestations blennorrhagiques ; on inocule le gonocoque à des animaux et on n'obtient pas de résultat.

Le microbe de Neisser est dès lors battu en brèche. On va jusqu’à nier sa spécificité et les bactéries pyogènes observées à côté de lui deviennent les seulescoupables. C'était évidemment aller trop loin.

La découverte des toxines bactériennes fait naître la théorie de l’intoxication par les poisons gonococciens.

En résumé, trois théories sont en présence :

1° L'infection par envahissement gonococcien ;

2 L'empoisonnement par les toxines du gonocoque ;

3° La généralisation par infections secondaires.

Nous allons passer en revue chacune de ces théories.

a) Infection par envahissement gonococcien. — Nous avons vu quelles grosses objections expérimentales avait soulevées cette théorie émise tout de suite après la découverte du gonocoque. Le micro-organisme de Neisser n’a pas été trouvé toujours là où on aurait à le rencontrer, même après que Legrain eut armé les chercheurs d'un excellent procédé de diagnose, et l’inoculation du pus blennorrhagique se trouva ne pas donner les résultats attendus puisqu'il fut résorbé sur place dans toutes les tentatives. Nous ne pouvons pas entrer dans l'étude bactériologique complète du gonocoque, si bien faite il y a deux ans par Bosc dans sa thèse inaugurale. Nous dirons seulement que la présence de ce microbe, au milieu de liquides et de tissus, est, somme toute, chose quelquefois difficile à mettre en évidence. La décoloration par le Gram constitue certainement un excellent procédé de diagnostic; mais, en bactériologie, une technique uniforme est difficile à établir, d’où les résultats souvent contradictoires obtenus par plusieurs observateurs. D'autre part nous sommes bien près d'admettre la théorie du polymorphisme

microbien. Il y a là une question d'adaptation au milieu. Pourquoi les microbes ne modifieraient-ils pas leur façon d'être en changeant d'habitat ? De telles modifications ne ne sont-elles pas observées in vitro ? C'est une simple hypothèse que nous avancons et nous devons déclarer qu'aucun fait expérimental, à notre connaissance du moins, ne peut venir l’appüyer.

Le gonocoque n'a donc pas toujours été trouvé dans les tissus frappés d'infection blennorrhagique. Janet et Guyon, Bornemann, Stratigopoulos, Patris de Broë et d'autres encore échouèrent dans cette recherche. D'autre part, Bouchard déclare l'avoir trouvé dans des articulations atteintes de pseudo-rhumatisme, et Jullien et Capitan l'ont décrit dans le sang de blennorrhagiens.

De ces résultats contradictoires nous ne voulons retenir qu'une chose : c'est qu'il est possible de trouver le microcoque de Neisser en dehors du pus uréthral. Fort de cette constatation nous pourrons répondre à ceux qui battent en brèche la théorie de l'infection par le gonocoque qu'un microbe, capable de provoquer une suppuration au niveau de la muqueuse de l'urèthre, peut fort bien en provoquer ailleurs puisqu'on à constaté son émigration, et que, peut-être, 1l faut seulement attribuer à un défaut de technique où à une connaissance imparfaite de sa morphologie,les insuccès signalés par divers auteurs.

Mais la constatation d'un microbe au sein des tissus ne suffit pas à caractériser la spécificité de ce micro-organisme; l'expérimentation n’est complète que si, inoculé à un organisme sain, l’agent incriminé est capable de reproduire les lésions observées.

Ici, la difficulté devient plus grande encore, la confusion plus complète.

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En 1887, Ch. Audry avait inoculé sans succès des cultures de gonocoque dans les veines et dans les articulations d’animaux d'expériences. Bumm rapporte, en 1891, au Congrès de Bonn, un insuccès du méme genre. Nous avons aussi répété cette expérience au laboratoire des recherches de l'Institut Pasteur d'Alger.

Nous avons inoculé 1/4 de centimètre cube de pus uréthral contenant de nombreux gonocoques, sous la peau d'un cobaye; le pus s’est résorbé. Un point induré non inflammatoire marquait seul la trace de l'inoculation, il a d’ailleurs disparu en huit jours. L'animal n’a pas eu de fièvre.

Nous savons qu'en culture le gonocoque perd très rapidement sa virulence. Ces cultures sont, d’ailleurs, elles-même très difficiles à obtenir; et, sauf quelques auteurs allemands qui prétendent avoir pu déterminer une blennorrhagie avec une douzième et même une quinzième génération, presque tous les expérimentateurs ont pu constater la rapide innocuité c'es colonies obtenues.

Le gonocoque est donc un micro-organisme délicat et nous possé‘lons mal la technique de sa manipulation. Rien d’étonpant alors à ce que, brutalisé par des transports maladroits, son inoculation soit restée sans effet.

Nous ne sommes donc pas encore autorisés à rejeter, de par l’expérimentation, la spécificité du gonocoque dans la complication à distance de la blennorrhagie, et nous le répétons, sa présence dans le sang et dans les tissus, présence dûment constatée (Hamonic, Leroy, Tedenat, Bouchard, Capitan, Jullien), est un argument qui plaide haut en faveur de la théorie gonococcienne.

Comment s’effectucrait l'émigration du miero-organisme d'abord localisé dans l'urèthre. Nous ne croyons pas être

sur ce sujet plus renseigné que pour les autres maladies infectieuses.

Il semblerait résulter de recherches bien faites que le gonocoque peut s'enfoncer dans la profondeur de l'épithélium uréthral (on a fait la même constatation sur la conjonctive oculaire), gagner le tissu sous-muqueux ; là, en contact avec des leucocytes, il serait absorbé par eux et transporté au loin.

b) ÆEmpoisonnement par les loxines gonvucocciennes. — Gamalëia a soutenu que les microbes ne sont pathogènes que par les toxines qu'ils fabriquent. Roux et Yersin, dans leurs travaux sur la diphtérie, ont montré que les toxines du bacille Klæbs-Lœffler produisaient les mêmes accidents que le ferment figuré lui-méme. Certes, voilà une théorie séduisante.

En ce qui concerne les toxines du gonocoque, nous savons seulement qu'elles ont été étudiées par Eraud et Hougonencq qui ont obtenu une toxalbumine solide, laquelle, injectée dans le testicule d’un chien, y aurait déterminé une orchite suivie d’atrophie. Mais n’est-on pas en droi: de se demander siune substance toxique quelconque,inoculée dans les mêmes conditions, n'aurait pas produit les mêmes effets.

Les résultats expérimentaux ne peuvent donc pas être invoqués pour établir le role de toxines gonoccociennes dans la genèse des complications de la blennorrhagie.

Cependant nous croyons que dans un avenir prochain cette théorie aura reçu une confirmation expérimentale.

Il nous semble que pour expliquer les troubles du début, troubles qui apparaissent souvent dans la période d'incubation de la chaude-pisse, alors que la colonie microbienne est naissante, ainsi que pour expliquer les manifestations cutanées, plus où moins accompagnées d'état pseudo-typhoïde, l'action des toxines est plus légitimement invoquée, tandis que un pseudo-rhumatisme articulaire prolongé, une conjonc-

tivite, uneiritis, une périostite seraient plus directement 1mputables au développement après transport par voie interne, d'une colonie de gonocoques in loco dolenti; et ceci n’exclue pas, bien entendu, l'action sur place des toxines fabriquées à ce niveau.

c) Théorie des infections secondaires. — De nombreux microbes vivent en compagnie du gonocoque dans le pus uréthral. Legrain en a compté seize espèces différentes. La plupart sont pyogènes. Comme beaucoup d'auteurs éprouvaient des déceptions dans ja recherche du raicrocoque de Neisser en dehors de l'urèthre, ils en conclurent que toutes les manifestations extra-génitales de la chautle-pisse, jusque In mises sur le compte du gonocoque, devaient être plus rationnellement attribuées aux microbes dont nous avons parlé plus haut. Comme toutes les constatations du gonocoque sont antérieures à l'emploi de la décoloration par le Gram, ces constatations, ont-ils déclaré, sont suspectes, si bien suspectes que « nous n'avons pu déceler le gonocoque là où il avait été déjà signalé ».

Aubert, Legrain, Patris de Broë se font les ardents défenseurs (le cette doctrine. Le gonocoque ouvre la brèche, et les microbes, qui vivaient en saprophyte à côté de lui, envahissent l'organisme.

Parmi ces microbes, deux surtoutsont importants : le staphylococcus pyogenes aureus et le staphylococcus pyogenes albus. Ce sont les microbes de la suppuration.

Certes, nous sommes loin de rejeter complètement la théorie des infections secondaires; la seule présence des micro-organismes que nous venons de citer, suffirait pour nous convaincre, et nous croyons que certains accidents, les accitlents pyohémiques notamment, soat parfois imputables aux seuls microbes pyogènes. Mais à ceux qui refusent toute

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action pathogénique au gonocoque pour n’accuser que les micro-organisme de la suppuration, nous répondrons, qu'il est vraiment remarquable que ce soit seulement à l’occasion de la blennorrhagie que le staphylocoque produise des pseudo-rhumatismes, des accidents médullaires,des névrites, alors que dans une poussée de furonculose, par exemple, rien de tout cela n’est observé. Le fait seul de passer par l'urèthre serait donc pour le staphylocoque une cause d’augmentation de virulence. C’est vraiment inadmissible. Pour notre part, nous croyons qu'on peut, en effet, attribuer aux microbes de la suppuration quelques-uns des accidents qui compliquent la blennorrhagie. Tels seraient, par exemple, certains cas de pyohémie et de suppurations survenant au cours d’arthrites, etc Mais que, à côté de ces accidents, il en existe d’autres, et ce sont les plus fréquents, qui relèvent bien du seul gonocoque; et même, renversant la proposition fondamentale des partisans de l'infection secondaire, dironsnous, que ces microbes pyogènes uniquement incriminés n’ont pu agir et produire des désordres aussi graves que précisément parce que la résistance de l'organisme a déjà été diminuée de par le fait du gonocoque. Une telle interprétation pathogénique nous semble plus applicable aux faits cliniques que nous avons observés.

Les accidents non gonococciens, que nous admettons, ne sont donc pas des manifestations blennorrhagiques mais bien des manifestations parablennorrhagiques se produisant à cause de la blennorrhagie et non par elle.

Résumant donc cette discussion, nous dirons que : 1° l'infection blennorrhagique a sans doute pour principal facteur la diffusion des toxines gonococciennes dans l'organisme, et que, 2 ces toxines ne sont pas seulement fabriquées au uiveau de l’urèthre, le microcoque de Neisser pouvant enva-

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M, re

hir l'organisme et multiplier ainsi les centres d'élaboration. En l'état actuel des connaissances, telles sont les conclusions auxquelles nous croyons devoir nous arrêter.

Il nous reste maintenant à examiner quelles causes, quelles influences peuvent favoriser l'apparition des accidents à distance de la blennorrhagie. D'une manière générale, il est aisé de comprendre que toutes les causes qui mettent l'organisme en état de moindre résistance, peuvent avoir une influence sur l’évolution de ces accidents. C'est ainsi que nous avons vu, au début de ce travail, que les conditions hygiéniques dans lesquelles vit le malade, commandent pour ainsi dire la durée des accidents généraux que nous avons signalés.

Mais, il est une autre cause plus directement appréciable, dont nous voulons parler, et pour laquelle, d'ailleurs, nous avons ouvert ce paragraphe. Nous voulons désigner le traumatisme.

Divers auteurs ont déjà signalé cette influence du traumatisme, et Brun, entre autres, insiste sur l'importance des violences extérieures, comme mise en œuvre de l'arthrite blennorrhagique. Si nous nous reportons à l'Observation VII de ce travail, nous voyons les accidents apparaître quelques heures à peine après un traumatisme assez violent (blessure de l’avant-bras droit par un éclat de vitre brisée). Un de nos amis, médecin des colonies, nous racontait tout dernièrement qu'il avait vu apparaître un pseudo-rhumatisme généralisé chez un nègre atteint de blennorrhagie, après une amputation d'un doigt.

Enfin, ne pourrions-nous pas considérer comme ur traumatisme, la reprise des occupations ordinaires, après un

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repos prolongé. Dans cette hypothèse, l'Observation Il est un exemple typique de ce que nous avançons.

Nous avons voulu insister sur cette influence manifeste du traumatisme, parce que, nous semble-t-il, c'est une preuve clinique de plus à ajouter aux faits si nombreux qui établissent la nature infectieuse de la blennorrhagie. Le traumatisme n'est-il pas un facteur étiologique important dans

l'évolution des autres maladies infectieuses ? = Nous venons donc de passer en revue les différentes manifestations extra-génitales de la blennorrhagie ; nous avons vu . combien elles sont différentes dans leurs formes et dans leurs localisations et cependant nous avons cru pouvoir les attribuer à une cause unique, le gonocoque, tout en admettant que d'autres microbes, compagnons du microcoque de Neisser dans le pus uréthral, pouvaient provoquer eux aussi des accidents à distance. Peut-être n'est-il pas encore possible, avec les données cliniques que nous possédons, de distinguer nettement ceux-ci d'avec ceux-là.

Peu importe, les premiers existent, ils forment un tout qu'il est possible de rattacher à une seule et même cause « la gonococcie »; et ce mot s'applique, bien entendu, tout aussi bien au seul envahissement par ie microbe qu’à l’empoisonnement par ses toxines. Une telle dénomination a, nous semble-til, l'avantage de préciser la nature intime de l’objet qu’elle désigne; elle est à elle seulc une synthèse étiologique.

Or, le progrès en médecine est actuellement marqué par la tendance à substituer la thérapeutique des causes à la thérapeutique des symptômes.

Soigner une blennorrhagie ne doit pas être : seulement faire cesser l'écoulement, mais bien empécher le gonocoque de vivre au sein de nos tissus.

Pt, re

La terminologie médicale doit s'appliquer à rendre exactement les tendances doctrinales dominantes.

Aussi nous semblerait-il plus rationnel de dire non pas : arthrite blennorrhagique mais gonococcie articulaire comme on dit tuberculose testiculaire ou pneumococcie méningée. La cause et la localisation sont à la fois nettement désignées dans une telle dénomination.

Vu, bon à imprimer : Vis:

Le Président de la Thèse, Pour le Doyen, PACOYNE: L'Assesseur, Vu et permis d'imprimer : D: BLAREZ.

Bordeaux, le 20 Juillet 1896, Le Recteur,

A. COUAT,

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