DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

La méningite tuberculeuse. — Les méningites lymphocytaires bénignes peuvent poser, surtout au début de la maladie, des diagnostics souvent très difficiles et en premier lieu avec la méningite tuberculeuse. En effet, la méningite lymphocytaire bénigne n’est point

rare chez des enfants ayant présenté ou présentant

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des accidents tuberculeux et ayant une cuti-réaction à la tuberculine fortement positive. Cependant, il existe des nombreux signes qui, pris surtout dans leur ensemble, permettent, dans la plupart des cas, d’éliminer le diagnostic de cette affection redoutable.

Le début brusque et l’absence de prodromes ; l’absence d’'hostilité, d’accablement et de céphalée gravative ; l'amélioration immédiate et durable produite par la ponction lombaire constitueront des fortes présomptions en faveur de la méningite lymphocytaire bénigne. Quelquefois la constatation d’un symptôme anormal comme herpès, ictère seront encore autant d'éléments contre la méningite tuberculeuse. Il faudra, néanmoins, rechercher les signes d’imprégnation .tuberculeuse, la possibilité d’une contagion massive et si on a le moindre doute, en faveur d’une méningite tuberculeuse, il faut faire une cuti-réaction à la tuberculine et une radiographie pulmonaire. La constatation d’une cuti-réaction positive et d’une radiographie pulmonaire positive — épreuve de grande valeur chez Penfant, que Mouriquand a appelée le syndrome extraméningé de la méningite tuberculeuse — permettront immédiatement de classer le syndrome méningé.. En effet, en consultant la radiographie, on pourra constater une image de granulie miliaire car, le plus souvent, chez l'enfant, la méningite tuberculeuse n’est qu'un symptôme d’une granulie généralisée.

L'étude du liquide céphalo-rachidien apporte d’autres signes en faveur de la méningite lymphocytaire bénigne : une forte lymphocytose (500-700 élé-

ments par mmc.) contrastant avec une albuminose modérée (0,20-0,50 0/00) ; on n’y trouve jamais des bacilles de Koch. L’inoculation au cobaye et l’ensemencement du liquide céphalo-rachidien sur milieu de Lœwenstein sont toujours négatifs.

Aucun de ces éléments, pris isolément, n’est pathognomonique, mais leur concordance leur confère une valeur indéniable.

Cependant, dans certains cas, le diagnostic peut être impossible. En effet, la méningite lymphocytaire bénigne peut présenter des prodromes, de l’hostilité, une lymphocytose très modérée et les antécédents tuberculeux, nous l’avons vu, n’y sont pas rares.

En outre, on ne trouve pas toujours, au cours de la méningite tuberculeuse, des bacilles de Koch dans le liquide céphalo-rachidien et on a vu que l’inoculation au cobaye peut être négative, alors que le liquide céphalo-rachidien contenait des bacilles acido-résistants. L'évolution elle-même n’est pas une preuve absolue, puisqu'on connaît quelques cas authentiques de guérison.

D'autre part, la découverte de la forme filtrante du bacille tuberculeux a rendu la question plus difficile encore. La seule réaction de certitude serait actuellement la recherche de bacilles acido-résistants dans certains groupes ganglionnaires hypertrophiés

des cobayes inoculés et paraissant sains.

Les méningites méningococciques. — La méningite

cérébro-spinale à méningocoques, dans sa forme

commune, est facile à diagnostiquer. Les signes cliniques (début extrêmement brusque, l’intensité des contractures, les signes d’ordre septicémique : purpura, érythèmes) et les signes liquidiens (taux d’albumine très élevé (2-3 gr. 0/00), polynucléaires altérés, les méningocoques en quantité, extra et intracellulaires) lèveront facilement les doutes. Plus difficile est le diagnostic avec les formes atténuées, larvées. Dans ces formes, rares d’ailleurs, le liquide céphalorachidien peut être clair et contenir des lymphocytes ; d'autre part, dans la méningite lymphocytaire bénigne il peut être trouble et contenir des polynucléaires. Il faudra donc rechercher minutieusement les méningocoques après culture sur gélose ascite. Toutefois le méningocoque peut être très difficile à mettre en évidence. MM. Sainton et Schullmann proposent, dans les cas de méningite cérébro-spinale à liquide clair, de faire une injection intra-rachidienne de 5-10 cmc. de sérum anti-méningococcique, ce qui amènerait, en quelques heures, la transformation purulente du liquide et la mobilisation du méningocoque. Cependant, en absence de tout élément bactériologique, il faudra se guider sur les autres signes cliniques et liquidiens qui, s’ils sont joints à la notion d’épidémie, acquièrent une grande valeur.

Le diagnostic avec la méningite syphilitique se pose surtout chez le jeune enfant. On pensera à la méningite syphilitique quand le début est assez progressif, quand le petit malade présente des convul-

SRI EVE sions, plus que des contractures, des paralysies oculaires et pas de signes généraux.

On tranchera facilement le diagnostic grâce à l’anamnèse ; aux stigmates d’hérédo-syphilis (cicatrices, crâne natiforme, tibia en lame de sabre) joints aux résultats de la ponction lombaire. L'étude du liquide céphalo-rachidien nous montre dans ce cas : une réaction albumino-leucocytaire variable et, surtout, des réactions biologiques spéciales (Bordet- Wassermann fortement positif ; Hecht positif ; le benjoin colloïdal précipite largement dans la zone dite syphilitique).

Enfin, dans les cas anormaux, la persistance de la lymphocytose rachidienne longtemps après la guérison clinique fera songer à la méningite syphili-

tique.

Parfois, surtout chez les grands enfants, on est en présence d’un syndrome de méningite lymphocytaire bénigne, mais à la ponction lombaire on retire un liquide xanthochromique ou même franchement sanglant. On ne trouve rien dans les antécédents qui puisse lexpliquer. I s’agit d’une hémorragie méningée curable des jeunes sujets qui présente, par sa symptomatologie clinique, sa curabilité habituelle, beaucoup d’analogies avec la méningite lymphocytaire bénigne. La méningite tuberculeuse, la syphilis et l’encéphalite épidémique peuvent donner de ces hémorragies méningées.

Enfin, très rarement, la méningite lymphocytaire

= Se bénigne peut présenter un liquide céphalo-rachidien louche qui, joint aux vomissements, à la céphalée, à l'absence de fièvre dans certains cas, pourrait faire penser à une fumeur du cerveau. Mais l’'anamnèse, l'examen du liquide céphalo-rachidien (excès d’albumine, peu d'éléments figurés, en cas de tumeur céré-.

brale) permettront bien vite de faire le diagnostic.

La pneumonie du sommet, chez Fenfant, peut simuler à son début un syndrome méningé. Par ailleurs on ne trouve pas de signes physiques pulmonaires. La dyspnée seule pourrait attirer l’attention du côté de l’appareil respiratoire, mais c’est la ponction lombaire qui fait, le plus souvent, le diagnostic : le liquide céphalo-rachidien est clair, coule normalement et ne présente pas de modifications cytolo-

giques ou chimiques.

CHEZ LE NOURRISSON : Nombreuses sont les affections qui peuvent simuler un syndrome méningé. Il faudra éliminer surtout : la gastro-entérite et la té'a-

nie.