DES
La ponction lombaire dans les affections crâniennes nous permet de vous affirmer la guérison spontanée possible de méningo-encéphalites traumatiques suppurées. J'ai observé un cas qui ne laisse aucun doute à cet égard.
Le malade présentait tous les signes d’une méningoencéphalite à la suite d'un traumatisme du crâne, avec suppuration osseuse et hernie cérébrale. La ponction lom-
baire pratiquée plusieurs fois donne issue à du pus france,
Pr phlegmoneux, qui fut examiné à mon laboratoire par M. Mauté.
Malgré ces accidents, le malade guérit, et, revu trois
mois après sa guérison, il ne présentait pas le moindre
trouble cérébral ou médullaire.
Observatior inédite, recueillie par M. ORTAL, interne du service, et due à l'extrême obligeance de M. le docteur CHas- TENET DE GÉRY.
Joseph P.., 34 ans, camionneur, entre le 27 octobre 1906, salle 7, avec le diagnostic de fracture de la base du crâne.
Le 22 octobre, vers 5 heures du soir, P.. a fait une chûte de la hauteur du siège de son camion (2 mètres environ) sur la tête. Il à été relevé et transporté chez lui sans connaissance. Un médecin (1) appelé, constate de nombreuses contusions sur le membre supérieur et le membre inférieur droits ; au niveau, et un peu au-dessus de l’arcade sourcilière droite, existe une petite plaie transversale qui, après désinfection, est suturée. Le repos le plus absolu est ordonné.
Le lendemain matin, 23, le malade est sorti du coma; mais il reste un état d’obnubilation légère. Pendant la nuit, il a une épistaxis assez abondante. Les paupières droites sont le siège d’une forte ecchymose.
Le 24, l’état général est bon. La température n’a pas dépassé 3702. Cependant les paupières, difficilement écartées, laissent entrevoir une ecchymose sous-conjonctivale assez étendue. Le médecin, spécialiste des maladies du naso-pharynx, constate l'issue de liquide céphalo-rachidien très clair au niveau de la lame criblée de l’ethmoïde. Il n’y a pas eu d'écoulement de sang par l'oreille : les membranes tympaniques sont intactes. — Le diagnostic de fracture de l'étage supérieur de la base du crâne est nettement posé.
(i) M. le D' MÉREL a bien voulu nous donner les renseignements sur l’état du blessé, avant son entrée À l’'Hôtel-Dieu. Nous l’en remercions vivement.
Ab
Le 95, l’état reste le même ; le malade a reposé à plusieurs reprises dans la journée. Il y a toujours écoulement de liquide céphalo-rachidien par les narines.
Le 26, le tableau s’est un peu modifié. Le blessé se plaint d’un violent mal de tête.et de courbatures dans les membres.
Le 27, la céphalée s’est aggravée ; le malade a eu des frissons dans la nuit. Il n’a pas eu de selles depuis 48 heures, et, à plusieurs reprises, a vomi sans efforts : vomissements bilieux. Il y a un peu de raideur de la nuque ; le signe de Kernig est très net.
En présence de l’aggravation des symptômes, le médecin conseille de faire entrer le malade à l'Hôtel-Dieu. Il y est conduit le soir même, et admis à la salle 7, lit no 3.
Le 28, le blessé est examiné par M. Chastenet de Géry. La température est à 3705. En présence des antécédents et de l’existence de la raideur de la nuque, du signe de Kernig et de l’état fébrile, une ponction lombaire est faite dans la position latéroventrale. On retire 6enc environ de liquide louche, mais uniquement louche, dans lequel on constate bientôt la formation d’un énorme coagulum fibrineux.
Pas de globules rouges.
Polynucléaires, 83 pour 100.
Grands mononucléaires, 3,5 pour 100.
Cellules de Matzellen, 5,5 pour 100.
Lymphocytes, 8 pour 100.
Le soir, température 392. La céphalée persiste. Les vomissements se sont renouvelés.
Le 29, température : matin 3704, le soir 38v4, Nouvelle ponction de 8eme : la formule s’est modifiée.
Polynucléaires, 11 pour 100.
Grands mononucléaires, 62 pour 100.
Moyens mononucléaires, 4 pour 100.
Lymphocytes, 20 pour 100.
On a encore constaté l'existence d’un coaguleux très dense. Il n’y avait pas de globules rouges.
La céphalée a diminué après la ponction. La raideur de la nuque persiste, mais le signe de Kernig, très évident le matin, demande a être recherché le soir.
Le 30, température : matin 3703, le soir 3803.
Da. +
Troisième ponction lombaire de 10cm; liquide toujours louche,
coagulum fibrineux après repos.
Polynucléaires, 5 pour 100.
Grands mononucléaires, 65 pour 100.
Moyens mononucléaires, 7 pour 100.
Lymphocytes, 22 pour 100.
Dans l’après-midi, le malade a ressenti de violents frissons ; il se plaint de douleurs dans le côté droit ; la respiration est gênée et saccadée. A l’auscultation, on constate l’existence d’un foyer de râles fins, au niveau de la pointe de l’omoplate droite, un peu en dehors.
Traitement ordinaire de la broncho-pneumonie : cataplasmes sinapisés, potion de Todd.
Le 31, température : matin 3804 ; le soir 3808.
Le foyer broncho-pneumonique s’est un peu étendu. Les râles sont plus nombreux ; le malade tousse.
Le signe de Kernig a disparu. La céphalée est de moins en moins vive. Les vomissemens deviennent rares: Mais la constipation reste opiniâtre.
Le 1e novembre, température : matin 3709, soir 3802.
La nuit a été bonne ; le malade est calme, moins oppresse.
Le 2 novembre, température : matin 3702, soir 3806.
Le foyer broncho-pneumonique tend à disparaître.
Quatrième ponction, 12cm; liquide trouble; léger coagulum fibrineux.
Polynucléaires, 1 pour 100.
Grands mononucléaires, 13 pour 100.
Moyens mononucléaires, 21 pour 100.
Lymphocytes, 65 pour 100.
Pendant les 2 jours suivants, l’état général est bon. La céphalée diminue. La température varie entre 37° et 3704.
Le 5, nouvelle ponction lombaire de 12cm. Le liquide est plus clair.
Polynucléaires, néant.
Grands mononucléaires, 3 pour 100.
Moyens mononucléaires, 2 pour 100.
Petits mononucléaires, 3 pour 100, Lymphocytes, 86 pour 100.
La constipation est toujours opiniâtre ; lavements glycérinés.
LENS tee
Le 6 novembre, température : matin 3702.
Le malade est plus agité, et dans la soirée, le thermomètre monte à 3806. A l’auscultation, on entend sur la ligne axillaire, au tiers supérieur du poumon droit, un foyer soufflant entouré d’une zône de râles fins. Traitement : cataplasmes sinapisés, ventouses, etc.
Les jours suivants, on assiste à l’évolution de ce nouveau foyer de broncho-pneumonie ; la dyspnée, intense le premier jour, va diminuant ; les râles se modifient, pendant que la température tombe de 386 à 368 après avoir subi les oscillations classiques.
Le 7, matin 3706, soir 3802.
Le 8, matin 370, soir 38°.
Le 9, matin 370, soir 3704.
Le 10, matin 3608, soir 370.
Pendant ce temps, le signe de Kernig, qui avait presque disparu, est redevenu très net.
Le 12 novembre, nouvelle ponction lombaire de 10emc, — Le liquide céphalo-rachidien est opalescent ; pour la première fois, le coagulum ne s’est plus formé spontanément. Après centrifugation, on établit la formule cytologique suivante :
Polynucléaires, 8 pour 100.
Grands mononucléaires, 12 pour 100.
Moyens mononucléaires, 17 pour 100.
Petits mononucléaires, 11 pour 100.
Lymphocytes, 52 pour 100. (1)
A partir de ce jour, l'amélioration est rapide. La température ne dépasse pas 370 le soir ; la céphalée est presque disparue ; la constipation a enfin cédé. L'état d'obnubilation, qui avait persisté, très peu accentué, il est vrai, disparaît. Le malade se plaint seulement de douleurs lombaires avec irradiations dans les membres inférieurs. s
Le 16, ponction lombaire de 10cm, liquide citrin. A l'examen, on ne trouve pas de globules rouges.
Le 18, le malade commence à se lever.
Le 1er décembre, il sort de l'hôpital complètement guéri.
(1) La cytologie a été faite par M. le D'CHaAPIET, préparateur du laboratoire d'histologie. Nous lui adressons ici nos plüs vifs remerciements.
QU
Avant la première ponction lombaire, nous aurions pu penser, peut-être, à une hémorragie méningée. Mais, dans ce cas, le coma qui survient après le traumatisme persiste ; dans notre observation, il y a eu une intervalle de quatre à cinq jours entre la chüte et l'apparition de la fièvre. Pendant ce laps de temps, le malade n’a présenté aucun symptôme.
Nous appelons cependant l'attention sur l'écoulement du liquide céphalo-rachidien très clair, au niveau de la lame criblée, et qui fut constaté par un rhino-laryngologiste.
Le liquide céphalo-rachidien, retiré par la rachicéntèse, n’a jamais été sanglant. Et, s’il a été citrin une seule fois, presque un mois après le traumatisme, nous ne voyons pas que cette modification dans l'aspect du liquide soit suffisante à nous arrêter. Son apparition tardive, le fait que Bard signale l'existence des colorations jaunes au cours des inflammations méningées, sans présence de globules rouges, suffisent amplement à ne pas infirmer notre diagnostic.
e plus, nous avons fait remarquer, en son temps, la présence d'un coagulum fibrineux dans nos tubes, et nous savons, par ailleurs, que Froin attache beaucoup d’importance à l'existence de ce caractère pour éliminer l’hémorragie sous-arachnoïdienne. Dans ce cas, en effet, le sang abaudonne sa fibrine sur les tractus conjonctifs de l’espace sous-arachnoïdien.
Enfin, la cytologie ne nous a montré, à aucun moment,
la présence d'hématies.
OPA RS PE PR PPS SDS
Observation résumée de À. LAPOINTE, publiée dans le Bulletin de la Société de Chirurgie, du 12 février 1907
Mne F..., 21 ans, entre le 8 avril 1906 à l'hôpital Tenon, service de M. Legueu, pour des accidents aigus survenus au cours d’une otite chronique droite, dont le début remonte à 3 ans. La malade a eu déjà une crise douloureuse en 1905, coïncidant avec une diminution notable de l'écoulement.
Le début de la crise actuelle date de 15 jours environ. Le traitement par les compresses chaudes derrière l'oreille et les lavages du conduit a échoué.
Depuis deux jours, les accidents se sont aggravés. La malade a dû prendre lit, et la céphalée s’est compliquée d’une rachialgie intense. M. François, interne, voit la malade, et me fait appeler.
L’écoulement de l'oreille droite est à peu près le seul signe constaté par l’examen local; il n’existe aucune modification extérieure de la région temporo-mastoïdienne ; les téguments de l’apophyse ne présentent pas trace de rougeur, ni d’æœdème, et la pression ni la percussion de l’os n’éveillent la moindre sensation douloureuse.
La malade est très abattue, somnolente; elle reste immobile dans son lit, couchée en chien de fusilsur le côté gauche. Pour-
ant, elle saisit nettement toutes les questions, et y répond clai-
rement, quoique lentement. Aucune diminution de l’acuité auditive. Pas de nystagmus, ni de paralysie oculaire; les pupilles se contractent bien, avec un peu de myosis à droite. La nuque est raide, et la malade accuse une céphalée à prédominance occipitale nette, mais elle se plaint surtout de souffrir dans le doss le long du rachis. Aucune trace de paralysie ni de contracture des membres ; les réflexes tendineux ne sont pas modifiés ; pas de signe de Kernig. Enfin, la malade n’a pas été à la selle et a vomi deux fois depuis quarante-huit heures.
Température 384 ; pouls 92, régulier, mais dur.
Une ponction lombaire pratiquée par M. François a donné les résultats suivants : tension normale ; liquide très troubls, d’aspect purulent. Après centrifugation, culot épais, formé presque uniquement de polynucliaires (95 pour 100 contre 5 pour 100 de lymphocytes.) La coloration au bleu de méthylène et au violet de gentiane sur lames, ne montre aucun microbe. La culture n’a pas été pratiquée.
nl
Intervention immédiate sans chloroforme : antrotomie, évi-
dement de la caisse. Sur la paroi postérieure de l’antre, je constate une perforation de la gouttière sigmoïde, j’extrais deux petits sequestres pariétaux. Immédiatement du pus s'écoule. Il y a donc un abcès extra-dural contre le genou du sinus. J’agrandis alors la brèche, et mets à nu une partie du sinus qui baigne dans le pus. Pas de perforation durale.
Après un instant d’hésitation, je ne crois pas devoir m'en tenir là, et je dénude la dure-mère, en dedans du sinus, sur une étendue d'environ 2 centiméires. Une incision durale, pratiquée à ce niveau, donne issue à du pus fétide (2 cuillerées à café environ.)
9 avril : la malade est soulagée; la céphalée a disparu ; la température est à 3804.
10 avril : la rachialgie persiste encore ; pansement, suppuration abondante et fétide ; lavage du foyer opératoire à l’eau oxygénée ; température 38».
11 avril : Température matin 37°2, temp. vesp. 380.
12 avril : température matin 37°. Ponction lombaire : le liquide s'écoule goutte à goutte. Il est encore nettement trouble. Après centrifugation, culot peu épais, formé presque à parties égales de polynucléaires et de lymphocytes (55 pour 100 de polynucliaires contre 45 pour 100 de lymphocytes.) Les colorations sur lames ne révèlent pas de microbes.
16 avril : état parfait ; l’opérée mange, s’assied dans son lit.
Vers le 17 septembre, cinq mois après l’opération, l’état général est parfait.
Si nous reproduisons cette observation de M. Lapointe, c'est qu’elle ressemble dans son évolution à la nôtre, et qu'elle fut l’objet d’un rapport intéressant du professeur Legueu.
M. Lapointe pense qu'il avait affaire à une méningite circonscrite. Legueu ne partage pas son avis : € La poly- » nucléose, quand elle est aussi intense que dans le cas
» actuel, est l'expression d’une méningite généralisée. »
Le malade guérit. Mais Legueu ne croit plus qu'on puisse se baser sur la curabilité d’une méningite pour apprécier sa localisation. La cytologie du liquide céphalorachidien nous permet de dépister l'injection méningée de très bonne heure, avant que des signes cliniques en témoignent. Nous l’observons à une phase où elle peut
guérir.
