SCORE

Alors que les notions classiques sur la dure-mère et la pie-mère sont et demeurent admises par tous, il n’en est pas de même pour l’arachnoïde, La plupart des auteurs classiques (PorRIER et CHARPY, TESTUT,...) admettent l’ancienne théorie de BicHAr : pour eux, l’arachnoïde est une membrane séreuse, analogue aux grandes séreuses viscérales, le péritoine, les plèvres, le péricarde ; elle comprend comme elles deux feuillets, l’un pariétal, l’autre viscéral ; entre les deux feuillets existe la cavité arachnoïdienne, cavité virtuelle à l'état normal.

Le feuillet pariétal s'applique intimement sur la surface interne de la dure-mère et ses prolongements. l’autre, viscéral, qui s’étale à la surface de la masse encéphalique, adhère à toutes les parties saillantes et passe comme un pont au-dessus des anfractuosités ; c’est ainsi que se forme entre le feuillet viscéral et la pie-mère, qui épouse les irrégularités de l'écorce cérébrale, un système de cavités irrégulières et sinueuses, les espaces sous-arachnoïdiens. Ceux-ci présentent à leur intérieur des trabécules plus ou moins épaisses de tissu conjonctif allant d’une paroi à l’autre et eloisonnant ces espaces à l'infini. Les dimensions et la configuration de l’arachnoïde se confondent naturellement avec les dimensions et la configuration de toutes les dépressions, grandes et petites, creusées à la surface extérieure des centres encéphaliques.

Tous ces espaces sont remplis d'un liquide clair et transparent, le liquide céphalo-rachidien, qui remplit également les cavités centrales : ventricules et épendyme. La communication du liquide périphérique avec le liquide intra-ventriculaire est assurée par les orifices de la toile choroïdienne fermant le quatrième ventrieule, orifices ainsi situés : au milieu, le trou de Magendie ;, latéralement, les trous de Luschka.

Mais la répartition du liquide céphalo-rachidien autour de laxe cérébro-spinal est inégale ; dans les dépressions profondes il existe des citernes ou lacs ; la fosse cérébrale postérieure contient un lac cérébelleux supérieur, un lac cérébelleux inférieur, ce dernier de beaucoup plus important que le précédent.

Le confluent supérieur s'étale sur les tubereules quadrijumeaux, la valvule de Vieussens et l'extrémité antérieure du vermis supérieur ; son couvercle est constitué par le feuillet pariétal de l’arachnoïde qui passe en pont du corps calleux à la face supérieure du cervelet.

Le confluent cérébelleux inférieur (Macennie) est le plus grand des lacs (Durer) la plus grande des cilernes (REeTzius). Situé au point le plus déclive de la base du crâne, au-dessus du bulbe, au-dessous du cervelet, il a une forme de pyramide quadrangulaire irrégulière ; son sommet est dirigé en avant ; ses quatre faces répondent : en haut, au vermis ; latéralement, aux amygdales cérébelleuses ; en bas, à la face supérieure du bulbe.

En arrière, cette citerne communique avec les espaces péri-médullaires et péri-bulbaires ; en avant, avec la cavité du quatrième ventrieule par le trou de Magendie, percé dans le sommet de la toile choroïdienne inférieure ; c’est par cette voie que l’hypertension de la fosse cérébrale postérieure provoquera une stase en amont dans les cavités ventrieulaires. Tels sont, sommairement décrits, les deux confluents de la fosse cérébrale postérieure.

Alors que, d’après la théorie de Bicnar, ces laes sont compris dans les espaces sous-arachnoïdiens, au contraire, à la suite des travaux des anatomistes anglais et allemands, on admet actuellement que ces mêmes lacs sont compris entre les deux feuillets de lParach-

noïde : le feuillet pariétal adhère à la face viscérale de la dure-mère pour former la pachyméninge, et le feuillet viscéral adhère à la face pariétale de la piemère pour former la leptoméninge ; ces deux feuillets arachnoïdiens sont unis entre eux par de nombreuses trabécules formant des cavités communiquant entre elles à l’état normal, c’est cette disposition lamellaire qui facilite l’enkystement d’une infection, par des adhérences multiples des eloisons préformées.

Au niveau de la fosse cérébrale postérieure, à l’état normal, l’arachnoïde est épaissie ; les eloisonnements sont plus nombreux qu’à d’autres étages. C’est par cela que l’on pourrait expliquer la fragilité extrême de cette arachnoïde au cours d'infections minimes ; et, comme les travaux de Lewis H. W£gep l'ont montré, son aptitude à réagir immédiatement et de façon violente. «En plus de sa fragilité personnelle, ce tissu lamelleux est soumis aux variations continuelles de pression du liquide qu’il contient, il est soumis aux déformations incessantes que lui imposent les mouvements du rachis, l’état de réplétion variable des sinus péri-dure-mériens, et l'état circulatoire de la piemère elle-même » (BARRÉ).

Rappelons iei également que c’est au niveau du trou occipital que se produira l'engagement des amygdales cérébelleuses, sous l'influence d’une augmentation brusque de la pression du liquide céphalo-rachidien, réalisant ce que De MarTEL à appelé le «cône de pression », accident fréquent aussi à la suite d’une décompression brusque, au cours d’une ponction lombaire imprudente, chez un malade présentant un syndrome d’hypertension de la fosse cérébrale postérieure.

CONSIDÉRATIONS ETIOLOGIQUES

Les méningites enkystées de la fosse cérébrale postérieure, qu'elles soient suppurées ou séreuses, peuvent se rencontrer dans des circonstances très diverses ; tantôt c’est le reliquat de poussées successives d’arachnoïdite diffuse plus ou moins étendue, qui aboutissent à l’enkystement ; tantôt il s’agit d’un état réactionnel au voisinage d’une épine irritative locale, foyer inflammatoire ou tumeur ; tantôt il s’agit d’une manifestation traduisant une infection générale passée jusqu'alors inaperçue et qui se cantonne secondairement,

Nous étudierons d’abord la cause la plus fréquente, l'otile ; nous verrons ensuite la part importante qui revient aux {fumeurs ; nous ferons quelques remarques sur le rôle que semblent jouer les méningites aigües ou subaiqües plus ou moins généralisées, d’apparence primitive, dans le déterminisme des méningites enkystées ; et enfin nous essaierons de résumer toutes les causes qui ont pu être envisagées, quand ni une otite ni une tumeur ni une méningite ne pouvaient être invoquées.

A. Otite et méningites enkystées

L’otite, par son siège à l’intérieur même d’une des parois de la fosse cérébrale postérieure, constitue un foyer infectieux qui pourra entraîner facilement une réaction méningée. Encore plus que l’abeès cérébel-

[poste

leux c’est une complication rare des otites, et comme l’abcès cérébelleux, elle se voit beaucoup moins chez l'enfant (statistique de KÔRNER, rapportée par André Tomas).

Parmi les observations que nous rapportons, dans six cas l’otite fut recherchée, elle a pu être mise en cause trois fois (obs. IT, IT et VIT) ; il s'agissait toujours de sujets âgés de plus de vingt ans.

Dans toutes nos observations, c'était une otite chrouique, un «ancien otorrhéique », comme on l’a souvent remarqué dans les abcès du cerveau ou du cervelet. .

L'infection auriculaire peut avoir débuté dans l’enfance, à trois ans (obs. IT), et donner lieu à des complications qui ne s’objectivent cliniquement que très tardivement, à 49 ans (même obs.). Dans l’observation VIT, la malade avait oublié cette affection de l’enfance et ce fut seulement à la suite d’un interrogatoire minutieux qu'on put retrouver la cause otitique.

Dans l'intervalle l'otite par ses poussées aigües sucsives a progressivement gagné du terrain pour franchir les trois étapes suivantes : abeès extra-dural — méningite enkystée — abcès du cervelet,

« Le stade de méningite enkystée qui manque souvent dans les complications endocraniennes à la suite des infections auriculaires aigües se voit davantage dans les infections chroniques réchauffées, mais elle n’est pas une étape nécessaire entre l'infection de l'oreille et celle du cervelet » (André Tomas). D'’ailleurs il est très difficile, sinon impossible de faire le point d’une complication otitique endocranienne, car il s’agit alors de la « période ambulatoire » (H. Asour- KER) des abeès intra-craniens, pendant laqueile la symptomatologie classique ne se retrouve pas.

Be;

Quand la méningite est nettement en rapport avec un foyer infectieux auriculaire, deux cas sont possibles. Il peut s’agir :

a) D'une méningite suppurée ;

b) D'une méningite séreuse, suivant que l’on à affaire à une propagation directe de l'agent microbien, ou au contraire à une réaction locale séreuse.

Nous ne pouvons mieux faire que résumer l'étude de l’étiologie des abcès du cervelet qu’en a faite André THomas pour dégager les possibilités d’un accident méningé en cours de cette évolution.

1° La propagation directe de l'infection peut se faire par plusieurs voies, de même que pour l’abcès du cervelet.

a) Par voie cellulaire : l'infection mastoïdienne est transmise par les cellules aériennes situées près de la corticale cérébelleuse du rocher et de là peut atteindre facilement les méninges ou gagner le cervelet en les traversant et en suivant les veines cérébelleuses pour donner un abcès du cervelet.

C’est par ce même mécanisme que se produisent les abcès du cerveau, mais c’est alors la face supérieure de la caisse et de lantre, qui sert d’intermédiaire et non pas la face endocranienne postérieure.

b) Par voie labyrinthique : « Alors que l’otite aigüe se complique plus rarement d’abcès cérébelleux que l’otite chronique, la labyrinthite aigüe qu’elle survienne au cours d’otite aigüe ou au cours d’otorrhée chronique — et dans ce dernier cas elle est beaucoup plus grave — se complique plus souvent de méningite aigüe que d’abcès du cervelet.. Quand les germes s’engagent dans le conduit auditif ou l’aquedue du lima-

çon, ils menacent surtout la méninge, parce qu'ils rencontrent dans le premier cas le manchon arachnoïdien qui accompagne le nerf auditif et que dans le deuxième cas l’aqueduc du limaçon les amène Jjusqu'aux espaces sous-arachnoïdiens..…, La filiation des accidents est souvent la suivante : abcès extra-dural — méningite enkystée — abcès du cervelet » (André T'HOMAS).

L'intérêt de notre observation III réside justement dans le fait qu’on a pu suivre le processus dans ces différentes étapes ; après l'étape auriculaire, on à constaté une atteinte méningée diffuse, comme en témoigne l'augmentation du taux de l’albumine et des lymphocytes du liquide céphalo-rachidien prélevé au cours de la première ponction lombaire. Dix jours plus tard, on pense à un cloisonnement, en raison de la dissociation albumino-cytologique et trois semaines après, l’intervention montre qu'il s’agit d’une suppuration enkystée au niveau des méninges, provoquant au voisinage une réaction simple non septique.

2° Mais alors que l'infection est encore nettement localisée à l'oreille, elle peut déjà se traduire par une réaclion séreuse des méninges de la fosse cérébrale postérieure, tout comme une lésion pulmonaire peut ne s’objectiver qu’à l’occasion d’un épanchement pleural amicrobien. Dans notre observation Il, on pensait à un abcès extra-dural et on tomba sur une volumineuse poche de liquide céphalo-rachidien d’aspeet normal, témoignant d’un processus localisé d’hypersécrétion.

De même dans l'observation VIT, où l’on ne trouve qu’une hypertension du liquide céphalo-rachidien, sans modifications cytologiques.

B. Tumeurs du cerveau et méningites enkystées

Depuis longtemps on connaît l'existence des méningites séreuses enkystées au cours des tumeurs du cerveau ; certains auteurs ont même prétendu que tous les cas de méningites séreuses enkystées n'étaient qu'un processus réactionnel au voisinage d’une tumeur,

Cette opinion semblait ne plus devoir être défendue, à la suite de cas de guérison de méningite séreuse vérifiée au-delà de plusieurs années.

Cependant en 1928 CHRISTIANSEN et BÉRIEL, à la VIII Réunion Neurologique Internationale, ont à nouveau attiré l’attention sur les rapports qui pouvaient exister entre ces deux affections et CHRISTIANSEN, mettant en doute toutes les formes primitives de méningite séreuse, n'hésite pas à affirmer qu'il ne s’agit que d’un «phénomène concomitant » des tumeurs du cerveau ; la tumeur pourrait être aussi bien dans le cervelet qu’en un point du cerveau plus ou moins éloigné du siège de la méningite ; à l’appui de son opinion, il cite l'observation d’un malade opéré pour tumeur du cervelet, l'intervention ne montre qu'une méningite séreuse enkystée de l’angle ponto-cérébelleux, mais à l’autopsie on trouva «à l’intérieur du cervelet un grand gliome infiltrant ».

Dans ce cas comme dans beaucoup d’autres, la méningite séreuse a servi de «fil conducteur pour dévoiler une tumeur du cerveau» ; en effet les tumeurs sont certainement la cause la plus fréquente des méningites séreuses enkystées ; et «toute méningite séreuse localisée ou généralisée, qui ne s’est pas découverte infectieuse ou traumatique, doit être soupconnée d'être symptomatique d’une tumeur cérébrale qui aurait été reconnue » (CLAUDE).

Nombreuses sont les observations de méningite séreuse généralisée, idiopathique, dont la guérison s’est maintenue pendant de nombreuses années et nous pouvons citer également les observations IT — IV — VI et VIII, où la guérison a pu être vérifiée au-delà d’un an, et même neuf ans plus tard (obs. VIT).

En pratique, on peut dire que la méningite séreuse enkystée est souvent mais non toujours symptomatique d’une tumeur du cerveau ; aussi faudra-t-il toujours faire une exploration chirurgicale complète et minutieuse avant de s’arrêter à ce diagnostic.

C. Méningites enkystées à la suite de méningites généralisées

Parfois la méningite séreuse enkystée peut être une séquelle d'une poussée aigüe de méningite plus ou moins généralisée,

Il semble bien que dans notre observation I, il se soit agi d’abord d’une méningile aigüe, ayant donné secondairement un kyste arachnoïdien et il convient de rapprocher ce cas des observations de BATTEN, BARRÉ et LERICHE et GUILLAIN, Concernant des arachnoïdites spinales compressives secondaires à des méningites cérébro-spinales à méningocoques et d’une observation de méningite séreuse de Viggo CHRISTIANSEN, Survenue dix-huit ans après une méningite cérébrospinale.

Il se peut également qu’il se soit agi d’une forme eurable d’une poussée aigüe de méningite tuberculeuse ; mais nous sommes encore là dans le domaine des hypothèses et nous devons reconnaître que la cause intime des méningites séreuses nous échappe. «Le mécanisme qui préside au développement des

lésions apparaît fort variable suivant les cas ; les causes des méningites séreuses sont diverses, le plus souvent mal déterminées, ou même demeurent inconnues » (CLAUDE).

D. Autres causes

Dans la plupart des observations que nous rapportons, il n’a pas été possible de retrouver la cause initiale certaine ; aussi devons-nous rappeler les nombreuses hypothèses qui ont pu être émises.

a) Le rôle du traumatisme, d’abord admis par Quincke fut ensuite sérieusement contesté ; depuis plusieurs observations et particulièrement celle de Guido Izar sont venues appuyer cette hypothèse.

b) Mais c’est encore l'infection, qui semble jouer un rôle dominant, et c’est ainsi qu’on à pu accuser, la grippe, l’encéphalite épidémique, la mélitococcie.

Déjà Frazier en 1905 invoquait une maladie infectieuse antérieure, grippe, coqueluche, scarlatine.

c) Clovis ViNcenT, puis Knup WiNTER ont pu, plus près de nous, faire jouer un rôle à un virus neurotrope et en particulier, celui de l’encéphalile épidémique. Kxun WIiNTHER a pu retrouver 60 cas d’encéphalite avec stase papillaire et quelques-uns de ces cas avaient été considérés comme des tumeurs cérébrales et opérés par trépanation.

d) RoGEr à pu rapporter deux observations de sclérose en plaques, compliquées d’arachnoïdite spinale avec blocage du Lipiodol, Nous devons encore soulever cette hypothèse pour expliquer notre observation 1, d'autant qu'il s'agissait d’un kyste arachnoïdien de ia moelle prolongée.

L'an

e) Enfin à côté de ces infections locales, il faut encore mentionner les maladies infectieuses générales et particulièrement dans la région méditerranéenne, la mélilococcie (RoGER) ; c’est souvent plusieurs mois et même plusieurs années après, qu'apparaissent les complications cérébro-méningées.

BRUNSCHWEILLER, également à cru pouvoir invoquer la furonculose ; celle-ci avait duré plusieurs mois, au cours de l’année qui précéda l'observation d’un cas de méningite séreuse. |

Mais il faut bien reconnaître que dans un certain nombre de cas, l’étiologie est imprécise et ni l'étude minutieuse des antécédents, ni l'intervention sur le foyer même de méningite, ni l’évolution ultérieure de la maladie ne permettront de mettre en cause, d’une manière indiscutable, une maladie infectieuse géné-. rale, un traumatisme, ou une épine irritative locale, otite, tumeur ou méningite.