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quelques cas d'otites moyennes sont mis en avantet, dans plusieurs d’entre eux, on constate une inflammation des cellules mastoïdiennes ayant nécessité la trépanation de l’apophyse.

À la polyclinique de Baginsky, à Berlin, on observait, cette même année, de nombreux cas d’otites moyennes chez des sujets ayant l’influenza.

Dans tous ces cas, les douleurs étaient très peu vives, ce qui se rencontre rarement dans l’otite moyenne commune.

Schwabach, de Berlin, a eu l'occasion de voir 62 cas d’otites moyennes aiguës consécutives à la grippe. Dans 19 cas, on avait affaire à une otite simple, mais dans 43 autres l’otite élait suppurée.

Les manifestations subjectives étaient d’une très grande intensité.

La céphalalgic très violente, les douleurs d'oreille excessives, persistant même après la perforation spontanée du tympan.

Dans tous les cas que Baginsky et Schwabach ont signalés, ils ont constaté la présence de foyers hémorragiques dans l'épaisseur du tympan, qui était distendu et faisait une forte saillie au fond du conduit auditif. Dans les cas d’otites suppurées avec perforation, celles-ci portaient toujours sur le quart antéro-inférieur de la membrane. La conque était œdématiée et, de plus, les mouvements de la mastication étaient très pénibles.

Malgré cette symplomatologie grave, le pronostic était bénin. Les douches d'air dans les cas d’otite simple, la paracentèse du tympan dans les otites suppurées, amenaient une guérison rapide.

Netter et Legendre signalèrent aussi des cas d'’otites moyennes qui guérirent très bien par la myringotomie et les insufflations d’air dans la trompe. Le D' Læwenberg obser-

vait des otites moyennes consécutives à la grippe et constatait la fréquence croissante de cette complication. Depuis cette époque, nous avons eu l’occasion de voir de nombreux cas d'otites moyennes, souvent fort graves, pour lesquels M. le professeur Tédenat a eu recours à la trépanation. Toujours l’améhoration à suivi l'intervention chirurgicale et la guérison a été très rapide. La première idée de l’ouverture de l'apophyse masloïde est fort ancienne, elle daterait de 1649 et aurait été pratiquée plus tard par J.-L. Petit. Cette opération était faite, à cette époque, pour des mastoïdites ou des caries osseuses.

On en arriva à regarder cette opération comme le remède radical de la surdité, et elle fut pratiquée sur une grande échelle ; mais quelques cas de mort vinrent donner une note fâcheuse, et des otologistes comme [tard, Bonnafond, Wilde, la condamnèrent dans tous les cas.

En 1860, Forget, de Strasbourg, attira de nouveau l’attention sur l'opportunité de cette opération. Schwartze et ses élèves Evyssel, Kisselbach, Kretschmann, Stacke, furent les vrais défenseurs de la trépanation en otologie. Ces idées furent reprises en France par le professeur Duplay, qui en fit une remarquable étude. Enfin nous n’aurions garde d’oublier les remarquables travaux de Politzer.

ÉTIOLOGIE

Les mastoïdites, qui surviennent le plus habituellement à la suite des otites moyennes, s’observent à titre de complications dans presque toutes les maladies infectieuses. Il ne sera question iei que des mastoïdites survenues au cours d’une grippe. C'est une complication assez fréquemment observée dans toutes les épidémies grippales, ce que démontrent surabondamment les observations dont il sera fait mention dans la suite.

Un malade est atteint d'une grippe franche avec tout son cortège de catarrhe bronchique plus ou moins aceusé et de manifestations nerveuses et gastro-intestinales. La température, dès le début, est assez élevée, atteint même bientôt 39° à 40°. Après quelques jours de durée, la température semblait se rapprocher de la normale, tous les symptômes s’amendaient réellement, quand tout à coup on voit la température s'élever et atteindre de nouveau 39° et même plus, avec aggravation de l'état général. On examine le malade avec soin et on trouve des douleurs plus ou moins accentuées du côté de l'oreille, parfois un écoulement purulent dans leconduit auditif externe, et, après un lavage antiseptique, on aperçoit lamembrane du tympan simplement hyperémiée ou perforée, suivant qu'il y a eu ou non de l’otorrhée.

En même temps qu'on a observé ces symptômes du côté de l’oreille, lapophyse mastoïde est devenue douloureuse, il y a du gonflement, de la rougeur, et la douleur s'accentue à la pression.

Une mastoïdite est déclarée secondairement à lotte grippale.

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Les ne De que l’on trouve le plus habituellement dans ces Rues ne. grippales sont les microbes ordinaires de la suppuration,

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Hors

SYMPTOMATOLOGIE

Avant d'aborder l'étude des symptômes de la maladie qur nous oceupe, il nous paraît nécessaire de jeter un coup d'œil rapide sur la disposition anatomique de l'oreille moyenne et de l’apophyse mastoïde qui, en nous fixant sur les rapports si importants de ces organes, contribuera beaucoup à la compréhension des complications éminemment dangereuses qui surviennent malheureusement très souvent dans le cours des affections inflammatoires de la caisse du tympan et de l'apophyse mastoïde.

Aperçu anatomique. — L'oreille moyenne est une cavité remplie d'air, creusée dans l'épaisseur du temporal. Elle présente à l'étude six parois: externe, interne, antérieure, postérieure, supérieure et inférieure. La paroi externe cst séparée du conduit auditif externe par une membrane mince et transparente, la membrane du tympan enchàssée dans la rainure que présente le cercle tympanal. La paroi interne, appelée aussi labyrinthique, à cause des connexions qu’elle présente avec l'oreille interne, met en communication, par deux orifices, la fenêtre ovale et la fenêtre ronde, l'oreille moyenne avec l’oreille interne. La paroi supérieure est formée par la face antérieure et par le bord supérieur du rocher sur lequel chemine le sinus pétreux supérieur, rapport important, car la lame osseuse qui sert de toit à la caisse est fort mince et parfois même transparente. Cette lame osseuse est constituée ellemême par le rocher en dedans et l’écaille du temporal en dehors, réunis par une suture. Cette suture est précédée d’une fissure véritable chez le nouveau-né et donne passage à des

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tractus conjonctfs et à un certain nombre de vaisseaux se rendant de la dure-mère à la muqueuse de la caisse. Bien que la fissure soit remplacée chez l'adulte par la suture pétro-écailleuse, les connexions vasculaires n'en existent pas moins et deviennent, dans certaines conditions, une voie assez importante de transmission de l'infection de l'oreille moyenne aux méninges. Le rapport que présente celte paroi avec le sinus pétreux est non moins important, car on a observé des thromboses de ce sinus comme complication de l'otite moyenne. La paroi inférieure, qu’on appelle encore jugulaire, présente des rapports avec le golfe de la veine jugulaire. Sur la paroi antérieure, nous n'avons qu'à signaler la présence de l’orifice de la trompe d’Eustache. Quant à la paroi postérieure, elle est la plus importante au point de vue qui nous occupe, car c’est sur elle que nous trouvons l’ouverture large du canal tympano-mastoïdien qui nous conduit dans les cavités mastoïdiennes, objet de notre étude.

Voyons maintenant, aussi succinctementque possible, la disposition et les rapports de ces cavités. Le canal déjà signalé nous conduit dans une cavité principale, la plus vaste de toutes, appelée, pour cette raison, antre mastoïdien, cavité autour de laquelle se disposent comme des rayons des cellules plus petites se communiquant toutes entre elles et avec l’antre mastoïdien.

Les cellules dont nous venons de parler sont séparées de la cavité crânienne par une mince lame du tissu compact qui fait partie de la face antérieure du rocher. En dehors, elles ne sont séparées des téguments que par une mince couche de tissu compact, souvent même transparente. En arrière et en dedans, les cavités mastoïdiennes sont limitées par la face postérieure du rocher et par la face interne de la portion mastoïdienne du temporal. Entre ces deux surfaces osseuses se trouve

la portion descendante du sinus latéral logée dans une gouttière profonde à direction verticale. C’est là un rapport d’une importance capitale. Il ne nous reste qu’à ajouter que les cellules mastoïdiennes n'existent pas chez le nouveau-né, l'apophyse mastoïde n’est creusée chez lui que d’une seule cavité qui est l'antre mastoïdien; ce n’est que plus tard que ces cellules se constituent pelit à petit. Le revêtement muqueux des cellules de l'apophyse n’est que la continuation de celui de la caisse du tympan.

Ces quelques considérations préliminaires étant posées, voyons maintenant comment vont se comporter les infections de la caisse. Les infeclions arrivent du pharynx dans le cours des maladies microbiennes en passant par la trompe, elles atteignent la caisse, mais dans presque toutes les otites aiguës, comme le dit M. le professeur Tillaux, le canal de l’antre et les cellules mastoïdiennes se prennent successivement. Politzer a observé le même phénomène et, pour expliquer la pathogénie de ces propagations, il fait intervenir le décubitus du malade et le fait de la continuité de la muqueuse de la caisse et des cellules mastoïdiennes. Tant que le canal de l’antre reste perméable, le pus, contenu dans les cellules mastoïdiennes, s'écoule dans la caisse et de là au dehors, en perforant la membrane du tympan, et mème il est plus que probable que l’otorrhée, dans les otites aiguës, provienne en grande partie des cellules mastoïdiennes.

Ceci découle des faits suivants, à savoir: que, si l’on fait la paracentèse du tympan pour évacuer une collection purulente de la caisse, 1] ne sort immédiatement que peu de pus, mais l'écoulement devient plus abondant dans les heures qui suivent l'opération ; que, le plus souvent, lorsque, dans le cours d'une otite, une mastoïdite se déclare, l'écoulement par le conduit

cesse où diminue au moins considérablement, tandis que l’abcès mastoïdien est en pleine évolution. Comment expliquer ce dernier fait: c'est que le canal de l'antre s'étant obstrué par sa muqueuse boursouflée sous l'influence du processus inflammatoire, les produits de cette inflammation ne peuvent plus être expulsés.

I arrive parfois, dans ce cas là, que la caisse livrée à ellemême se guérit, tandis que l’inflammation mastoïdienne évolue indépendamment de l'affection qui a été son point de départ. Le pus, ainsi emprisonné dans les cellules, tend à se faire jour ou bien au dehors en formant un abcès rétro-auriculaire, ou bien en dedans en donnant naissance à un abcès mastoïdien cervical, ou bien enfin en haut dans la cavité crânienne.

Symptômes généraux. — Avant de parler de ces cas particuliers, voyons, tout d’abord, quels sont les symptômes généraux que l’on observe quand, dans le cours d’une otite moyenne, 1l se produit une complication du côté de la mastoïde. C’est, avant tout, l’état général qui s'aggrave habituellement ; parfois cette aggravation est telle que l'intervention chirurgicale est absolument urgente ; parfo:s, au contraire, on voit des sujets chez lesquels la présence d’un volumineux abcès mastoïdien ne détermine qu'un état général remarquablement léger.

Parallèlement à l'élévation plus ou moins grande de la température qui suit la déclaration d’une mastoïdite, les douleurs disparues à la suite de la perforation de la membrane réapparaissent avec une nouvelle intensité.

Ces douleurs ont pour caractère d’être spontanées, constantes, de présenter des exacerbations surtout nocturnes, de siéger toujours en arrière du conduit avec irradiation vers la

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face, le cou, la nuque. La mastication est souvent accompagnée de vives douleurs par suite d’une inflammation plus ou moins marquée de l'articulation temporo-maxillaire. Test un symptôme que l'on observe constamment, c'est l'exagération de la douleur, exagération due aux tractions exercées par les muscles rotateurs, extenseurs et fléchisseurs de la tête, — splenius, sterno-cléido-mastoïdien, petit complexus, digastrique, ete. — sur l'apophyse mastoïde enflammée. Il en résulle parfois une contracture de ces muscles entrainant un degré plus ou moins grand de torticolis. C’est là un point sur lequel a beaucoup insisté Radzich et, d’après lui, ce symptôme indiquerait toujours la présence d'une complicalion mastoïdienne, avec myosile du sterno-cléido-mastoïdien ; mais on ne peut pas être trop absolu à ce point de vue, attendu que le symptôme dontil s'agit peut être dû à une adénite cervicale.

Ce sont surtout les pressions exercées sur la surface de l’apophyse qui exagèrent les douleurs et les rendent même intolérables. Les téguments, après un temps plus ou moins long, finissent par subir certaines modifications, à savoir: la peau, de blanche et de mobile qu’elle était à l’état normal, devient épaisse, peu mobile, une tuméfaction apparaît bientôt avec œdème et rougeur assez étendus. Nous devons ajouter à ce complexus symptomatique d’autres signes qui ne sont pas moins importants, quoi qu'en ait dit Politzer. C’est d’abord la diminution notable et même la suppression possible de l'écoulement purulent par le conduit auditif externe. Loin de partager cette manière de voir, Politzer soutient même une assertion tout à fait contraire, suivant laquelle une suppuration profuse indiquerait la persistance et l'extension de l'abeès (1): «au contraire, ajoute-t-il, on peut songer à une rétrocession

(1) Loc. cit.

quand le pus devient moins abondant». Il reconnait cependant l’existence de cas où les symptômes du côté de l’'apophyse mastoïde persistant, l'écoulement disparait et la perforation de la membrane du tympan se cicatrise. D'après d'autres auteurs, et Broca en particulier, la diminution de l'écoulement serait plutôt la règle, et la persistance, l'exception.

Avant de terminer la symplomatologie générale de l'affection qui nous occupe, disons un mot d’un symptôme qui, d'après Politzer, a peu de valeur pour l'indication de l'intervention chirurgicale el aurait, au contraire, une importance assez grande de l'avis de Broca et de Schwarlze. Ce symptôme, c'est la «chute» de la paroi postéro-supérieure du conduit.

La parlie postéro-supérieure du conduit est, comme on le sait de par l’anatomie, formée par la portion mastoïdienne du temporal, les autres parties élant constituées par l'os tympanal en avant, en bas et en arrière, par la porton écailleuse du temporal en haut. La portion mastoïdienne est creusée de cellules superficielles qui, lorsqu'elles s'enflamment, déterminent un gonflement de la paroi postéro-supérieure du conduit, gonflement que l’on désigne sous le nom de chi.te.

Ce gonflement est facile à constater au speculum et rend parfois impossible ou au moins très difficile l'exploration de la membrane tympanique. Quand cet examen est possible, on constate, dans certains cas, l'intégrité de la membrane, qui peut, dans d’autres cas, être le siège d’une perforation due à la suppuration intra- auriculaire.

Cette symptomatologie ne se présente pas toujours avec des caractères aussi nets et nous ne saurions trop insister sur ce fait que la gravité des cas n’est pas en rapport absolu avec la gravité des symptômes. Dans plusieurs de nos observations, on pourra voir qu’au point de vue local, les symptômes étaient relativement bénins et que, dans un cas, la mort en est pourtan! résultée.

Nous avons vu plus haut que la maladie étant livrée à une évolution spontanée, le pus emprisonné dans Îles cellules se fait jour par trois voies principales, qui sont : la voie cutanée, la voie cervicale et enfin la voieintra-crânienne. Passons donc rapidement en revue ces trois ordres d'issues, avant d'aborder l'étude du diagnostic.

1° Abcès mastoïdien rétro-auriculaire.— Le gonflement œdémateux augmente, la peau s’empâte, devient rouge, et dans cet œdème on constate l'existence d’une volumineuse tumeur, de consistance molle, fluctuante, douloureuse à la pression, l'oreille est portée fortement en avant par la tuméfaction. Quant au siège de ces abcès, ils sont surtout situés à la partie supérieure de l’apophyse, en arrière du conduit. On peut les observer, mais plus rarement, à la pointe de l’apophyse et, dans ce cas, le sillon précité est conservé. L'apparition de l’abeès entraîne un amendement des souffrances et de l’état fébrile, mais si on n'intervient pas chirurgicalement, l’abcès peut aboutir à une fistule persistante.

2° Abcès mastoïdien cervical.— Le pus peut se porter vers la face interne de la partie saillante de la mastoïde, souvent perforée, et constitue là un abcès fluctuant, fusant à la face profonde du sterno-cléido-mastoïdien et oceupant surtout la région rétro-maxillaire. Il peut s'étendre jusqu'au médiastin et à la région latéro-cervicale tout entière. Malgré l'existence de l’abcès, on n'observe aucun symptôme du côté de la mastoïde, à part une sensation douloureuse que l’on détermine par la pression. |

Cet abcès est une complication d'une gravité extrême, entrainant la mort par accidents seplicémiques ou autres, mais suscepüible quand même de guérison, comme on en a observé

quelques cas ces dernières années (Moos). Les symptômes

locaux sont de vives douleurs du côté du cou, accompagnées parfois de gêne de la déglutition.

3° Accidents méningés, abcès sous-duraux, phlébites du sinus. — Nous ne ferons qu'indiquer la marche de l'infection qui détermine ces accidents de la plus haute gravité. Lorsque le pus n’a pas fusé profondément dans la région cervicale, ni formé un abcès rétro-auriculaire, il peut gagner, en haut, le toit de l’aditus, ou bien, en arrière, la gouttière du sinus latéral. [l donne naissance alors à ces accidents graves et souvent mortels, tels que abcès du cerveau, abcès sous-duraux, méningites, thromboses des sinus consécutives à des phlébites.

Le pus, pour arriver à produire ces complications, ou bien traverse, en les perforant, les parois osseuses souvent si minces, ou bien suit les traïnées conjonctives qui passent à lravers la suture pélro-squameuse et qui contiennent des vaisseaux sanguins, ou bien enfin les gaines lymphatiques des vaisseaux el des nerfs. La première voie est rarement suivie par le pus, bien qu’on trouve, dans certains cas, réellement des parois osseuses frappées d'ostéites raréfiantes, s’effritant sous la curette de l'opérateur. Indépendamment de cette voie, qui, nous le répétons, est rarement suivie, le pus fuse le plus habituellement le long des gaines lymphatiques qui deviennent ainsi pour l'infection une voie de transmission des plus importantes.

Nous verrons, dans les chapitres qui vont suivre, comment il faut procéder pour arriver à poser le diagnostic de ces mastoïdites et de leurs complications, et nous insisterons plus particulièrement sur le traitement de ces affections, qui, sans une intervention pratiquée à temps, auraient souvent des teraminaisons fatales.