TAB

TépeNaT. — 1902. In thèse Aphentoulidès. Masculin.

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TERRILLON ET SEGOND. — 1878. Thèse Gromo. Féminin. VerneuiL. — 4855. Bull. Soc. Anat., p. 97. Masculin. id. 1869. Thèse Landreau. Féminin.

id. 1872. id. Féminin.

YvAREN. — Des métamorphoses de la syphilis 1854, obs. IT. Thèse de Landreau.

Evolution.

Il est difficile de préciser combien de lemps après le début de la syphilis apparaissent les gommes du sein. Dans beaucoup d'observations, la date d'apparition de ces accidents n’a pas été mentionnée. |

Aussi, nous ne donnons que sous réserves les conclusions de la statistique que nous avons dressée.

On dit que d’une façon générale la mastite syphilitique diffuse est précoce, tandis que la mastile circonscrite est tardive.

La première serait l'apanage de la deuxième période Jullien), tandis que l’autre appartiendrait à la troisième.

La vraie gomme du sein est réellement tardive; elle n'apparaît guère qu'entre cinq à douze ans, voire même seize ans (Segond), après l'accident primitif ; deux cas néanmoins font exception à cette règle, si nous les rangeons parmi les vraies gommes. Dans une observation de Guérin, la gomme apparut dans la deuxième année, et dans celle de de Tornery, on la constata neuf mois après le chancre.

Il est intéressant de remarquer que dans l'observation rapportée par de Tornerv, la femme était enceinte, de sorte que la grossesse aggrava la svphilis, {tandis que la montée laiteuse localisa la gomme au sein. Nous donnons ci-dessous

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le relevé des dales d'apparition des gommes, d’après nos recherches.

De Tornery, 9 mois.

Guérin, 2 ans.

Fournier, 5 ans.

Horteloup, 5 ans.

Brousse, 8 ans.

Enery, 12 ans.

Verneuil, tardive.

Segond, 16 ans.

La gomme syphilitique:est loin d'être toujours aussi précoce que le pense Jullien. Dans deux observations seulement sur 9, elle évolue entre 40 jours et 5 mois. Dans une troisième (Audry), l’apparition se fit deux ans après, tout en restant dans le cadre de la période secondaire.

Mais, par contre, dans une observation de Tailhefer, la gomme n'apparul que 32 ans après l'accident primitif.

Nous donnons aussi notre relevé de dates pour la maslite diffuse :

Ambrosoli, 40 jours.

Rouanet, 5 mois.

Audry, 2 ans.

Tédenat, 7 ans.

Tédenat, 8 ans.

Verneuil, 11 -ans. .

Tailhefer, 32 ans.

A quoi peut tenir cet écart énorme entre les dates extrêmes, 40 jours et 32 ans.? Très probablement à ce fait, souvent relaté, que presque toujours la gomme syphilitique diffuse succède à une poussée nouvelle d'accidents syphilitiques chez un sujet porteur d'une syphilis demeurée la-

tente plus ou moins longtemps. Comme les autres gommes syphilitiques, les gommes du sein ont une tendance à la caséification centrale et évacuation du contenu sous forme de bourbillon par ulcération périphérique. Le processus de nécrose est lent, mais constant, à moins que le traitement spécifique institué à temps ne le fasse rétrocéder.

Les mastites diffuses ont une évolution atypique. Tantôt elles restent longtemps sans adhérences à la peau et ne s'ulcèrent pas; tantôt elles s’ulcèrent rapidement. Quelquefois, sous l'influence d’une infection secondaire, elles forment de vastes plastrons suppurés avec retentissement ganglionnaire.

Dans d’autres cas, la mastite syphilitique diffuse montre une tendance marquée à se limiter, en formant plusieurs nodules gommeux enkystés, nodules qui évolueront selon le type scléro-gommeux, sans grande réaction locale, ni grand retentissement ganglionnaire. |

Le temps que met une gomme à évoluer depuis son apparition jusquà son ramollissement et son ulcération, ne peut être évalué d’une façon précise, mais on admet que cette évolution est plus rapide que celle de toute autre tu- .meur. Ce temps oscille de quelques jours à 8 à 9 mois (Verneuil, Legrain, Tédenat). Segond a cependant observé un cas où la gomme, provoquée par un traumatisme mit quatre ans à évoluer. Dans la forme scléro-gommeuse, les ganglions de laisselle ne sont jamais pris. Tout au contraire, dans la maslite syphilitique diffuse, nous avons rencontré douze fois un retentissement ganglionnaire considérable.

Les ganglions ne sonten général pris que très tardivement, quelquefois à peine à la période de suppuration. Cependant, comme nous le verrons plus loin, Monsieur le Professeur Chavannaz a observé (out récemment, dans son service, une lésion dùü sein avant amené très hâtivement un retenlissement ganglionnaire considérable. Cette lésion du sein n'élait autre que d'origine syphilitique. Tout à fait atypique, l'observation de notre maître vient dans une certaine

mesure contrarier les données classiques des lésions tertiaires du sein. Nous avons d’ailleurs, dans un des chapitres suivants, l’occasion de nous étendre plus longuement sur ce sujet. |

Symptomatologie.

Dans ce paragraphe, nous étudierons les symptômes des lésions tertiaires du sein, séparément dans chaque forme.

1° Mastite circonscrite ou scléro-gommeuse.

La mastile scléro-gommeuse, la vraie gomme du sein, est typique par sa forme et par ses allures. Elle ressemble en tout aux gommes syphilitiques des autres régions.

Au sein, son siège est toujours le tissu conjonctif souscutané.

Périgalactophorite ( Hennig).

Tissu conjonctif péri et interglandulaire.

‘Tissu conjonctif de la région aréolaire.

Le début toujours insidieux, et la progression lente de la mastite scléro-gommeuse ne permettent guère de préciser à quel moment elle a fait son apparition.

La tumeur est ordinairement unique (Verneuil, Hennig, Fournier), rarement double ou multiple. La bilatéralité a été signalée assez souvent.

Les dimensions sont très variables. D’après les observations, nous voyons que son volume peut aller de celui d’une fève (Hennig), ou d’une amande (Tédenat), à celui d’une tête d'enfant (Boissier de Sauvages).

Sa forme est arrondie ou ovoïde, quelquefois globuleuse, et légèrement irrégulière.

Elle est mobile sous la peau et sur Les plans profonds. Cette mobilité qui permet le facile isolement de la tu-

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meur avec les doigts, a été constamment invoquée comme un signe très important de diagnostic différentiel.

Tout à fait au début de son apparition, on peut trouver un empâtement plus ou moins étendu qui masque l'induration, mais qui ne tarde pas à disparaître ( Horteloup).

Bien que la tumeur soit ordinairement indolente, on a néanmoins noté quelquefois de la douleur. Sa consistance est ferme, quelquefois dure, parfois rénitente. À une période avancée, lorsque le ramollissement commence, on perçoit de la fluctuation. À la périphérie, la tumeur fait des progrès ; il s'établit des adhérences avec la peau, qui s’amincit à ce niveau et prend des tons divers, depuis la lividité jusqu’au rouge violacé. Enfin, une ulcération se forme, el qui se recouvre d’une croûte. Son apparition est d’autres fois précédée d’un enduit brunâtre, croûteux, recouvrant la peau, sur le sommet de la gomme; et dont la chute laisse à découvert l’ulcération qui va gagner en profondeur. Un bourbillon d'aspect pyoïde ou crémeux, parfois visqueux, se fait jour.

Une fois que le bourbillon est éliminé, l'ulcération gommeuse est constituée ; elle se recouvre d'un enduit lardacé à travers lequel suinte un liquide crémeux séro-purulent peu abondant. Quand cet écoulement est noirâtre et sanguinolent, il s'accompagne d'une odeur fétide.

Le palper nous montre que tout autour de l’ulcération et de linduration qui lui sert de base, les tissus ont conservé leur souplesse et leur parfaite intégrité.

L'ulcération peut aussi s'accroître en surface au point de dépasser les dimensions d'une pièce de cinq francs (Segond).

Vue en profondeur, elle présente une excavation cratériforme dont le fond est bourgeonnant et bourbillonneux. Les bords sont infiltrés, minces et violacés. Ils sont taillés à pic ou en biseau aux dépens de leur face profonde, ce qui amène la formation d’une rigole délimilant le fond de la plaie.

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Lorsque l’ulcération est en voie de cicatrisation, les bords sont rouges, bourgeonnants el saignent facilement. La peau qui circonserit la tumeur prend à ce moment un aspect chagriné (peau d'orange), et le mamelon est rétracté. Cet état de la peau et cette rétraction du mamelon ont fait quelquefois confondre une gomme avec un cancer. Dans cette forme scléro-gommeuse on ne remarque ni induration, ni retentissement ganglionnaire, ni cordon lymphatique.

2° Mastite syphilitique diffuse.

Elle a une symptomatologie différente. Le début est souvent bruyant: les douleurs ouvrent la scène: on a constaté soit une sensalion de simple pesanteur, soit des douleurs lancinantes et fulgurantes, tantôt spontanées, tantôt provoquées par la pression ou le frottement.

A la palpation, on constate que la tumeur fait bloc avec partie ou totalité de la glande, On a comme l'impression que la glande elle-même est hypertrophiée. Tailhefer a comparé la sensation de contact à celle qu’on éprouverait en palpant un sein de jeune fille. La tumeur est dure et rénitente, lisse, ou présentant un certain granité (Tédenat) ; on constate alors à sa périphérie un grand nombre de très petites nodosités. Sa forme est discoiïde, aplatie d'avant en arrière ; elle constitue, suivant l’expression de Legrain, comme une cuirasse protectrice du sein. On ne peut guère, à cause de la diffusion de la tumeur, apprécier son volume d’une manière absolue, mais le sein, considérablement augmenté, peul atteindre jusqu'au double de son volume normal.

Le mamelon est étalé, mais non rétracté.

Lorsque la tumeur est lobulaire, qu’elle n’a pas envahi toute la glande, son siège peut être variable d’après le lobe atteint, mais, le plus souvent, le siège de la mastite diffuse est central et sous-aréolaire.

Il n'y a pas d’adhérences avec la peau; la mobilité sur

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les plans profonds existe aussi, mais on a la sensation que cette mobilité est celle de la glande elle-même.

li n’est pas rare de constater une légère réaction locale. Dans tous les cas de mastite diffuse avancée, les ganglions axillaires sont pris. L'état général est ordinairement mauvais, ce qui ne doit pas surprendre, car la mastite diffuse, accompagne presque toujours une poussée d'accidents syphilitiques, ou les suit de très près.

Anatomie pathologique.

L'étude anatomo-pathologique des tumeurs syphilitiques du sein est pour ainsi dire encore à faire. Cela lient à ce que les pièces pathologiques ou les autopsies sont à ce sujet d’une excessive rareté. La littérature médicale ne relate que deux autopsies: une publiée par Verneuil, l’autre par . Hennig.

Hennig ne fait qu'une étude microscopique, mais cette étude est néanmoins intéressante par le siège de la lésion, ainsi que nous le montrent les quelques lignes suivantes :

Au milieu de chaque mamelle, mais assez près de la face antérieure, on voil une gomme située entre les canaux galactophores et les comprimant un peu. Ces gommes sont longues de 6 millimètres, larges de 7 millimètres; épaisses à droite de 3 millimètres et à gauche de 2 millimètres; celle de droite, située un peu en dedans et au-dessous du mamelon, est caséeuse au centre. Autour de chaque gomme, rayonne une série de petits nodules aplatis, reliés à elle par du tissu conjonctif, de couleur rouge sombre, un peu empâté à droite, œdématié à gauche, disposition qui donne à la tumeur un aspect bosselé.

L'observation publiée par Verneuil n’a aucun intérêt puisqu’elle ne fait pas mention de l’état de la glande elle-même.

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M. le. Professeur Tédenat eut loccasion d'examiner en 1882 une tumeur de la mamelle, nous lui devons l'examen microscopique suivant, qui a été publié par lui dans le « Journal de Médecine de Montpellier » :

Tumeur du sein droit du volume d’un poing enlevée partiellement chez une femme de 32 ans ayant eu des plaques muqueuses et de la roséole 3 ans et demi avant. Le reste de la tumeur mixte s'est résorbé par un traitement mixte conseillé par M. Tédenat.

Examen microscopique. —- Tissu à coupe lisse, jaune gris avec des points rosés et des foyers ramollis jaunes du volume d'un poids. La tumeur montre çà et là des culs-de-sac à contenu jaune clair. |

Sur des coupes faites dans les parties les mieux conservées, on trouve : Culs-de-sac glandulaires à paroi rétractée, à épithélium dégénéré en partie. (Cà et là, cellules épithéliales normales. Autour des culs-de-sac amas arrondis de cellules embryonnaires. Au centre, dans les amas les plus gros, il y a une sorte de masse amorphe qui se colore mal (carmin aluné). Ailleurs et dans d’autres coupes, on voil à la périphérie des nodules embryonpaires placés dans le tissu interstitiel, des tractus fibreux composés de menues fibres entre lesquelles sont de rares éléments embryonnaires qui se cvlorent mal. En quelques points, tissus . scléreux autour des artérioles dont la paroi est épaissie.

L'épithélium est peu altéré dans beaucoup de canaux ou de culsde-sac, il tend plutôtà la dégénérescence. Nulle part il ny a trace de formations épithéliales actives.

L'élément glandulaire a subi, dans certaines de ses parties, de grandes modifications. Les acini glandulaires étaient considérablement atrophiés ; leurs culs-de-sac étaient remplis d’un contenu jaune clair qui n'a pas été analysé.

L'épithélium dégénéré ne présentait pas de prolifération. Ce fait est intéressant parce qu'il dénote que le proces-

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sus de dégénérescence épithéliale n'est pas dû à la même cause pathogénique. |

Le stroma glandulaire était infiltré de nombreux éléments embryonnaires ronds, dont les quelques nodules avaient subi la dégénérescence caséeuse. Il s'agissait en réalité d’une gomme qui infiltrait le tissu interstitiel, avec répercussion sur l'élément épithélial.

Mais il n’en est pas toujours ainsi; dans quelques-unes des observations que nous avons étudiées l’irritation de l’épi- “thélium semble avoir été le point de départ de la gomme ; mais pour apporter cette affirmation il nous manque des pièces pathologiques. En raison de ces faits et de cette dernière hypothèse, nous nous croyons autorisé à donner à cette lésion le nom de mastite syphilitique.

Diagnostic.

Le diagnostic des manifestations tertiaires de Ia syphilis du sein est d’une importance capitale, puisque toule la conduite thérapeutique en découle.

Ce diagnostic est, dans bien des cas, hérissé de nombreuses difficultés. Tous les auteurs attribuent en partie à ces difficultés de diagnostic le nombre relativement restreint d’observalions que nous offre la littérature médicale.

Plus d’un maître a confondu une gomme syphililique du sein avec une autre lésion. Ainsi Richet voulut tenter l’ablation d’une tumeur du sein, quand l'apparition d’une gomme syphilitique à la jambe du sujet lui fit rectifier le diagnostic et modifier le traitement. s

Rollet raconte que Ollier était sur le point de confondre une tumeur gommeuse de la mamelle du volume d'un œuf, avec un adénome simple, lorsque, éclairé par d’autres sSymptômes concomitants (exostose du sternum), il administra l’iodure de potassium et fit disparaître la lésion.

Il semble cependant que l’évolution particulière de la

gomme el les antécédents syphilitiques devraient faciliter et affirmer le diagnostic. Dans quelques cas, en effet, le diagnostic n’a été appuvé que sur ces deux facteurs dont l'utilité en clinique est indiscutable. Mais, si nous en jugeons par les observations que nous avons étudiées, les antécédents syphililiques manquaient cinq fois. En particulier, dans celle de Legrain, ils faisaient totalement défaut, et Legrain admit quand même une syphilis héréditaire et tardive. Ils sont donc assez inconstants.

De plus, un sujet qui présente des antécédents syphilitiques très nels,ne peut-ilêtre en mêmelemps porteur d'une tumeur vraie, ou de quelque autre lésion qui n'a rien de commun avec une infiltration gommeuse ? Une observation de Gosselin nous répond par l’affirmative.

La façon dont évolue la tumeur, le temps qu’elle y met, les symptômes qui accompagnaient son évolution, ont une importance clinique plus considérable. Les gommes syphilitiques ont en général une marche beaucoup plus rapide que les néoplasmes. Lorsqu'une tumeur ronde, dure, mobile ef sans adhérences, évolue dans un espace de trois à quatre mois, nous pouvons dire, avec bien des chances de ne pas nous tromper, que nous ne sommes pas en présence d’un néoplasme.

Le phlegmon partiel du sein, surtout lorsqu'il est circonscrilt, peut être difficile à différencier d'une gomme. On s’appuiera, pour faire le diagnostic, sur la fréquente absence des ganglions dans la gomme, et sur l’évolution particulière du phlegmon partiel, qui procède par poussées successives, accompagnées de phénomènes généraux (fièvre, douleur), et qui coincide .toujours avec une montée laiteuse ou une période d'allaitement.

La mammite noueuse peut aussi être confondue avec les gommes du sein. On la différenciera par les caractères suivants. Un noyau de mammite noueuse peut se présenter sous la forme d’une tumeur mal limitée, de laquelle il est difficile de dire où elle finit et où elle commence.

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D'autre part, les ganglions de l’aisselle, qui sont pris, sont beaucoup plus volumineux que dans les affections tertiaires du sein.

La tuberculose à ses trois phases de crudité, de ramollissement el d’ulcération, peut simuler une gomme syphilitique. Les antécédents du sujet seront d'un grand secours pour éclairer le diagnostic.

Dans la tuberculose, les ganglions du creux de laisselle sont engorgés avant que la lumeur dusein n'apparaisse. Souvent même, son invasion est consécutive et postérieure à celle des ganglions, le processus suivant un trajel inverse à celui du courant lymphatique. ,

D'autre part, cette adénite axillaire est, dans la tuberculose, de grande imporlance. Précocilé et importance, tels sont les deux principaux signes caractéristiques de la tuberculose mammaire. Ces failts-là ne sont pas absolus. C’est ainsi que dans une observation publiée par M. le Professeur Chavannaz et M. Loubat (Obs. VIT) ,les deux affections qui pouvaient produire les modifications notées par ces deux auleurs sur le sein de leur malade ne pouvaient être que la tuberculose ou la syphilis. On sait qu'il est classique . de dire que la gomme du sein évolue en quatre ou cinq mois vers le ramollissement el l'ulcération, et qu’elle ne s'accompagne pas d'adénopathies accentuées avant ce moment.

Ces deux raisons avaientfait rejeter à MM.le Prof. Chavannaz et Loubal, l’origine syphilitique delalésion, malgré la notion de syphilis probable du mari, un avortement antérieur de la femme, la réaction de Wassermann positive de son sérum sanguin.

D'autre part, tout leur semblait pousser à incriminer la tuberculose : l’évolution ‘relativement lente du mal, l'atteinte de la peau devançant l’ulcération, la dissémination des lésions, le retentissement ganglionnaire précoce et presque aussi important que la tumeur du parenchyme mammaire; l’élévation thermique légère vespérale, l'atteinte pro-

bable du sommet droit, les sueurs nocturnes et la cohabilation avec une personne tuberculeuse.

Il n’était pas jusqu'à la présence des ganglions cervicaux hypertrophiés, qui ne semblait corroborer ce diagnostic. C’est surtout, en effet, dans la luberculose qu'il est permis d'observer ces adénopathies limitées à deux ou trois, ganglions tributaires des lymphatliques de la face et de ses cavités.

La syphilis lertiaire présente rarement de ces adénopathies localisées en dehors de loute ulcération ; la gomme ganglionnaire isolée est l’exception.

Aussi, la présence de cette masse cervicale simulant un lymphome tuberculeux semblait être un argument de plus en faveur d'une atleinte bacillaire de l'organisme.

Néanmoins, la notion de contamination syphilitique probable de la malade par son mari, et le résullat de la réaction de Wassermann, conseillèrent à ces deux auteurs de ne pas se lancer dans une exérèse chirurgicale avant d’avoir acquis une certitude, et, dans ce but, ils soumirent leur malade au traitement syphilitique dit « pierre de touche ». La malade reçut ainsi deux à trois séries d’injections fessières intra-musculaires de benzoate de mercure, à la dose de un centigramme d’abord ; on lui fit absorber deux grammes d’iodure de potassium en solution par jour.

Le résultat obtenu grâce à ce traitement mixte fut surprenant et a prouvé à MM. Chavannaz et Loubat, que c’élait la seule syphilis qui était la cause productrice de la lésion mammaire. Il semble donc parfois que les gommes puissent évoluer avec lenteur, tout en amenant hâtivement un relentissement ganglionnaire.

C’est là, comme je le disais plus haut, une notion qui west point classique, et qu'il importe de relenir cependant.

Le traitement mixte, dans ce cas, avait été d'un très grand secours pour le diagnostic ; de même aussi, la réaction de Wassermann, qui avait amené M. Chavannaz à instituer un traitement spécifique de préférence à toute exé-

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rèse chirurgicale. Le traitement mixte et la réaction de Wassermann sont toujours des éléments de diagnostic très importants.

Tout individu porteur d’une lésion dont re ne paraît pas nettement établie devra être soumis au traitement mixte iodo-hydrargyrique dont ia prompte efficacité dans le cas de lésions.spécifiques permettra un diagnostic ferme. Notons cependant que laccident primitif, le chancre, résiste à ce traitement. Dans quelques cas, on sera embarrassé pour différencier le chancre d’une gomme, à cause de la similitude de leur évolution. L’absence d’antécédents syphilitiques, cette résistance particulière au traitement mixte d’épreuvé, et l’apparition des accidents secondaires, lèveront les derniers doutes en faveur du chancre.

Pronostic.

Il nous faut considérer le pronostic des lésions tertiaires à deux points de vue différents.

Tout d’abord, nous envisagerons Paccident en lui-même. el le pronostic ne sera pas très grave si un traitement spécifique énergique a été institué à temps. Les moyens thérapeuliques dont nous disposons aujourd'hui nous permettent dans la grande majorité des cas d'espérer une guérison rapide. Dans les quelques jours qui suivent le début du traitement, on constate que l’induration diminue, ses limites se rapprochent, elle finit par disparaître plus ou moins complètement.

Quand il y a ulcération, on voit des bourgeons charnus de bon aspect combler peu à peu cette ulcération, qui ne tarde pas à se cicatriser en même temps que l’état général s'améliore.

Ilest intéressant de remarquer quele pronostic est d'autant moins grave que la lésion s'éloigne davantage de l'accident primitif. Au contraire, quand la tumeur gommeuse s’accom-

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pagne de symptômes bruyants, retentissements ganglionnaires, localisations multiples, et que l'état général du sujet laisse à désirer, le pronostic devient moins bénin. Cet ensemble de phénomènes semble lenir à une exaltation particulière du virus syphilitique. Dans deux cas observés par Verneuil, un dénouement fatal n'a pas tardé à se produire,

Nous aurions ensuite vivement désiré étudier quel peut être l’état fonctionnel de la glande mammaire après la cicatrisation de la gomme, et quelles modifications de structure peul provoquer l’infiltration et la sclérose syphilitique. Mais nous manquons d'observations pour tirer des conclusions formelles à cet égard. Dans le cas observé par M. le Professeur Brousse, la femme était déjà âgée (56 ans). Dans l’observation de M. le Professeur Chavannaz, la lésion ayant remonté à peu de temps, nous ne pouvons pas dire encore ce que deviendra ce sein au point de vue fonctionnel. Nous regreltons cependant vivement de ne pouvoir rien dire sur la destinée fonctionnelle d'un sein, après la guérison d’une sclérose tertiaire de cet organe. Il y a là une lacune que seules de nouvelles observations, suivies après guérison sont appelées à combler.