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l’adventice. Qui peut dire qu’elle aurait été le sort du parasite si la main du chirurgien n'avait à ce moment mis un terme à son évolution. Sans doute la greffe, dans ces conditions, est-elle possible, l’expérimentation semble suffisante à le prouver, mais n'est-elle pas transitoire, la défense de l’organisme infecté intervenant peut-être pour l’interrompre ?

La rupture du kyste soulève les mêmes ob- Jections.

DÉvÉ a déjà insisté sur le fait qu’elle se produit de préférence, et nous avons vu pourquoi, chez les parasites malades, à vitalité diminuée. On conçoit dès lors que de tels kystes ont bien peu de chance de jeter dans la séreuse un contenu assez aseptique pour permettre la survie des formes de résistance qu'ils contiennent.

C’est en effet ce qu’en pratique on \observe (Observ. 7-13-26-35-40).

Assez souvent d'autre part le kyste rompu est acéphalcyste (Observ, 27-39).

Enfin, il existe un processus de défense de l’organisme qui n’est peut-être pas toujours impuissant à empêcher linfestation : la lymphocytose du liquide, observée par le Professeur VINCENT (Observ. 32) semble le prouver.

Toutes ces raisons font que l’échinococcose pleurale vraie, si l’on entend par ce terme l’infestation durable de la séreuse, est probablement fort rare en clinique humaine.

% PENTIER

Traitement des Complications pleurales

des kystes hydatiques du poumon

Nous avons jusqu'ici brièvement révisé les nombreuses variétés de manifestations, que le kyste hydatique pulmonaire peut déterminer au niveau de la plèvre.

Ce sont en somme des complications du kyste posant de diverses façons le problème thérapeutique.

Deux grandes classes, dans ces phénomènes, semblent immédiatement se distinguer:

Celles des complications peu septiques, subaiguëés, pour lesquels le diagnostic étiologique est relativement précoce, et qui, d'emblée, pose le problème de la cure du kyste pulmonaire. Tel est le cas des pleurites sèches, des épanchements sérofibrineux et du pneumothorax simple.

La classe des complications septiques graves, pour lesquelles s'impose un traitement chirurgical d'urgence et dont le diagnostic étiologique est souvent fait, nous l’avons vu, au cours ou à la suite de l'intervention.

Parmi les manifestations subaiguës, la pleurite sèche est une de celles qui se rencontrent le plus fréquemment. Elle est, nous l’avons vu, une des plus précoces de nos jours; elle permet, grâce à la radiologie, de reconnaître assez souvent le kyste pulmonaire sous-jacent.

Dans le cas où cette exploration ne permettrait aucune certitude, quant à la présence ou à labsence du parasite, la pratique non chirurgicale d’une thoracenthèse exploratrice est absolument contre-indiquée.

Plus rare est l’épanchement séro-fibrineux.

Le diagnostic du kyste est là encore radiologique, il ne peut être effectué qu'après évacuation de l’épanchement. Les observations 35 et 36 nous montrent combien il faut être prudent lorsque cet épanchement présente les signes cliniques d’une collection pleurale enkystée.

Systématiquement en présence de ces cas, il faudra avant toute ponction exploratrice, effectuer un examen radiologique sérieux: on évitera ainsi, outre des erreurs de diagnostic, des accidents anaphylactiques imprévus et regrettables.

Ces manifestations, nous l’avons vu, sont dues, semble-t-il, surtout à linfection périkystique.

Or, celle-ci existe dans une zone assez large du parenchyme pulmonaire autour du parasite; il en résulte que malgré l'apparition de ces symptômes pleuraux, le kyste peut fort bien être assez profondément situé dans l’intérieur du poumon.

La notion de situation du kyste hydatique dans cet organe domine actuellement les indications du traitement.

Les kystes centraux sont en effet susceptibles de guérir par vomiques dans 80 % des cas, nous dit le Professeur Dévé. Morquio admet même chez l'enfant 100 % de guérison par ce processus, ce qui paraît, il faut l'avouer, une proportion exagérément optimiste.

En effet, ces kystes à l’adventice souple, ouverts dans des bronches de diamètre suffisant pour

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assurer leur drainage, les rayons X avant permis par une exploration minutieuse de les situer à quelques centimètres de la séreuse, ne doivent pas être opérés d'emblée même s'ils sont suppurés (BELLARD-LEPICARD).

Mais leur surveillance médicale attentive s’impose alors.

MoGGr, dans un cas personnel, rapporté dans son travail sur les kystes du poumon en 1926, a ainsi pu suivre radiologiquement les progrès de la guérison par vomique dans un cas de ce genre.

L'intervention chirurgicale que l’on cherche à éviter, son résultat dans cette localisation s’avérant souvent incertain, s'impose cependant quelquefois:

D'abord lorsque le parasite est très volumineux, présentant une suppuration déjà ancienne, avec une réaction fibreuse importante du parenchyme environnant décelée par la radiographie (DÉvÉ) ce qui rend tout à fait improbable le comblement spontané de la cavité, nécessaire pour la guérison.

Enfin, lorsque la suppuration du kyste gagne la plèvre.

La situation centrale exceptée, le kyste étant reconnu cortical, et c’est la variété le plus souvent rencontrée, l'indication opératoire est formelle.

La présence d’adhérences est la règle, avonsnous vu, et c’est là une circonstance heureuse, simplifiant l’intervention dirigée en un temps. à

Certains opérateurs, dont Posapas, la membrane extraite, ferment sans drainage.

DÉvé admettant que toute réaction pleurale de voisinage laisse supposer un certain degré d’infection au niveau de la tumeur, les Professeurs CosTANTINI et LOMBARD, en général, marsupialisent ou drainent la cavité, au moins temporairement.

Les pansements quotidiens permettent, si tout va bien, de retirer très tôt le drain (Obs. 46-47).

Le pneumothorax hydatique, lorsque son diagnostic étiologique a pu être posé, doit être opéré; la guérison spontanée qui est possible ainsi qu’en témoigne un cas de LENDON et PATELLA, paraît cependant bien incertaine dans la plupart des cas.

Le kyste avant déterminé un pyo ou un pyopneumothorax est quelquefois diagnostiqué grâce aux anampnestiques.

Dans ce cas, outre la pleurotomie, l'intervention comprendra l'extraction méthodiquement rapide de tous les débris de membrane et siphonage s’il y a lieu.

On peut être amené dans certains cas, dans lesquels le drainage serait insuffisant par suite de la disposition anfractueuse de la cavité à laisser largement ouvert.

Dans tous les cas, le chirurgien a pour buts principaux d’évacuer le maximum dans le minimum de temps, en présence de ces malades dont l'état général est toujours profondément altéré.

C’est quelquefois au cours de l'intervention que l’origine parasitaire de ces pleurésies purulentes est reconnue (Observ. 35, 47); mais ce peut être aussi dans les jours qui suivent par la découverte de débris de membranes dans le pansement (Observ.26, :38,,39, 47).

L’examen radiologique mis en jeu chaque fois qu'une pleurésie purulente opérée n’aura pas fait sa preuve, permettra en tous cas, en intervenant dans un deuxième temps, d’évacuer un kyste demeuré inconnu et qui empêche la guérison espérée de se produire.

L'existence endémique de l’échinococcose dans une des régions où a vécu le malade sera évidemment une notion importante qui, bien souvent, orientera les recherches du clinicien.