CHAPITRE VI

Cyto-diagnostic

Nous ne referons pas l'histoire, ni la technique de la ponction rachidienne ; elles ont été faites par Tuffier et Millian, par Vidal et Sicard, par M. Labbé et d'autres, et toutes les études parues depuis 1902 ont peu ajouté aux travaux de ces auteurs.

Avec eux, nous préférons la position latéro-ventrale à la position assise, cette dernière fatigante pour le malade, et lui permettant des mouvements faciles de défense.

Nous emploierons une aiguille en platine à biseau très courtet très tranchant, muni d’un mandrin que l’on enlève quand la pointe de l'instrument a pénétré dans la cavité sous-arachnoïdienne.

Le liquide sera recueiili dans trois tubes, suivant le conseil de MM. Tuffier et Millian, pour bien apprécier les changements de coloration, son intensité et son uniformité. Un observateur qui négligerait de diviser ainsi le liquide céphalo-rachidien s'exposerait à faire une grossière erreur

de diagnostic, à prendre pour une hémorragie intra-rachi-

dienne ce qui n’est qu'une piqûre vasculaire accidentelle ; dans ce cas, le liquide est sanglant au début, limpide ensuite ; autrement, il est uniformément teinté.

A l'état normal, le liquide céphalo-rachidien retiré par ponction lombaire sur le vivant est clair comme de l’eau de roche ; il ne contient que peu ou pas d'éléments cellulaires. Quelquefois, on peut trouver, dans le champ du microscope, un ou deux lymphocytes que les gaînes lympathiques ontlaissé sourdre ; mais cette lymphocytose ne rappelle en rien la réaction que l’on constate au cours des processus aigus ou chroniques portant atteinte aux méninges.

Mais survienne une irritation de ces enveloppes, une lésion du nevraxe, aussitôt le liquide céphalo-rachidien deviendra trouble ou hémorragique, aussitôt il se peuplera d'éléments cellulaires. |

Ces modifications, d’une sensibilité extrême, résultent des relations intimes qui existent entre le liquide céphalorachidien etle névraxe, bien décrites par M. Marcel Labbé : « Entre l’arachnoïde et la pie-mère, dans un espace cloi- » sonné par de fins tractus conjonctifs, existe une couche » de liquide qui enveloppe tout le système nerveux cen- » tral, moëlle et encéphale ; ce liquide pénètre dans les » ventricules cérébraux par les trous de Magendie et de » Luschka, et s'enfonce dans le canal épendymaire.

» Il forme au système nerveux une sorte de coussin pro- » tecteur liquide, à la fois intérieur et extérieur : ses rela- » tions avec la substance nerveuse sont rendues plus

» intimes encore par la pénétration du liquide céphalo-

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» rachidien dans l’intérieur même du névraxe, en suivant » les gaines lymphatiques des vaisseaux.»

Au début des travaux sur la rachicentèse, on n'avait envisagé quelles relations purement mécaniques. Le liquide céphalo-rachidien fut tout d’abord extrait dans un but thérapeutique, pour diminuer la compression des éléments nerveux dans les méningites séreuses (Quincke, Oppenheim), dans l’hydrocéphalis congénitale (Von Leyden, Grober), daus l’urémie convulsive (Netta, Marie.) Mais la ponction lombaire peut nous rendre d’autres services : « Les éléments nerveux plongeant dans le liquide céphalo- » rachidien à la manière des viscères, dans une cavité » séreuse, toute altération du système nerveux produit des » changements corrélatifs dans la composition physico- » chimique, histologique du liquide céphalo-rachidien, de » sorte que l'étude de celui-ci peut nous renseigner sur » l’état du système nerveux ». M. Labbé.

Nous avons donc en mains, par la ponction lombaire, un moyen de diagnostic aussi parfait que possible, et les examens physiologique, physique, chimique, bactériologique et cytologique du liquide céphalo-rachidien méritent de retenir l’attention de tout clinicien avisé.

La pression du liquide varie beaucoup de l’état normal (40cm) aux états pathologiques. Dans les méningites, elle est presque toujours, et d'une façon très notable, exagérée (700: dans méningite tub.-Nauman). Sans qu’il soit nécessaire de se, servir d’un appareil spécial, tel que celui de Hallion, on peut apprécier approximativement les difté-

rences de pression du liquide par l'écoulement du premier

jet à travers l’orifice de l'aiguille, en ayant soin de placer le malade toujours dans la même position et de se servir d’aiguilles du même calibre.

La tension osmotique du liquide cépalo-rachidien avait été peu étudiée avant Ravaut (1900). Depuis, Widal et Sicard ont constaté que le point cryoscopique du liquide céphalo-rachidien, égal à — 0,72 à — 0,78, tendait à se mettre à l’isotonie du sérum sanguin (—0,56) au cours des méningites aiguës. Bard arrive aux mêmes résultats par la méthode de l'hématolyse (Bard. Soc. de biologie — 18 février 1901.)

Bien que le liquide céphalo-rachidien puisse conserver, dans les cas d’irritation des méninges, son aspect normal, sa limpidité parfaite « eau de roche» , généralement il présente des variations de teinte en rapport avec les lésions. Il est trouble ou purulent dans les méningites. Sa nature hémorragique est d’une valeur plus discutée : notée surtout dans les hémorragies intra-duremériennes, dans l’hémorragie cérébrale, Tuffier, Poirier et d’autres l'ont vue dans les fractures du crâne, Bard, Widal, dans les méningites cérébro-spinales aiguës. Sicard n’accorde que peu d'importance au chromo-diagnostic dans les traumatismes cràniens et les hémorragies.

De réaction alcaline, le liquide céphalo-rachidien voit sa composition chimique se modifier au cours des états pathologiques. Les chlorures varient sans règle précise. Le glycose augmente généralement dans les méningites. De même, l’albumine qui, pour Arthus et Sicard, manque

normalement, atteint le taux de 1 à 4 pour 1000, dans l’in-.

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flammation méningée. La fibrine existe toujours dans les méningites aiguës. Nous verrons plus loin que sa présence ici constitue un élément important de diagnostic différentiel d'avec les hémorragies méningées.

Dans le liquide extrait, on recherchera, au moyen des colorations ordinaires, des cultures, au moyen de l’inoculatien à des animaux sensibles, l'existence de microbes pyogènes. Cette recherche, qui sera utile non seulement pour établir le diagnostic, mais pour fixer le pronostic des états pathologiques, se fera, directement dans le cas de purulence du liquide, après centrifugation dans un liquide louche ou même clair.

Mais les renseignements les plus intéressants nous sont donnés par le cylo-diagnostic.

Le liquide céphalo-rachidien, normalement privé d'éléments cellulaires, devient, au cours des processus pathologiques méningés aigus et chroniques, le siège d’une réaction très intéressante. On voit apparaître des éléments figurés, dont le nombre et la variété sont en rapport avec l'intensité et la nature même de ces processus : c’est une double réaction, quantitative et qualitative à la fois.

Dès que la méninge est enflammée, aussitôt il y a exode d'éléments cellulaires dans le liquide céphalo-rachidien : il ÿ a leucocytose, et leucocytose presque toujours abondante.

Le point le plus intéressant est la variété de ces éléments cellulaires. Suivant la nature de la méningite, ces éléments prennent des aspects différents : et il est tou-

jours nécessaire de faire une numération qualitative des

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divers leucocytes, quand la variété leucocytaire ne s’impose pas immédiatement à l'examen microscopique rapide.

Est-on en présence d’une majorité de mononucléaires ou de polynucléaires ? Ces derniers éléments de luttes prédominent, au début des méningites aiguës médicales ou chirurgicales ; dans les cas mortels, ils persistent. jusqu'à la fin. Dans les cas curables, les polynucléaires persistent pendant la phase aiguë, puis sont remplacés peu à peu, à mesure que la maladie évolue vers la guérison, par les mononucléaires. Ceux-ci disparaissent à leur tour, mais un temps plus ou moins long, après la guérison apparente.

Pendant l’évolution du processus pathologique, à chaque nouvelle poussée correspond une augmentation ou une réapparition de la polynucléose.

Ces variations régulières de la formule cytologique, la succession de la polynueléose et de la mononucléose constituent une véritabte règle dans toutes les inflammations des méninges. Elle existe dans les cas bénins comme dans les cas graves. Elle à permis de reconnaître les formes frustes, ambulatoires de la méningite cérébro-spipale et de la méningite traumatique. Elle nous a permis d'affirmer que nous avons eu affaire à une méningite traumatique, alors que la guérison de notre blessé eut pu

nous faire douter de la vérité de notre diagnostic. (1)

(1) Froïn fait remarquer, à propos des hémorragies méningées, que les éléments cellulaires, poly et mononucléaires, « existent non pas les uns après les autres, mais en même temps » dans le liquide : il y a, seulement, une plus ou moins grande » proportion de chaque variété. ».

Evitons, de suite, une cause d'erreur possible. La leucocytose existe aussi bien dans les méningites aiguës que dans les méningites chroniques. Il faudra donc éliminer . d'abord cliniquement les maladies chroniques du système nerveux, susceptibles de provoquer une lésion méningée, tels le tabes, la paralysie générale, la syphilis cérébro-spinale, etc.

Ceci revient à dire que nous ne devons pas accepter, sans conteste, les résultats isolés du cyto-diagnostic. Dans chaque cas, ils doivent être interprétés comme tout signe clinique, c’est-à-dire étudiés parallèlement avec les

autres symptômes observés chez le malade.