CARACTÉRISTIQUE CLINIQUE DES MANIFESTATIONS

Sans nous arrêter au diagnostic étiologique de chacune de nos observations, nous sommes pourtant obligés, pour établir la nature paludéenne des manifestations que nous avons signalées, de baser nos convictions sur un certain nombre de preuves. Ces preuves sont les suivantes : à) La coexistence d’un paludisme aigu et des manifestations nerveuses ; b) la constatation de l’hématozoaire ; c) le succès du traitement quinique ; d) dans certains cas l’intermittence des manifestations.

La première de ces preuves : la coexistence d’un paludisme aigu et de troubles nerveux nous apparaît d’une importance clinique énorme. C’est là le sujet même de notre thèse et toutes nos observations relatent des accidents nerveux contemporains d’un paludisme aigu ou immédiatement consécutifs à celui-ci. Ne devons-nous pas avant tout, en clinique, aller vers les faits les plus simples et non vers les faits compliqués? Lorsque, par exemple, nous nous trouvons en présence d'un cardiaque atteint d'hydrothorax, penserons-nous un seul instant à une pleurésie tuberculeuse ou à frigore? En présence d’un tuberculeux avéré ou d’un syphilitique manifeste qui fait du rhumatisme ou un accident nerveux quelconque songerons-nous un seul instant à chercher ailleurs la nature du mal? Pourquoi agirions-nous autrement pour l'infection paludéenne ?

La constatation de l’hématozoaire a évidemment une très grosse valeur et c’est pour cela que nous nous

sommes efforcés de présenter des observations dans la plupart desquelles cette preuve bactériologique a été mise en évidence. Mais si dans certains cas cette constatation vient à manquer, cela ne doit faire nullement exclure l'idée de paludisme car des accidents nerveux peuvent fort bien évoluer sans que l’on constate l’hématozoaire qui a pu pourtant exister à l’origine de tels accidents : c'est à ce moment-là qu'il eût été important de chercher le parasite et de le trouver.

Il ne faut pas exagérer l'influence du traitement quiniquesur les manifestations nerveuses,etde son efficacité,. conclure trop vite à leur nature paludéenne. De plus, il est évident que le traitement quinique ne doit pas avoir une grande action (au moins curative) sur certains accidents nerveux localisés. Lorsqu'il s'agira, par exemple, de paralysie paludéenne, le traitement quinique aura au plus pour action de prévenir le retour de nouveaux accès paludéens et d'empêcher la reproduction d’hématozoaires au niveau des nerfs intéressés. Dans les cas de manifestations nerveuses bien localisées, son action sera donc prophylactique et sa non activité ne prouvera absolument rien contre l’idée qu'il s’agit de manifestations paludéennes.

Quant à l’intermittence des accidents, elle est loin de prouver à elle seule leur nature indubitablement palu- . déenne. Nous retiendrons donc toutes ces preuves mais surtout d’une part la coexistence d’un paludisme aigu et de ces manifestations, d'autre part la présence de l’hémamatozoaire, preuves que l’on trouvera le plus souvent réunies dans nos observations. Si donc nous admettons maintenant que nos troubles nerveux sont vraisemblablement paludéens, est-il possible alors de leur attribuer certains caractères qui permettront de différencier à l’avenir de toutes les autres manifestations nerveuses? Ces

caractères existent, nous en sommes persuadés, et lors que le paludisme touche les nerfs périphériques, la mocile, le cerveau, les méninges, la caractéristique clinique des manifestations qu'il détermine est la suivante apoarilion brutale, et sédation rapide des accidents, quand toutefois 11 y a guérison. Et pour essayer de justifier ceci c’est à nos observations que nous aurons recours.

Notre observation n° 8, Syndrome de Landry... publiée par M. Dumolard à la Société de Neurologie nous a paru particulièrement intéressante. Cette observation constitue d’abord un cas nouveau de paralysie ascendante à forme de méningo-myélite diffuse, affection dont on connaît l’assez grande rareté. « Ce diagnostic, nous dit M. Dumo- « lard, nous. paraît suffisamment établi par l’évolution « ascendante et rapide de la paralysie, l'intensité des trou- « bles sensitifs, la participation des sphincters, le signe « de Babinski bilatéral, le lymphocytose du liquide cé- « phalo-rachidien pour qué nous ne nous attardions pas « davantage à sa justification. »

Or, on sait combien est grave le pronostic d’une telle affection qui, si dans la majorité des cas n’emporte pas celui qui en est atteint, le laisse porteur au moins d'une infirmité permanente pour le restant de ses jours. Dans notre cas, contrairement à toutes les prévisions pessimistes le malade a guéri, et a guéri en quelques jours avee une rapidité déconcertante. « Cette observation, ajoute M. Dumolard, apporte donc la preuve actuellement inexistante, croyons-nous, de la possibilité de la curabilité complète et rapide d’une paralysie ascendante à forme de myélite aiguë diffuse ».

Cette curabilité rapide de troubles si graves devait faire éliminer l'intervention de l’intoxication saturnine à laquelle on avait tout d’abord pensé. Le malade disait bien qu’il avait eu du paludisme, qu’une poussée fébrile avait

précédé létablissement de sa paralysie, mais lorsqu'il arriva, il ne présentait nullement les signes classiques d’une affection paludéenne grave et récente. Et cependant le malade refit à l'hôpital un nouvel accès de fièvre analogue nous a-t-il dit à celui du début de sa maladie. C'est au cours de cet accès que l’on a constaté l’hématozoaire.

En présence de tels accidents, sans avoir l'intention d'affirmer leur nature paludéenne, M. Dumolard ne peut cependant s'empêcher de faire un rapprochement clinique singulièrement frappant entre cette manifestation médullaire paralytique rapidement curable et les phénomènes observés au cours d’accès comateux dont la caractéristique clinique est justement l'allure paroxystique des phénomènes cérébraux. Dans ces cas, lorsque le malade ne meurt pas, il sort de son coma avec la même rapidité qu'il y est entré. Dans notre cas, notre paralysie médullaire qui paraissait très grave a rétrocédé aussi rapidement qu’elle était apparue.

Nous avons relaté un nombre assez considérable de manifestations méningées au cours du paludisme aigu. Q'il s'agisse d'états méningés (observations de M. le Professeur Ardin-Delteil) de méningisme, de syndrome méningitique, de méningite même, ne sommes-nous pas frappés de l’évolution rapide des accidents?

Tantôt brusquement au cours d’une infection fébrile encore indéterminée apparaît un syndrome méningitique; un examen révèle la présence d’hématozoaires, un traitement quinique est alors institué et rapidement la fièvre disparaît ainsi que les symptômes méningés. Quelquefois (observation n° 14) c’est un méningisme qui ne dure qu'autant que dure un accès de paludisme ; d’autres fois enfin, au cours d’une infection paludéenne grave, c’est une méningite qui, apparue brusquement, emporte le

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malade (observation n° 12) avant même qu’on ait eu le temps d’instituer une médication.

Puisque nous en sommes ici aux manifestations méningées du paludisme, nous ouvrirons une parenthèse au sujet des états méningés et de nos observations concernant quelques examens de liquide céphalo-rachidien chez des malades paludéens aigus, mais n’ayant présenté cliniquement aucune manifestation méningée. Nous ne ferons d’ailleurs qu'envisager brièvement cette question.

De ces états méningés nous ferons un premier groupe dans lequel entreront nos observations (n° 11-12.) Dans ces cas ce sont des malades qui présentent des syndromes méningés des plus nets et chez lesquels l'examen du liquide céphalo-rachidien est normal ou au moins ne montre aucune réaction décelable à l'heure actuelle.

Dans une seconde catégorie : observation n° 14 de laquelle on peut rapprocher celle de MM. Lortat-Jacob et Caïn, on voit que des symptômes méningés frustes et passagers peuvent s'accompagner d'une lymphocytose passagère aussi, du liquide céphalo-rachidien.

Enfin, dans un troisième ordre de faits comme l'a dit fort bien M. le professeur Ardin-Delteil, il est vraisemblable qu'on doit trouver une troisième catégorie de cas où, dans le paludisme comme dans d’autres infections, il existe des réactions méningées latentes sans expression clinique. Ces faits existent en effet et-nous en avons canstaté la réalité en pratiquant la ponction lombaire dans un certain nombre (15 environ) de cas de paludisme aigu sans manifestations cliniques apparentes. Deux fois nous avons constaté une lymphocytose des plus caractéristique. Sans se hâter de vouloir conclure trop vite, il est permis en présence de tels faits, d'émettre l'hypothèse que le paludisme touche les méninges, plus souvent qu'on ne le croit, en provoquant des réactions méningées qui clini-

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quement ne sont pas encore décelables. Ces réactions doivent être d’ailleurs très passagères ainsi que le prouve l’observation de MM. Lortat-Jacob et Caïn, et ceci semble être encore en faveur de leur nature paludéenne.

Pour en revenir à la caractéristique clinique de nos manifestations, nous ne pouvons que la rapprocher de celle de l’accès pernicieux cérébral. Or si nous analysons cet accès pernicieux cérébral, manifestation la plus typique en somme du paludisme nerveux, dans ses éléments symptômatiques, nous voyons que sa caractéristique chinique la plus distinctive consiste dans les modifications extraordinairement rapides dans l’état du malade, lorsque la mort ne termine pas rapidement la scène. Ces modifications sont quelquefois spontanées, mais apparaissent le plus souvent sous l'influence d'une médication bien conduite. Tel malade la veille dans le coma, peut le lendemain avoir recouvré toutes ses facultés, ne plus présenter aucun trouble ou seulement des troubles nerveux excessivement légers. La rapidité d'évolution soit vers la mort, soit vers l’amélioration, la variabilité extrême des phénomènes observés, la guérison clinique complète souvent possible des états en apparence les plus désespérés, voilà bien, croyons-nous, des caractères qui donnent à l’accès pernicieux sa physionomie bien spéciale. Ces caractères se retrouvent à notre avis dans la plupart des manifestations nerveuses paludéennes aiguës et sont suffisants pour donner à l'observateur averti une impression clinique qui dirigera son attention vers le paludisme. Ce sont là des indications précieuses qu’il importait, croyons-nous, de faire ressortir ; elles ont l'avantage d’être simples et de correspondre ainsi à la réalité des faits et d’unir par une chaîne pour ainsi dire ininterrompue les manifestations nerveuses du paludisme aigu depuis la plus simple jusqu’à la plus grave.

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