DIAGNOSTIC

Devant ce qu'il suppose être un abcès mastoïdien, le chirurgien à plusieurs questions à résoudre. V-a-t-1l abcès superficiel? — Ya-t-ilinflammation des cellules? — Quelle est l’origine de cette inflammation ?

La première ne présente guère de difficultés ; la douleur, la chaleur, le gonflement, enfin la fluctuation, ne tardant pas à paraître, permettront au chirurgien den’avoir plus de doute.

Il n’en est pas de même des deux dernières, dont la solution nous demandera quelques développements. En effet, pour que le diagnostic soit complet, il faudra se rendre compte : 1° de la lésion apophysaire et 2° de l’origine auriculaire de cette lésion.

A.— Il peutyavoir mastoïdite, sans modification apparente des tissus qui recouvrent l'apophyse, et on comprend que ces cas sont les plus dangereux,car le pus ne pouvant se faire Jour au dehors amène les plusgraves complications intra-crâniennes.

Dans ces cas, l'éclairage des cellules mastoïdiennes et l’examen fonctionnel de l'ouïte pourrait nous aider à résoudre le problème. Cet éclairage a été pratiqué par quelques praticiens au moyen d’une lampe électrique, mais ce mode d'exploration n’est pas encore aujourd'hui entré dans la pratique et nous ne voulons pas nous y étendre.

L'exploration de l'audition peut nous donner des indications plus précises; mais cet examen spécial ne pouvant pas toujours être fait, car il s'agit souvent d'une intervention d'’urgence, nous établirons notre diagnostic avec les moyens ordinaires d'investigation, c'est-à-dire l'examen de l’état général,

IAE et d’ailleurs, la gravité de cet état général du malade ne peut manquer d'attirer l'attention du praticien.

[se manifeste par la douleur spontanée plus violente, la fièvre plus intense, les frissons plus fréquents, le délire, les vomissements s’accompagnant de la diminution de l'otite aiguë. Enfin, bien qu’il n’y ait, comme nous l'avons dit, nirougeur ni gonflement des téguments derrière l'oreille, il y a tou-

jours un signe local : c’est l'exquise sensibilité de l’apophyse

à la pression ; cette douleur accompagnant l’hyperthermie, la céphalalgie sera une indication opératoire des plus importantes.

La mastoïdite peut s'accompagner d’inflammation auriculaire et, dans ces cas qui sont les plus fréquents, on peut la confondre avec l’adénite du ganglion rétro-auriculaire et la furonculose du conduit.

a). Pour l’adéno-phlegmon, à part les symptômes qui pourront nous mettre sur la voie, tels que douleurs moins irradiées, pression de l'os indolore au-dessus de la tumeur, persistance du sillon rétro-auriculaire, nous aurons surtout à rechercher la lésion externe, parfois très légère, qui aura servi de porte d'entrée aux microbes pathogènes.

b). Avec le furoncle du conduit, le diagnostic présente plus de difficultés ; nous nous trouvons, en effet, en présence des mêmes symptômes : douleur, fièvre, frissons, écoulement purulent, gonflement péri-auriculaire; aussi, est-il parfois nécessaire d'inciser et d'arriver au contact de l’os pour rectifier l'erreur possible. Cependant, il existe quelques éléments généraux de diagnostic. La tuméfaction du furoncle est acuminée et non point arrondie; le furoncle étant une lésion des parties molles, on provoquera une souffrance aiguë en déplaçant le pavillon de l'oreille. Enfin, dans les cas douteux, on aura recours au cathétérisme.

M ue

B.— La lésion mastoïdienne est-elle d’origine auriculaire. — Après avoir établi l'existence d’une lésion apophysaire en se basant sur les symptômes dont nous venons de parler, il s'agit de déterminer l'origine de cette lésion, il reste à savoir si l'affection mastoïdienne est primitive ou secondaire à une inflammation de l'oreille moyenne. D’après Küster et Kœærner, les ostéites de l’apophyse mastoïde seraient des affections de nature primitive, et Kœærner, en se basant sur une observation personnelle, pense que, chez les diabétiques en particulier, les suppurations de l'oreille moyenne seraient la suite et non la cause de l'affection mastoïdienne. Mais c’est là une opinion trop absolue. On peut admettre cependant avec Küster l'existence des cas où /a lésion mastoïdienne survient sans avoir été précédée d'otorrhée, ce qui, d’ailleurs, n’est pas une raison suffisante pour rejeter l'existence de la lésion de l'oreille moyenne ayant déterminé l'affection mastoïdienne, puisqu'il y a des cas où la membrane du tympan ne se laissant perforer qu’à la longue, l’otorrhée fait défaut. A notre avis, dans l’immense majorité des cas. l'infection arrive du pharynx, gagne la caisse en passant par la trompe et de là dans les cellules de l’apophyse mastoïde, et ce n’est qu'avec une extrème réserve que nous accepterons les sxppuratons des cellules mastoïiennes idiopathiques indépendantes d’une otite moyenne initiale.

On ne peut cependant nier, sans tomber dans un absolutisme complet, que l’apophyse mastoïde, tout comme les autres os, ne soit susceptible d'être frappée d'une ostéomyélite par une infection générale, car, au point de vue de sa structure, rien ne différencie le temporal des autres os du corps. Il y à, par exemple, des cas d'ostéite condensante, cas sur lesquels M. Duplay a insisté dans son remarquable mémoire sur la Trépanation de l'apophyse mastoïde, où souvent sans cause

ns.