CHAPITRE X

Traitement

Nous avons vu, au début de ce travail, que la méningoencéphalite consécutive aux fractures de la base du crâne était le résultat d’une infection. Il sera donc de toute nécessité de prévenir l’éclosion. de cette complication par une désinfection soignée des plaies et des cavités sous-jacentes

à la base, chez tous les fracturés du crâne.

Traitement prévertif. — Les plaies de la face, du cuir chevelu surtout, seront l'objet d’une attention spéciale. Les bords de la plaie savonnés, rasés, passés à l’éther et à l'alcool, la plaie elle-même sera débridée, si elle est anfractueuse, lavée à l’eau oxygénée pure. Si on est certain de la propreté chirurgicale, el seulement à cette condition, on rapprochera les bords de la plaie par un ou . plusieurs points de suture.

De même, l’antisepsie des cavités nasales, pharyngienne et otiques s'impose, ces cavités étant normalement l'habita

d'espèces microbiennes aussi nombreuses que variées. De

grands lavages d'oreilles seront faits plusieurs fois par jour avec de l’eau boriquée; entre les lavages, quelques gouttes de glycérine phéniquée achèveront l’antisepsie du conduit auditif. À l’aide du bock, on fera des lavages répétés des fosses nasales. Le blessé se gargarisera fréquemment avec de l’eau chloralée ou oxygénée faible.

Evidemment, on dirigera ces soins surtout vers la cavité qui aura été la plus intéressée, celle par laquelle on aura constaté un écoulement de sang ou de liquide céphalorachidien.

Le repos le plus absolu sera ordonné aux fracturés du crâne. Les fonctions digestives et rénales seront l’objet de la plus vigilante attention.

Toutes ces précautions seront prises chez tous les fracturés du crâne, et continuées pendant longtemps. La longue incubation, l'apparition de phénomènes graves, après un temps souvent très long du calme le plus parfait, nous montrent combien it faut être réservé sur l’avenir de ces blessés, et de quels soins jaloux on doit les entourer pour prévenir l'apparition de la méningo-encéphalite.

Quand le diagnostic de cette redoutable complication aura été posé, tant à l’aide des signeg cliniques ordinaires que de la cytologie du liquide céphalo-rachidien, grâce à ce dernier moyen surtout, que devons-nous faire ?

Certains chirurgiens, désappointés par les piètres résultats des trépanations, préfèrent ne rien faire. « Devant la » méningo-encéphalite nous sommes désarmés », dit Lejars, dans son Traité de chirurgie d'urgence. Et Poirier, résu-

mant la question à la Société de chirurgie, disait :

«€ La lecture du court chapitre que nos classiques consa- » crent à la thérapeutique des complications infectieuses » des fractures du crâne est aussi courte que désespé- » rante. »

Nous croyons cependant qu’il y a mieux à faire que de regarder venir la mort. Nous avons à notre disposition deux moyens de traitement : la trépanation du crâne et la ponction lombaire, dont nous étudierons brièvement la

valeur.

Trépanation. — « Les infections des méninges sont redoutables, parce qu’elles évoluent en champ clos et inextensible. » La trépanation fut, pendant longtemps, le seul traitement de la méningite. Sévèrement critiquée par Malgaïgne, Vilpeau, Denouvilliers, elle a été remise en honneur par Lucas-Championnière, Paul Broca, Jaboulay, eiC:-1

« Le jour où l’on appliquera aux méninges le traitement » accepté aujourd'hui en principe contre la péritonite sep- » tique, c’est-à-dire l'ouverture large du crâne et la toilette » des enveloppes cérébrales, on diminuera la gravité » redoutable de la méningo-encéphalite traumatique. » Ainsi s'exprime Jaboulay, dans la thèse de sonélève Ferrary. Et A. Mignon, à la Société de chirurgie, le 27 avril 1904, ne fut pas moins explicite: « L'ouverture du crâne, l’inci- » sion et le drainage des méninges constituent un traite- » ment tellement rationnel des complications infectieuses » des fractures de la base du crâne, que le principe semble

» indiscutable. Les auteurs modernes rapprochent avec

De che

» raison l'infection des méninges de l'infection des autres » séreuses, et admettent qu’on applique aux méninges le » traitement appliqué aujourd'hui sans conteste au péri- » toine, à la plèvre, au péricarde ou aux synoviales arti- » culaires.

» Mais les conditions anatomiques particulières de la » séreuse endocrânienne ont retenu jusqu'ici beaucoup de » chirurgiens, et l’histoire de la trépanation du crâne pour » méningite, après fissure de la base sans lésions appa- » rentes de la voûte, n’est pas longue à écrire. Autant on » s’empresse d'intervenir dans les cas d'infection provoquée » par un enfoncement de la voûte, autant la gravité du, » pronostic des méningites traumatiques locales impose » de réserve aux chirurgiens. Les succès se comptent » facilement. »

Ces témoignages, les cas publiés par Lucas-Championnière (1893), par le professeur Poirier (1901) ont naturellement mis en honneur la trépanation crânienne dans les méningites diffuses consécutives aux fractures de la base. Toutefois, les résultats furent bien inégaux, et beaucoup de chirurgiens n’en font usage qu'à la façon d'un pis-aller : « Je ne prétends pas qu'on aura toujours des succès, mais » je ferai remarquer que cette affection est considérée » actuellement comme incurable. » (Horsley).

Et en effet, que la trépanation de la voûte crânienne soit efficace dans le cas d’un abcès cérébral, d'une méningite localisée, personne ne peut le nier ; mais qu'elle peut bien êlre son action contre une infection généralisée des méninges, comme Îa méningo-encéphalite traumatique « la

plus diffuse des méningites » ?

Pa nt

Ponction lombaire. Depuis longtemps, on avait remarqué que la céphalée était amoindrie, à la suite de la ponction rachidienne : de là à employer la rachicentèse, dans un but thérapeutique, il n’y avait qu'un pas. Les observations de Netter, Dieulafoy, Troisier, Rendu, Chauffard, les thèses de Pellagot, de Blavot ont consacré définitivement la valeur curative des ponctions lombaires pratiquées au cours des méningites bactériennes non tuberculeuses. Pourquoi ne pas appliquer aux méningites chirurgicales ce qui a réussi dans les mains de Dieulafoy, de Chauffard, de Netter, ete.

La ponction lombaire diminue l'excès de tension du liquide céphalo-rachidien, et, par là, amène une rétrocession aux symptômes de compression. — Mais, de plus, elle soustrait une certaine quantité des agents pathogènes contenus dans le liquide : c’est un drainage véritable, bien qu'intermittent. [Il se fait à la partie la plus déclive de l'espace sous-arachnoïdien, c’est-à-dire au lieu d'élection.

Les ponctions seront répétées aussi souvent qu'il sera nécessaire, tant que le liquide sera peuplé d'éléments cellulaires, jusqu’à ce que les cultures demeurent stériles.

Quelle quantité faut-il retirer à chaque ponction ? Ni trop, ni trop peu, dit Tuffier. Si trop peu, nous n’amènerons aucune amélioration; si trop, il se produira des accidents dus à une décompression trop brusque.

On ne peut établir à priori aucune règle à cet égard ; d’après nos recherches, il semble que la soustraction de 10°", répétée aussi souvent qu'il sera besoin, sera ample-

ment suffisante.

Grâce à la ponction lombaire, nous ne sommes plus tout à fait désarmés devant les accidents consécutifs aux violents traumatismes du crâne. Et quand bien même notre confiance dans la valeur curative de la rachicentèse serait limitée, nous devrions quand même l’employer, à notre avis, par contre la céphalée et les autres troubles de compression qui accompagnent l'hydropisie des méninges. « Pourquoi ne m'avez-vous pas fait cela plus tôt? » disait le malade de l'observation XV de la thèse de Lavallée.

«€ Outre les cas dans lesquels la ponction lombaire devra » être faite médicalement, pour parer à une compression » susceptible d'amener des troubles graves, il en est d’au- » tres dans lesquels ‘elle donne encore d'excellents résul- » tats thérapeutiques ; c’est dans les accidents consécutifs » aux grands traumatismes crâniens, groupés sous le nom » de méningo-encéphalites, et dans lesquels, à côté des » troubles de l'intelligence, la céphalée occupe une place » considérable. Cette dernière se montre terrible et tenace, » rebelle à tous les moyens de traitement, et rend la vie » insupportable au malade. Nous l'avons vu disparaître à » la suite de la ponction lombaire, enlevant une plus ou » moins grande quantité de liquide céphalo-rachidien, » ponctions répétées plus ou moins, suivant les cas. » (1).

Mais, puisque les malades se trouvent très soulagés après chaque ponction, il paraît logique d'admettre qu'ils

l’auraient été d’une façon plus constante, plus curable, par

(1) RocHaARD, Presse médicale, 30 avril 1902.

un drainage régulier, permanent. « Un abcés péritonéal » se vide bien et peut guérir par une laparatomie. De » même, un abcès méningien se vide bien et peut guérir » par une méningotomie, toutes proportions gardées. » C'est ainsi que le professeur Friedrich de Kiel propose la trépanation rachidienne, au niveau de la gouttière costoïdo-épineuse de la colonne lombaire, dans les abcès cérébraux d’origine otique. (1)

M. Chastenet de Géry ne serait pas éloigné de faire cette trépanation rachidienne dans les cas graves, où la ponction lombaire ne suffit pas. La décompression serait plus efficace, et surtout le drainage plus parfait,

Nous ne nous dissimulons pas les objections que l’on peut faire à cette intervention. Les cavités cérébro-spinales sont très étendues ; si nous trépanons le canal rachidien à sa partie déclive, nous allons assécher ces cavités. D'un excès de tension, nous allons passer brusquement à une hypotension bien plus grave.

Nous répondrons que, comme toute autre cavité, et plus que toute autre, les cavités cérébro-spinales demandent à être débarrassées du pus qu'elles contiennent, car « les » méninges supportent mal le contact prolongé du pus et » des microbes. »

La décompression ne sera pas aussi brusque qu'on pourrait le supposer ; nous pouvons limiter à notre gré le

drainage de la cavité.

(1) WicarT, Abcés du lobe sphéno-temporal du cerveau, d'origine otique. Thèse Paris, 1906.