PONCTION LOMBAIRE
Pratiquée le 22 janvier, en position couchée.
PI = 14 PT = 12. A l’occasion de sanglots, l’aiguille du manomètre monte à 50, mais stabilisation à 14.
A la cellule de Nageotte : 1,2 lympho. au mmi.
Albumine : 0 gr. 40.
Pandy : négatif.
Weichbrodt : négatif.
BW. : négatif.
Benjoin colloïdal : 0000022222222220
26 JANVIER : Température-Pouls-Pression artérielle, sans changement.
Vomissement le matin des 23-24-25 janvier, mais pouvant être mis sur le compte de la P. L. La céphalée n’a pas varié.
27 JANVIER : Au lieu de la céphalée diffuse habituelle ou à prédominance frontale, la malade accuse une douleur vive siégeant au-dessous et en arrière de” la pointe de la mastoïde gauche. La palpation précise en une zone limitée donne une douleur extrême : un petit ganglion en est la cause.
Reprise soigneuse de l’examen neurologique (en particulier signes de la série cérébelleuse).
= ou
Epreuve de l'index : correcte.
S. du trait horizontal : les limites sont nettement dépassées.
Ecriture : fins de mots prolongées par un trait.
S. de la résistance (HOLMES STEWART) : semble indiquer une hypotonie gauche.
Epreuve de la déviation de l'index (BARANY) : rien de précis.
Renversement des mains : torsion plus accusée à gauche.
Epreuve du talon sur le genou : hypermétrie légère mais plus marquée à gauche.
Pas de nystagmus, mais le regard en position extrême détermine un état nauséeux incontestable.
En somme, pas de signes de certitude quant à la localisation précise d’une collection cérébelleuse.
28 JANVIER : À été traitée par le salicylate de soude, ces quatre derniers jours. La nuit a été bonne. Ce matin, la malade a pu se tenir debout sans s’effondrer. Céphalée moindre.
Consultation du Docteur H. Aboulker
Mme X.… nous est présentée pour otite suppurée chronique bilatérale ancienne avec céphalée assez nettement localisée aux parties latérales de la région occipitale, avec intensité plus marquée à gauche.
En raison de ces constatations et des symptômes cliniques décrits antérieurement, on est amené à envisager la possibilité de deux affections : un abcès extra-dural ou une méningite chronique ; ces deux affections peuvent s’extérioriser, d’ailleurs très souvent, par une manifestation unique : la céphalée, qui est nettement constatée dans le cas présent.
L'examen du sang n’oriente pas vers l’existence d'une suppuration appréciable. Par ailleurs le syndrome que nous avons à différencier, par son caractère vague, son évolution qui se prolonge sur de nombreux mois, fait songer à une altération méningée enkystée.
Au surplus, la recherche de l'affection méningée comporte au préalable la mise à nu de la dure-mère, c’est-àdire la recherche de l’abcès extra-dural. Il n’y a donc pas lieu de se préoccuper outre-mesure d’un diagnostic dif-
férentiel, d'autant qu’il ne peut être question que de faire une opération exploratrice aseptique, ne présentant aucun danger.
Intervention (30 janvier)
Sous anesthésie locale, trépanation mastoïdienne, recherche et mise à nu du sinus latéral. Hémorragie du sinus qui oblige à tamponner et à arrêter l’intervention, puisqu'on est resté à distance des cavités suppurées et qu'on a remis à une opération éventuelle, la cure de la suppuration otitique proprement dite.
Pendant trois semaines, on s'occupe uniquement d'aseptiser la plaie opératoire, qui est légèrement infectée. Pendant ce temps, les phénomènes moteurs importants ont à peu près disparu, l’astasie-abasie s’atténue rapidement. Seules, persistent quelques douleurs diffuses des jambes. La marche est redevenue à peu près normale.
La céphalée elle-même est foriement atténuée ; néanmoins, malgré l’amélioration générale et locale on continue à affirmer la nécessité de l’opération exploratrice. Celle-ci est exécutée très simplement de la façon suivante : sous anesthésie locale, le sinus, antérieurement découvert, servant de point de repère, un décolleur mousse de la cloison est introduit d’abord en arrière de lui, explorant la fosse cérébelleuse extra-durale. On ne trouve rien. Le décolleur explore ensuite la partie antérieure de cette fosse extra-durale, passant derrière le rocher et introduit à une profondeur de 5 em à partir du bord antérieur du sinus latéral.
Cette opération a pour but, toujours, de rechercher un abcès extra-dural, dont l'existence paraît tout à fait improbable.
Cette exploration doit être suivie de l’incision de la dure-mère et de la recherche d’une poche liquide dans le voisinage du vermis. Or dés l'introduction du décolleur derrière le rocher, on évacue une poche très importante de liquide céphalo-rachidien clair, qui s'écoule à flots. Cet écoulement inspire même la crainte d’une décompression trop brusque. D'accord avec M. le Pr. PoRoïT, nous nous employons de notre mieux à aveugler cette voie d’eau par tamponnement.
Suites favorables. Deux jours après, le tamponnement est retiré. Nous introduisons une sonde cannelée qui pénètre aisément à 7 cm. dans une cavité où elle se meut librement, évacuant encore du liquide céphalo-rachidien. L’exploration détermine un vertige intense avec sensation de déséquilibre accusée par la malade qui n’a point été anesthésiée.
Après cette exploration, on constate un strabisme interne avec diplopie. Ce phénomène ne nous inquiète en aucune manière : nous l’attribuons à un tiraillement léger produit peut-être par la sonde cannelée, nous ne le croyons pas néanmoins ; probablement par la nouvelle évacuation du liquide.
Pendant quelques jours persistance des phénomènes vertigineux et oculaires qui, au bout de la semaine, ont entièrement disparu. Cette malade, un mois après, au lendemain des vacances de Pâques a repris ses fonctions d'institutrice.
Revue à diverses reprises, et notamment au mois de novembre 1931, soit 8 mois après l'intervention, en parfaite santé.
Elle a abandonné l’usage de la canne. Il reste quelques douleurs mastoïdiennes opposées, douleurs qui existaient depuis longtemps. Nous nous demandons s’il n’y a pas une poche de l’autre côté.
Revue par le Professeur PoroT en octobre 1931 : psychisme tout à fait normal, mais persistance de l’abolition des réflexes tendineux aux membres inférieurs.
Ici, les accidents d’hypertension intra-cranienne étaient discrets, néanmoins il y avait de la céphalée, du pouls lent, mais on ne constatait pas de stase papillaire, ni d’élévation de la pression au manomètre de Claude. Peut-être la position rétro-pétreuse de la poche, c’est-à-dire sur un plan assez antérieur et relativement élevé explique-t-elle les faibles signes d’hypertension intra-cranienne.
Seuls existaient la céphalée, l’astasie-abasie et les troubles psychiques récents qui donnaient à penser à une poussée récente.
La malade avait une très ancienne otite, mais il ne s’agissait pas d’une méningite infectieuse de propagation, il ne s'agissait que d’une réaction séreuse de voisinage, nettement enkystée, comme on put s’en rendre compte au cours de l'intervention.
OBSERVATION II (inédite)
Méningite purulente enkystée comprimant le lobe gauche du cervelet
(due à l'obligeance de M. le Professeur POROT)
M. L..., âgé de 68 ans entre à la clinique du Professeur Poror le 6 avril 1925.
Antécédents
— Bonne santé antérieure.
— Quatre enfants bien portants.
— Otite très ancienne avec écoulement intermittent. — Depuis quelques années, baisse progressive de la
Il y a cinq semaines environ, donc au début de mars 1925, au retour d’un voyage, où il aurait eu froid, s’est plaint de l’estomac. Il va à la consultation le lendemain; il se repose huit jours; mais plus fatigué, il fait appeler le D' THioper. Accentuation plus marquée de la baisse de la vue. Il se plaignait beaucoup de l’estomac.
IL Y A QUINZE JOURS: dans la nuit, crise plus violente: douleurs épigastriques, sueurs, anxiété.
Depuis, asthénie très marquée : il n’a plus pu se relever; ses mouvements sont lents et maladroits, il a des vomissements, la nuit suivante.
Le lendemain, otorrhée abondante.
Depuis ce moment, il lui est impossible de se tenir debout.
L'état psychique se modifie: ralentissement, sensiblerie.
Symptômes apraxiques (D' THiopErT). Il se plaint d’insomnie, de vertiges, «Tout tourne», «Je vois tout trouble ».
Examen
Vu pour la première fois en consultation le 1* avril 1925 au soir (P' PororT, D' THIODET).
Asthénie profonde.
II lui est impossible de se tenir debout.
I1 parle fort et gémit continuellement, ces plaintes sont bruyantes, sur une intonation élevée.
On est frappé des mouvements continuels et un peu désordonnés des membres supérieurs; les bras, mais surtout le droit, battent l’air sans cesse (mouvements un peu choréiformes). On note une légère hypertonie du côté droit.
La tête est renversée en arrière, légèrement tournée, le regard en haut, et quand on fait asseoir le malade, on se rend compte qu’il y a hypotonie et relâchement musculaire complet des muscles du tronc et de la nuque; la tête ne peut être tenue seule et roule en arrière ou de côté.
Les membres inférieurs sont demi-fléchis dans le lit, mais à peu près immobiles.
Réflexes rotuliens très faibles.
Réflexes achilléens abolis.
La parole est lente, scandée et forte, monotone.
Il n'y a pas de dysmétrie nette, seulement un peu d’agnosie de la main gauche.
PONCTION LOMBAIRE: Tension initiale: 25 au manomètre de Claude en position couchée.
Liquide céphalo-rachidien d’aspect normal.
Lymphocytose: 45 éléments par mmÿ.
Hyperalbumose.
Bordet-Wassermann négatif.
La ponction lombaire a provoqué une détente: le malade est devenu calme et a dormi.
Le 6 avril: Il entre à la clinique dans le même état. Pouls — 98. Température 37°2. Tension artérielle — 7xX13 (Vaquez).
Le 10 avril: L’état est toujours stationnaire.
Le malade est lucide, présent, bienveillant. I se plaint de temps en temps, d’une voix forte et larmoyante, de douleurs dans le dos. Il présente un peu d’agitation motrice légère sur place; il se découvre. Il a perdu ses urines à deux ou trois reprises.
Les réflexes ne sont pas modifiés.
Dans l’après-midi, les grands vomissements en fusée reprennent, le premier est sanguinolent, il y a encore deux vomissements.
En même temps le malade s’est plaint de grands vertiges, « ça tourne » dit-il.
Il existe du nystagmus spontané.
Le 11 avril, le tableau clinique est semblable, Même lucidité. Un vomissement ce matin.
Ponction lombaire:
— Tension initiale au manomètre de Claude, en position couchée — 21.
— Tension terminale, après extraction de 5 cm® = 5.
On pense à un cloisonnement.
L'aspect du liquide céphalo-rachidien est normal.
— Lymphocytose — 4 éléments par mmi.
— Albumine — 0 gr. 72 par litre.
Le 12 avril, encore un ou deux vomissements.
Le 13 avril, nuit un peu agitée. Pas de vomissements.
Le 1% avril, quelques vomissements et vertiges. Température: 37°8 le soir. On pratique une injection intraveineuse de 5 cm* d’Electrargol.
Le 15 avril, l'élévation thermique provoquée par l’Elec-
trargol atteint 39°. Le pied droit est légèrement œdématié. On pratique une nouvelle injection intraveineuse de
5 centimètres cubes d’Electrargol qui est suivie d’une violente réaction avec température — 39° et prostration dans la journée,
Le 16 avril, les signes de phlébite au membre inférieur droit sont nets:
— Œdème du pied droit et de la jambe droite.
— Point douloureux poplité.
— Circulation veineuse complémentaire.
Pendant la nuit, le malade est agité.
Numération des globules blancs : 12.600 par mmi.
Formule leucocytaire:
Polynucléaires neutrophiles ..,. 72 %
ÉNTADROGVÉES EE ER mure 10
Moyens mononucléaires ......, 13
Grands mononucléaires ........ H) Urée sanguine — 0 gr. 49 par litre.
Après consultation chirurgicale, on décide une intervention.
Intervention le 2 mai 1925
Opérateur: D' DELUZz.
Assistant: D' BONNET.
Anesthésie régionale à la Scurocaïne à 0,5 %.
Malade en position assise, à cheval sur une chaise, penché en avant.
Incision cutanée en arbalète de Cushing, d’une mastoïde à l’autre et du milieu de cette ligne à l’apophyse épineuse de la quatrième vertèbre cervicale.
Hémostase des lèvres cutanées.
Incision jusqu’à l’os et désinsertion à la rugine des muscles de la nuque.
On a l’écaille de l’occipital complètement nue sous les yeux. } Trépanation et ablation de l’écaille, d’abord à gauche, puis à droite, puis au milieu.
La dure-mère bien mise à nu paraît un peu plus tendue à gauche qu’à droite. Elle est incisée largement.
Il s'écoule en abondance au moins 15 à 20 cn d’un liquide trouble. Après cette évacuation, le lobe cérébelleux gauche, surtout dans sa partie qui touche au vermis paraît aplati.
Incision de la dure-mère du côté droit, il s'écoule quelques gouttes de liquide clair; le lobe cérébelleux conserve sa forme bombée.
La comparaison des deux côtés est très nette, à gauche, aplatissement et ramollissement du lobe cérébelleux surtout près du vermis ; à droite, consistance normale.
Ligature du sinus occipital.
Le vermis paraît sain au-dessus.
Suture totale de la plaie cutanée en deux plans. Pansement.
Pendant l’opération le malade se déclare soulagé, puis est un peu affaibli; la tension artérielle n’a pas diminué au cours de l’opération.
Le lendemain, le malade présente les mêmes symptômes qu'avant l’opération, avec cependant une température un peu moindre n’atteignant pas 37°6.
Les deux jours qui suivent, état stationnaire, pas de température; légère obnubilation, le pouls a tendance à faiblir, malgré l’huile camphrée. Le malade se nourrit; il parle d’une façon lucide.
Le quatrième jour, pansement qui montre la bonne marche de la cicatrisation sans aucune suppuration. Pas de fièvre. Le malade fait une syncope et meurt à la fin de la matinée par faiblesse cardiaque.
Nous avons cru devoir rapporter ici cette observation inédite, qui date cependant déjà de neuf ans, paree qu'une vérification opératoire a permis de trouver une méningite purulente nettement enkystée, ayant comprimé et aplati l'hémisphère cérébelleux gauche.
Il faut souligner iei l'indépendance absolue de cette cavité à liquide louche du reste des cavités arachnoïdiennes, dont le liqude restait limpide.
Dans une première ponction lombaire, on avait bien trouvé 45 éléments, mais quelques jours après, le nombre des lymphocytes était retombé à 1,2 ; par contre il persistait une dissociation albumino-cytologique manifeste,
On peut donc penser que la poussée méningée inflammatoire, partie de l'oreille, s'était très rapidement cantonnée pour former une poche enkystée à tendance suppurative, tandis que le reste des méninges revenait à son état normal.
La symptomatologie était surtout une symptomatologie vermienne, avec troubles de la statique, de l’équilibration, attitudes spéciales de la tête.
OBSERVATION IV (inédite)
Méningite séreuse probable de la ïjfosse cérébrale postérieure.
(Observation due à l’obligeance de M. le Professeur POROT)
A. À., âgé de 13 ans, nous est adressé en octobre 1925 pour un syndrome d’hypertension intra-cranienne.
Antécédenis
Héréditaires: maternels: une fausse-couche accidentelle; paternels: rien à signaler.
Personnels: paratyphoïde à 9 ans; rougeole.
Renseignements fournis par l2 D' SorReL (de Mostaganem)
Depuis le mois d’août 1925, le malade se plaint de troubles caractérisés par des vertiges, de la titubation, de l’incoordination et de l’obnubilation visuelle.
Il a été soigné au début à Oran, où l’on pratique divers examens:
La réaction de Wassermann est négative dans le sang, mais on constate de la sfase papillaire.
La radiographie du crâne (D' GASSER) ne montre pas de signes radiologiques, permettant de penser à une tumeur de la région de la selle turcique.
Il a été traité par des ponctions lombaires décompressives et par un traitement spécifique.
Il n’y a jamais eu de fièvre.
Le 2 septembre, le D' Gasser note que le liquide céphalo-rachidien est normal, que la réaction de Vernes y est négative, mais il n’est pas fait mention de manométrie du liquide.
La transparence des sinus est normale.
Un second examen du fond d’œil montre une persistance de la stase papillaire, prononcée surtout du côté droit; mais peut-être moins prononcée que lors du premier examen.
Premier examen du P' Porot en octobre 1925
(Le malade est vu rapidement, en consultation.)
Les symptômes du début se sont un peu amendés.
Système nerveux:
Sensibilité normale au tact, à la pression, à la température.
Sens stéréognostique normal.
Motilité et force musculaire normales,
Mais depuis un mois, il ressent une dimirution de force dans la main et le bras droits.
Réflexes tendineux normaux, peut-être légèrement exagérés.
Réflexes cutanés normaux.
Réactions pupillaires à la lumière et à l’accommodation normales.
Signes d’incoordination: vertiges, titubation.
L'examen du fond de l’œil ne montre plus de stase papillaire, mais les papilles sont blanchâtres et paraissent en voie d’atrophie.
La vue de loin est conservée, mais la vision rapprochée n'existe plus.
Deuxième examen en juin 1926 (P' Porot)
Un nouvel examen accuse la présomption d’un syndrome d'hypertension intra-Cranienne avec signes de localisation faisant penser à la possibilité d’une tumeur de l'étage postérieur de la base du crâne.
L'examen clinique montre des signes d’incoordination moirice très marqués à gauche.
L'hypertension est confirmée par une ponction lombaire:
Tension initiale — 30 au manomètre de Claude en position couchée.
Examen du L. C.-R. (D' S$S. LEMAIRE).
Cytologie: 0,4 lymphocyte par mmë.
Albumine: 0 gr. 35 0/00.
Réaction du benjoin colloïdal: normale.
Examen oculaire (D' Dupuy Dp’Ugy).
(Le 11 juin 1926)
Musculature normale.
Mouvements associés normaux.
Pas de diplopie.
