RE) DES

Le 1% août, l'amélioration est manifeste, de légers mouvements volontaires sont esquissés dans la jambe gauche, la rétention d’urine a disparu, la sensibilité à la piqûre reparaît jusqu'au niveau de l’ombilic, le météorisme à diminué, le malade a un peu de fièvre et se plaint de légers maux de tête.

Le 2 août, il peut s'asseoir sur son lit, il réussit à détacher sa jambe gauche du plan du lit et à remuer ses doigts de pieds ; du côté droit une légère abduction et une légère adduction de la cuisse sont possibles, la sensibilité à la piqüre et au tact à reparu dans les membres inférieurs; le réflexe rotulien réapparaît dans la jambe gauche. ;

Le 3 août, le retour à la sensibilité est complet, le réflexe rotulien a reparu des deux côtés, abolition des autres réflexes; persistance du signe de Babinski des deux côtés.

Le 5 août, vers midi, subite poussée de fièvre avec violents maux de tête sans frissons ni sueurs ; le thermomètre accuse 39°8 dans l’aisselle, apparition d’herpès naso-labial. Le malade ayant eu antérieurement des accès de paludisme semblables à celui-ci, on prend plusieurs lamelles de sang dont l’examen a été fait après coloration Giemsa, on y trouve de nombreuses formes amiboïdes intra-globulaires d’hématozoaires. H... nous apprend en outre que c’est un accès semblable, quoique moins violent, qu'il avait ressenti le jour même du début de sa paralysie. À partir de ce jour, on donne au malade 1 gr. 5o de quinine par jour en 6 cachets de 25 centigrammes espacés dans la journée, pendant trois jours. Cette médication est reprise tous les huit jours pendant son séjour à l’hôpital.

Le 7 août, la paralysie continue à rétrocéder ainsi que les phénomènes sensitifs ; le signe de Babinski persiste des deux côtés, la paralysie intestinale a spontanément disparu, la rate est nettement perceptible à la palpation.

Le 8 août, l’état général est très amélioré et le malade demande déjà à sortir. Ë

Le 17, le signe de Babinski, seul vestige de l’affection, disparaît à gauche, il persiste encore à droite où il disparaît le lendemain 18.

Le 20 août, le malade guéri est parti de l’hôpital, marchant seul, sans qu'il ait été possible de le retenir plus longtemps.

OBSERVATION N° 9 Coma paludéen. — Hémiplégie alterne. — Mort et Autopsie

(MM. DumoLarp ET AUBRY)

G. R. épouse N.… espagnole, entre à l’hôpital de Mustapha le 26 août 1911.

Commémoratifs. — La malade entre à la salle Maillot à midi, accompagnée de son mari. Tous deux parlent espagnol et de plus la malade semble anéantie et ne répond qu'avec peine aux questions qu'on lui pose. On parvient néanmoins, à obtenir les quelques renseignements suivants :

Les époux N... sont arrivés d’Espagne il y a 3 ou 4 mois avec leurs quatre enfants. L’aîné des enfants a 5 ans ; le dernier n’a que quelques mois et est allaité par sa mère.

Arrivés en Algérie, les époux ont été engagés dans une ferme de la Mitidja au Corso (pays infesté de Paludisme) à 4o kilomètres d'Alger. Avant son arrivée en Algérie, Mme N..… n'a jamais été malade; ses grossesses ont toutes été normales et ses enfants sont tous en bonne santé.

Depuis son arrivée au Corso elle aurait eu quelques accès de fièvre. Il est impossible d'obtenir d’autres précisions.

Examen de la malade. — La malade est de haute stature et vigoureusement charpentée ; mais les traits du visage, l’expression du regard dénotent un vieillissement prématuré dû sans doute, aux grossesses répétées, aux privations, à l'allaitement dont la malheureuse fait les frais par surcroît.

La malade est dans son lit complètement anéantie et comme endormie. La teinte de la peau est terreuse; les conjonctives sont pâles et très légèrement jaunâtres ; la muqueuse buccale est également pâle, décolorée. La fièvre est peu intense à 382,5 ; le pouls est régulier, bien frappé, la pression est bonne.

L'examen des poumons et du cœur ne montre rien d’anormal. L'appareil digestif semble être également indemne. La langue est saburrale et il y a un peu de sensibilité du creux épigastrique ; mais le ventre est souple ; il n’y a aucune réaction dans la fosse iliaque droite.

Par contre l’examen du foie et de la rate fournissent d’intéressantes remarques. Le foie est un peu augmenté de volume, déborde légèrement le rebord des fausses côtes d’un travers de doigt environ ; il est sensible à la pression.

La rate est hypertrophiée d’une façon notable ; elle descend à mi-chemin entre les fausses côtes et l’ombilic et on la sent monter et descendre dans l’abdomen avec les mouvements respiratoires. Elle est douloureuse également à la pression. L'examen du système nerveux fournit quelques indices : la malade paraît souffrir de la tête assez fortement, il n'y à d'ailleurs ni raideur de la nuque, ni Kærnig, ni aucun symptôme méningé. Mais l'attention est attirée par l’état d’hébétude de la malade et aussi par une certaine bizarrerie du caractère. On est obligé pour attirer son attention de lui

poser. des questions pressantes ; elle finit par y répondre brusquement et avec volubilité, puis se détourne avec fatigue.

Cet ensemble de constatations conduit assez naturellement au diagnostic de paludisme aigu (les cas analogues abondent d’ailleurs à cetie époque de l'année dans nos salles).

On prescrit le régime lacté, une potion cordiale et quatre injections sous-cutanées de quinine de 25 centigrammes chaque, espacées régulièrement dans la journée.

Nous prélevons quelques lames de sang et la coloration au Giemsa nous montre de nombreuses formes de falciparum dans les globules rouges. Sur 5 globules rouges un globule environ est parasité ; cé sont des petites formes en chaton et chaque globule en renferme souvent plusieurs. Les granulations de Maurer sont très apparentes ; il n'y a pas de croissants.

27 août. — Dès notre arrivée salle Maillot on nous apprend à notre grand étonnement que la malade est dans le coma.

D’après les renseignements qui nous sont donnés par la surveillante la malade aurait passé assez bien la journée de la veille ; elle aurait causé à plusieurs reprises avec une de ses compatriotes. Jusqu'à la nuit personne n'aurait rien remarqué d’anormal dans son état. Le matin seulement, on s’aperçoit qu’elle n'avait plus de connaissance.

L'examen de notre malade est 4e suivant : Coma presque complet; décubitus dorsal, résolution musculaire complète. Les membres soulevés retombent très lourdement à gauche, beaucoup plus mollement droite. Paralysie du facial inférieur, la joue se soulève à gauche chaque expiration. Déviation conjuguée de la tête et des yeux à droite, les yeux sont de plus légèrement convulsés en haut. Les

pupilles réagissent mal à la lumière, il y a inégalité pupillaire avec dilatation très marquée à droite et ptosis de ce même côté.

Les réflexes tendineux rotuliens sont diminués des deux côtés. Le signe de Babinski est très nettement positif à gauche. A droite, les orteils réagissent en flexion. La sensibilité manque presque complètement ; par de fortes excitations on peut amener la rélraction des membres supérieurs et inférieurs droits. Les membres du côté gauche restent immobiles. La respiration se fait suivant le rythme de Cheyne-Stokes avec pauses d’apnée marquées. II y à incontinence d'urine sans rétention ; les urines ne contiennent pas d’albumine. La température oscille autour de 38°5. Le pouls est régulier, assez bien frappé.

! En résumé donc nous avons affaire à un coma avec syndrome de Weber d’une grande netteté. En présence de telles constatations on pose le diagnostic de « coma paludéen au cours duquel est

apparue une hémiplégie alterne. » On fait une ponction lombaire qui ramène un liquide clair ne renfermant pas d’excès d’albumine et donnant à la centrifugation de rares éléments figurés (lymphocytes). On reprend le traitement quinique et on prescrit quatre injections de »5 centigrammes chacune dans la journée. Malgré ce traitement le coma persiste et la malade meurt dans la nuit à 2 heures du matin.

Autopsie. — Tissus pâles, muscles décolorés. Rate volumineuse; foie légèrement hypertrophié. Reins œdemateux : La capsule propre adhère à la substance corticale qui est pâle et présente un fin piqueté hémorragique.

L'examen des centres nerveux est particulièrement intéressant. Le liquide céphalo-rachidien est normal comme aspect et quantité. A la surface de l’encéphale les vaisseaux sont remplis de sang ; mais il n’y a rien d’anormal au niveau de l'écorce.

A la coupe méthodique du cerveau, du cervelet, du mésencéphale (et en particulier des pédoncules cérébraux, on ne trouve (et ceci nous paraît capital) nulle trace d’hémorragie ou de ramollissement.

La substance nerveuse est partout ferme et résistante elle est seulement sur toutes les coupes semée d’un piqueté rouge caractéristique dû à la forte congestion des vaisseaux. L'examen histologique montre que les capillaires des régions pédonculaires protuberantielle et cérébelleuse sont bourrés de parasites et de pigments.

OBSERVATION N° ro

Coma paludéen. — Hémiplégie droite. — Aphasie. — Mort Hémorragie méningée.