CHAPITRE VII

Diagnostic différentiel

Donc par la ponction lombaire, nous pouvons certifier que nous avons affaire ou non à une inflammation des méninges. Les autres signes, autrefois considérés comme pathognomoniques des réactions méningées, cèdent le pas au cyto-diagnostic du liquide céphalo-rachidien extrait par la ponction rachidienne sur le vivant. |

La présence d'éléments cellulaires au sein de ce liquide est l'indice d’altérations organiques des méninges. C’est l'opinion admise aujourd'hui par tous les cliniciens. Legueu, à la Société de chirurgie, disait: «La polynucléose » est le signe nécessaire, mais aussi suffisant d’une ménin- » gile diffuse. C’est l'opinion de Braunstein, c’est aussi » celle de Lormoyez. Je m'y rallie franchement. »

Cette déclaration qui semblait réunir les notions acquises jusqu’à ce jour sur les méningites diffuses fut l’objet d’une vive discussion. Stadelman (Ueber Lumbalponction), Schultze, Luc, demandent qu'à la polynucléose s’adjoigne la présence de corps microbiens. ,

Nous verrons que les microbes ont pu ne pas être décelés

dans des cas non douteux de méningite. Dans le cours de ce chapitre, nous dirons quelles sont les modificatior s à apporter à la formule de Legueu.

Néanmoins, nous partirons de cette assertion pour discuter notre diagnostic différentiel, et nous poserons ainsi la question : après une facture de la base du crâne, en présence d’une polynucléose du liquide céphalo-rachidien, devons-nous toujours conclure à une méningite ?

Auparavant, disons que « la polynucléose du liquide céphalo-rachidien s'observe aussi bien dans les cas bénins que dans les cas graves. »

Disons aussi, avec A.Sicard, que, en présence d'accidents méningés, si le liquide céphalo-rachidien retiré de l’espace sous-arachnoïdien est resté clair, sans leucocytose, nous devons conclure au méningisme.

Chauffard et Froin, à la Société médicale, en 1903, étudient les signes communs que la méningite présente avec l’hémorragie sous-arachnoïdienne. « L'hémorragie » méningée sous-arachnoïdienne et la méningite cérébro- » spinale sont, à première vue, des entités bien dissem- » blables: processus infectieux et septicémique dans un » cas, processus traumatique dans l’autre ; le seul point » de contact des deux lésions, c'est leur localisation dans » l’espace sous-arachnoïdien. Mais cette condition unique » d’analogie peut cependant être suffisante pour amener » dans le tableau clinique des ressemblances si frappantes, » qu'une erreur serait certainement commise, si n’inter- » venait pas la ponction lombaire, qui joue ici le rôle

» d'une véritable biopsie. »

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En effet, dans les deux maladies, nous avons de la céphalalgie, des contractures plus ou moins accentuées ; le signe de Kernig y est très fréquent ; la fièvre peut exister dans les deux processus. Mais l'apparition des grands signes infectieux, herpès des lèvres, albumine dans les urines... etc., fait pencher la balance vers la méningite. La ponction lombaire apporte la confirmation définitive du diagnostic : « Seule, elle peutéclairer unesituation obscure, et substituer une certitude à des probabilités toujours difficiles à apprécier. »

Si nous avons affaire à une hémorragie méningée sousarachnoïdienne, elle donnera issue à un liquide plus ou moins sanglant, la centrifugation détermine}la formation d'un culot hématique dans lequel le microscope permet de voir des globules rouges en plus ou moins grand nombre.

Le liquide pourra être seulement jaunâtre, et alors on ne pourra plus se baser sur la teinte qui s’est retrouvée également dans certains cas de méningite publiés par Sicard, Netter, Bard, etc. « En effet, dit ce dernier, il peut » exister des liquides jaunes, sans présence de globules » rouges; et, dans des inflammations méningées avec » réactions xantochromique, fibrineuse et cellulaire du » liquide céphalo-rachidien, nous avons vu une décrois- » sance à peu près parallèle des réactions xantochromique » et fibrineuse. » Aujourd’hui le chromo-diagnostic a perdu beaucoup de la valeur qu'on lui accordait à son origine. ,

Un caractère important du liquide céphalo-rachidien

dans l’hémorragie sous-arachnoïdienne, sur lequel Tuffier

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et Millian ont beaucoup insisté, c'est l'absence de coagulum fibrineux; la coagulation s’est faite dans la cavité

arachnoïdo-pie-mérienne : «Les globules rouges, brassés

dans le liquide céphalo-rachidien, se trouvent dans un

état analogue à celui du sang recueilli dans les divers » sérums artificiels. Il en résulte qu'ils se déposent au fend » du tube sous l’action de la pesanteur, mais ne forment » pas de caïllot, ainsi qu'on peut s'en rendre compte en

» agitant le liquide, et en lui redonnant sa couleur homo-

gène primitive. » Tuffier et Millian.

Quelquefois on pourra voir quelques ffocons fibrineux nager dans le liquide ; ils sont le résultat d’une piqüre accidentelle pendant la rachicenthèse. |

Nous avons vu, en étudiant le cyto-diagnostic, que le liquide dans la méningite était le siège d'une réaction cellulaire. Nous avons dit, avec Legueu, que la polynucléose était le signe nécessaire mais suffisant pour affirmer l’inflammation des méninges. Or, nous retrouvons ce même signe dans les hémorragies méningées. Souvent même la polynucléose est plus ahondante dans l’hémorragie méningée que dans la méningite, et la formule cytologique suit la même courbe dans les deux cas, ainsi que l’ont montré les études de Widal et de Froin.

En résumé, c’est sur la réunion de plusieurs symptômes que nous devrons baser notre diagnostic. Nous ne pouvons plus admettre la formule de Legueu sans la modifier. La polynucléose est un signe nécessaire, mais pour affirmer l'infection méningée, il faut que viennent s'y ajouter la

purulence du liquide, la présence de corps microbiens,

l'abaissement notable du point cryoscopique, et quelquefois la coïncidence d’une hyperleucocytose sanguine. (La leucocytose hématolytique est en effet très souvent purement

locale).