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chez cette malade le caractère intermittent qui est assez fréquent lorsque la pathogénie doitenêtre rapportée à une lésion ovarienne plutôt qu’utérine. Ne pouvant soupçonner, comme cause de cette hémorragie qu’une syphilis silencieuse sous tous les autres rapports et encouragé dans cette idée par la relation de quelques accidents antérieures mal définis chez le mari de cette malade, nous avons prescrit d’abord des frictions mercurielles pendant une période de trois mois avec suspension de quelques jours chaque mois puis trois pilules de sublimé par jour pendant les premiers mois de cette année.

Sous l'influence de cette médication, les hémorragies ont cessé de se produire et depuis le mois de janvier la menstruation a repris son cours normal et régulier ; l’état général s’est rapidement relevé et la malade a notablement engraissé. Quant aux ovaires ils ont diminué de volume, tout en restant néanmoins

facilement perceptibles par la palpation abdominale.

E. Ozenne. Deux cas de métrorragie avec ulcération du col à la période secondaire de la syphilis nulle, autre manifestation, difficulté du diagnostic.

La Semaine Gynécologique, 1904, p. 154.

Malade, âgée de 22 ans, était déjà entrée à Saint-Lazare en 1902 pour ÿ être soignée de la gale. A cette époque on n’avait noté aucun symptôme de syphilis. La malade rentre dans le service au mois de mai 1903 atteinte d’urétrite gonococcique et d’ulcération du col avec hémorragie utérine,

L'examen général ne dénote aucune trace ancienne ou récente de syphilis soit à la surface du tégument externe, sauf pourtant -

une légère pigmentation de la région cervicale, soit sur les

OT ra muqueuses vulvaires, anàles et buccales. Nulle part il n’y a d’engorgement ganglionnaire.

L’exploration des annexes de l'utérus reste négative. L'utérus est mobile et sensible au ballottement et un peu volumineux. Le col est mou et congestionné. Sur la lèvre postérieure on voit une ulcération grisâtre à bords irréguliers etse prolongeant dans le canal cervical ; elle ne repose pas sur une surface indurée. L’orifice du col est ent’ouvert et donne passage à du liquide muco-purulent sanguinolent, De plus, depuis environ un mois, la malade perd chaque jour du sang, quelquefois au point de tacher une ou deux serviettes dans les vingt-quatre heures. Tout en faisant cependant des réserves,nous ne relevons aucun signe certain permettant de penser à une fausse couche antérieure. D’ailleurs, lors même qu’il en aurait été ainsi, la même conduite thérapeutique n’en aurait pas moins été indiquée avec le curettage en plus.

Sans faire une énumération détaillée du traitement qui a été appliqué, je rappellerai qu’il a consisté en dilatations utérines suivies de lavages antiseptiques, de cautérisations de la muqueuse et de l’ulcération du col et de tamponnement à la gaze.

Les premières cautérisations ont été faites avec la solution de chlorure de Zn. au 1/20, puis avec la solution de glycé-. rine créosotée. Les hémorragies persistant, des attouchements au perchlorure de fer ont été pratiqués pendant plusieurs jours; une amélioration s’en estsuivie, mais elle ne fut que temporaire.

Nous avons alors supprimé toute cautérisation et pensant que ces hémorragies et que l’ulcération du col qui n’avait peut-être été primitivement qu’une plaque muqueuse reconnaissaient pour cause une syphilis méconnue, nous avons prescrit des

frictions à l’onguent napolitain, suivant la manière habituelle.

EL pOor L'écoulement sanguin a peu à peu diminué et a disparu au bout de quinze jours. Pendant ce laps de temps, les pansements de l’ulcération du col ont consisté en injections quotidiennes vaginales suivies de l'application d’un simple tampon de gaze iodoformée et la cicatrisation de l’ulcération s’est effectuée sous l'influence de frictions.

Si quelques doutes eussent pu subsister sur l’origine syphilitique de ces accidents ou une fausse couche supposée sur la participation de la syphilis dans les accidents, ces doutes eussent été levés deux mois et demi plus tard, car, le 26 octobre, la malade est rentrée dans le service atteinte de plaques muqueu-

ses anales et de papules siégeant sur les petites lèvres.

La seconde malade S. S..., nullipare, était âgée de 16 ans et se prostitue depuis deux ans. Sa mère serait morte de tuberculose pulmonaire et deux de ses sœurs en seraient actuellement atteintes. Elle n’accusait aucune autre affection antérieure qu’un écoulement vaginal, tantôt séro-muqueux, tantôt hémorragique ‘pour lequel elle était envoyée à Saint-Lazare.

Sur le corps on notait une très faible pigmentation du cou, la présence de quelques petits ganglions durs et mobiles dans les régions inguinales et l’augmentation de l’une des amygdales, un peu déchiquetée.

L'examen des parties génitales révélait une vaginite légère, sans urétrite et sur le col de l’utérus une érosion occupant les deux lèvres, mal limitée et à bords irréguliers à peinesaillants, comme d’ailleurs le reste de la surface de l’érosion qui était lisse, d’un rouge vif pointillé et saignant au moindre attouchement.

Les lèvres du col ne présentaient pas d’induration ; de son

orifice peu entr’ouvert s’écoulait un peu de sang rouge. L’uté-

nm = rus avait son volume normal et les culs-de-sac étaient libres.

Les hémorragies peu aboudantes mais fréquentes dataient d’une vingtaine de jours au moins,

Étant donné d’une part la vaginite et d'autre part les caractères de l’érosion qui n'étaient pas ceux du chancre plat, lequel a ordinairement une coloration gris blanchâtre, gris opalin, gris lardacé avec une collerette rouge, purpurine, ni ceux de syphilides érosives secondaires qui sont ordinairement petites et limitées, nous ayons cru qu'il ne s’agissait malgré sa forme concentrique et annulaire que d’une érosion vulgaire saignantau moindre contact et en rapport avec la vaginite.

Pendant six semaines cette lésion a été successivement traitée par des attouchements et des pansements à la résorcine, à la glycérine créosotée et au perchlorure de fer. Ces traitements n’ayant amené aucune modification de l'érosion, tout traitement a été suppriméet quatre injections de l'huile grise 10 0/0 de 10 centigrammes chacune, faites à huit Jours d’intervalle, ont été pratiquées. Après les deux premières injections les hémorragies ont disparu et après la quatrième la cicatrisation de l’érosion était complète. Quelques jours plustard la malade a eu ses règles qui

n’ont duré que deux jours et qui n’ont été que peu abondantes,

i E. Ozenws, ancien interne des hôpitaux, chirurgien de Saint-Lazare,

Métrorragies d’origine syphilitique à la période lertiaire (Angio-sclérose probable de l’utérus). Guérison par le traitement mercuriel,

I1 s’agit d’une employée d’une maison de vente de dentelles,

Mne N.., âgée de 43 ans. Jusqu'à son mariage, qui a eu lieu au

commencement de l’année 1889, elle n’a été atteinte d’aucune maladie sérieuse. La menstruation s’est établie facilement à l’âge de 15 ans et elle a toujours été régulière et normale (4 à 5 jours de durée) jusqu’à la première grossesse survenue aussitôt après le mariage. ..

En décembre 1889, elle accouche à terme d’une fille bien constituée, dont le développement s’est fait régulièrement quoiqu’elle soit restée petite. Cependant cette enfant ne présente aucune tare apparente et sa santé n’a jamais été troublée d’une façon inquiétante. |

En 1890, M mo N... redevient enceinte. Getté seconde grossesse est moins bonne que la première et pendant toute sa durée notre malade accuse de la lassitude et de la fatigue, sans présenter pourtant aucun accident. L'accouchement a lieu à terme, L'enfant est encore une fille, plus petite que la première, qui va conserver dans la suite un aspect chétif, s’expliquant par ce fait qu’elle a à différentes reprises, pendant ses huit premières années, diverses manifestations se rapportant à la syphilis héréditaire (éruptions variées, périostites craniennes, lésions oculaires). Ces accidents sont traités d’une façon régu- Lière par la médication hydrargyrique. Depuis cinq à six ans, quoiqu'il ne se soit produit aucune manifestation nouvelle spécifique, j'ai fait reprendre de temps en temps le même traitement et actuellement la santé de cette jeune fille est satisfaisante, bien que son aspect n'en soit pas moins celui d’une hérédo-syphilitique heureusement modifiée par le traitement qu'on lui a fait suivre,

Chez la mère la syphilis se dénonce ouvertement, quelques mois après son second accouchement, par l’apparition de pla-

ques muqueuses anales et vulvaires et par quelques éruptions

discrètes qui sont combattues rapidement et avec succès par le mercure. Pendant cinq années, notre collègue, le Dr Paul Garnier, continue ce traitement avec des interruptions, sous la forme de liqueur de Van Swieten et en lui adjoignant l’iodure de potassium.

Depuis dix ans, toute médication avait été abondonnée et pendant ce laps de temps Mme N.., était restée à l'abri de toute atteinte spécifique. Malgré des fatigues assez fréquemment répétées, la santé générale ne laissait rien à désirer, lorsque, sans raisons plausibles, des troubles portant sur les fonctions périodiques de l’utérus commencèrent à se montrer au mois d'août 1905. Les règles, au lieu de disparaître vers le cinquième jour comme antérieurement, se prolongèrent quatre jours de plus, pendant lesquels il n’y eut, il est vrai, qu’un léger écoulement.

Mais au,mois de septembre elles revinrent quelques jours avant l’époque normale et persistèrent pendant seize jours ; la perte de sang fut assez abondante pendant dix jours ; il y eut donc manifestement ménorragie.

Pendant le mois d’octobre l’hémorragie reparut à deux reprises assez rapprochées l’une de l’autre, pendant une semaine chaque fois et en donnant lieu à une plus grande perte-de sang que le mois précédent. La métrorragie était constituée. Il en résulta sur l’état général un notable retentissement qui eut pour principal effet d’affaiblir la malade. Aussi est-ce la raison pour laquelle elle s’est décidée à nous consulter.

État actuel : (3 nov. 1905). — Je passe rapidement sur l’examen général, car il fut presque négatif. L’enveloppe tégumentaire est intacte, sans cicatrice ; aucune altération osseuse apparente des membres et du thorax. Les glandes mammaires, les

poumons, le foie, la rate, les reins n’offrent rien d’anormal :

Goldenstein 5

l’estomac paraît un peu dilaté et fonctionne mal : les intestins sont paresseux. Pas de lésions valvulaires du cœur, dont les bat tements, cependant, sont mal frappés et hésitants. Le pouls radial est dis et petit. Les veines des membres inférieurs sont plus apparentes qu’à l’état normal; cependant aucune bosselure sur les saphènes, pas de sensation de cordon veineux au mollet, pas d'œdème périmalléolaire. Pas d’hémorrhoïdes. Aucun engorgement ganglionnaire.

Ulérus et annexes. — À la palpation de l'abdomen, doublé d'une couche de graisse assez épaisse, on sent au-dessus du pubis le fond de l’utérus qui est sensible à la pression.

Dans les fosses iliaques, on ne perçoit aucune tuméfaction, pouvant répondre aux ovaires ou aux trompes, quoique les téguments soient souples et se laissent bien déprimer. Cependant à gauche la pression profonde provoque une légère douleur sur la partie latérale de l'utérus, sans qu’on puisse - affirmer que l'ovaire en est le siège.

Au toucher vaginal, les culs-de-sac sont souples et libres et

l'exploration digitale associée à la palpation de l’abdomen ne

permet pas de sentir les ovaires. L’utérus est en antéversion.

Son col, un peu mou, légèrement entr’ouvert est uni, lisse, de volume moyen, sans induration nodulaire fibroïde : les portions

perceptibles des faces de l’utérus sont également lisses et régu-

lières : l i : à s : P’organe tout entier, qui parait augmenté de volume,

est mobile de bas en haut et de droite à gauche,sans qu’on provoque autre chose qu’un peu de sensibilité, Le toucher rectal ne fournit aucune donnée spéciale.

À l’examen au spéculum, on constate que les lèvres du col entr'ouvert, ainsi que le toucher l’a révélé, sont légèrement con-

gestionnées sans exulcération ni ulcération. De la cavité cervi-

OT cale s'écoulent quelques gouttes d'un liquide rosé. Le cathétérisme est facilement pratiqué, sans aucune résistance, avec une sonde en gomme qui est arrêtée à 7 cent. 1/2 de profondeur. Il n'y a donc pas d'augmentation de capacité de la cavité utérine.

Une exploration digitale de cette cavité après dilatation nous eût renseigné complètement sur l’état de la muqueuse et des parois de l’organe ; il nous a paru inutile d'y avoir recours pour le moment,la nature et l'évolution des accidents ne concordant guère avec l’hypothèse d’un néoplasme.

Quant à l'état général, quoique Mme N... ait pâli et éprouve très rapidement de la fatigue, lorsqu'elle prend part aux occupations de vente de son magasin de dentelles, elle n’offre pas l’aspect des sujets touchés par une affection maligne.

N'ayant pas de raisons, d’après les signes relevés, de supposer l'existence d’un néoplasme, d’un fibrome, d’une infection puerpérale (aucun rapport sexuel n’ayant eu lieu depuis plusieurs années), du paludisme et éliminant même, quoique je fusse enclin à y croire, un réveil, sous la forme de métrorragies, de la syphilis anciennement contractée et latente depuis plus de dix ans, je me comportai comme s’il s'agissait d’accidents liés à la période préménopausique, tout en faisant quelques réser-

.ves au sujet de l’existence possible de productions polypeuses et J'instituai un traitement en rapport avec ces prévisions.

Pendant six semaines, j'essayai plusieurs médications à base de sulfate de quinine, de teinture de cannelle, d’ergotine, de chlorure de calcium et d’adrénaline, les unes employées dans l'intervalle des hémorragies, les autres pendant le cours de celles-ci. Elles furent inefficaces, de même que l’application

d'injections vaginales chaudes et de cautérisations intra-utérines

au perchlorure de fer après une dilatation, qui m’avait permis de reconnaître que la cavité ne contenait ni polypes, ni petit fibrome sous-muqueux. Pendant ces six semaines les pertes se montrérent à trois reprises en se prolongeant huit à dix Jours

chaque tois ; dans leur intervalle il n’existait pas d’écoulement

leucorréique ; quelques gouttes de sérosité rosée cependant

vinrent plusieurs fois tacher le linge.

Le 15 décembre la perte de sang, datant de dix jours, ne s’ar-

rétant pas,je prescrivis les frictions mercurielles quotidiennes. Elles furent faites régulièrement pendant quinze jours. L’écoulement prit fin à partir de la septième friction et pendant huit jours aucune goutte de sang ne reparut.

Le 1er janvier, la malade en perdit une très petite quantité dans la journée, mais cet écoulement ne se renouvela pas jusqu’au 18 janvier, et du 18 au 22 une hémorragie modérée put être considérée comme l’époque menstruelle.

Toutefois à partir du second jour de cet écoulement on recommença une nouvelle série de 15 frictions. Le sang s’arrêta au bout de quarante-huit heures et il ne reparut que le 15 février sous la forme de règles ordinaires.

Dans les mois suivants, il en fut de même, à époque à peu près fixe.

Cependant,bien que les règles se fussent rétablies d’une façon normale et qu’un nouvel examen de l’utérus m’eût fait constater une diminution de volume de l’organe avec absence de toute sensibilité, je n’en ai pas moins conseillé une troisième série de frictions qui furent faites au mois de juin, et à la suite de ces frictions j’ai soumis la malade à la médication iodique (Iodone) dans le but d’agir sur le système vasculaire. Ce traite-

ment a été interrompu du mois de septembre au 15 novembre.

Eu

A cette époque, j'ai revu Mme N.….. dont les fonctions menstruelles ont continué ders’accomplir régulièrement depuis neuf mois et chez laquelle on ne découvre aucun symptôme manifeste de maladie. Néanmoins, elle n’a pas recouvré son bon état de santé antérieur et elle accuse de la fatigue qu’elle attribue à son travail continu, qu'aucune période de repos et de grand air n’est venue interrompre depuis dix-huit mois.

Si l’on ne doit pas nier la part qui revient à ce surmenage dans l’affaiblissement que la malade ressent, il n’est pas déraisonnable de penser que la diathèse spécifique agit encore sur l’économie et que la dégénérescence artérielle, qui, très probablement, n’est pas restée localisée à l'utérus, entretient un trouble dans la circulation. C’est pour ces raisons que j'ai engagé Me N... à reprendre pendant quelque temps sa double médi-

cation : frictions mercurielles et iodone, et à lui adjoindre l’usage de pilules toniques à base d’extraits de quinquina, de

valériane et de colombo, et de granules de phosphore de zinc.

D: SaGuert. Ménorragie utérine de nature syphilitique. Union médicale du Nord-Est, 31 janvier 1899, n° 2, p. 23.

En septembre 1898, je fus appelé chez M X... pour une abondante métrorragie.

* La patiente, âgée de 34 ans, étendue sur son lit, les traits d'une pâleur blafarde, le pouls petit et rapide, présentait le facies de malades atteints de grandes hémorragies. Elle put néanmoins, après que je l’eus examinée puis tamponnée, me raconter que depuis quatre mois ses règles présentaient une

abondance telle que sa santé en était fortement compromise,

= Me

L'état de faiblesse qui en était la suite, lui rendait fort pénible la profession de Jardinière.

En remontant dans ses antécédents, j'appris qu’elle avait été réglée à 12 ans,qu’elle s'était mariée à 20 ans et qu’elle avaiteu 8 grossesses dont l’évolution avait été différente.

Elle avait eu d’abord deux fausses couches de deux à trois mois ;- 2

3° Un enfant actuellement âgé de 7 ans et présentant toutes les apparences de la santé ;

4° Une fillette aujourd'hui âgée de 5 ans 1/2 également bien portante forte et bien constituée.

50, 60, 7° Trois enfants morts de bronchite où d’athrepsie dans les trois premiers mois de leur naissance ;

8° Un fœtus venu au monde macéré il y a quatre mots ;

Depuis cette époque les règles ont reparu avec leur périodicité habituelle, mais elles sont toujours extrêmement abondantes: ce sont de véritables hémorragies profuses, que jusqu'ici l’ergot avait pu arrêter : elles sont toujours indolores, Dans l'intervalle aucun phénomène n’appelle l'attention sur l’organe utérin. Il n’y a pas de pertes blanches, pas de douleurs abdominales.

En pratiquant le toucher, Jai constaté que l’utérus n’était ni volumineux ni sensible : les annexes sont d’apparence saine et normale, Le col n’est pas ramolli ni même entr'ouvert malgré l’hémorragie, il est plus ferme que l’état de la malade aurait pu le faire supposer.

Le résultat de mon examen me fait rejeter comme étiologie

de ces accidents un état inflammatoire de la matrice ou une

tumeur : 1l me paraît plus vraisemblable qu’ils relèvent d'une

cause générale.

En raison des fausses couches, de la polyléthalité infantile, de

l’existence d’un fœtus macéré, mon attention est attirée du côté de la syphilis.

L'enquête fut plutôt délicate. Le mari, un solide gaillard à

qui jJ'essayai de tirer des confidences, n’admettait même pas

qu'on put le soupçonner.

De la femme je n’appris rien tout d'abord, je recherchais sur elle, sans trouver des traces révélatrices de spécificité.

L'examen des urines n'a pas révélé la présence de l’albumine ni du sucre.

Huit jours après je revis cette femme à mon cabinet, elle m'avoue qu'étant âgée de seize ans, elle avait contracté une maladie vénérienne avec boutons sur le corps, maux de gorge, et tout le cortège habituelle de la syphilis dont elle n'ignorait point la nature et pour laquelle le D° Moret l'avait traitée au moyen de pilules mercurielles.

Le résultat du traitement spécifique appliqué exclusivement fut véritablement merveilleux : je donnai le premier jour trois grammes d’ergotine : puis je soumis la malade pendant quinze jours au sirop de Gibert pris à la dose de deux cuillerées par jour.

Exactement un mois après l’hémorragie pour laquelle j'avais été appelé et qui avait failli faire mourir la malade, les règles revinrent normales en quantité. Il n’y eut plus d'hémorragie au sens propre du mot mais ménorragie banale. La malade fut soumise néanmoins à un nouveau traitement iodo-mercurique de quinze jours suivi du même résultat qui depuis trois mois ne

s’est pas démenti.

Épicrise. —:Il ressort de cette observation que la

malade nettement syphilitique présenta des ménorra-

Prose

gies qu’on ne pouvait pas attribuer à une cause locale vu la parfaite intégrité des organes génitaux.

Les règles qui ont été depuis quatre mois d’une abondance extrême au point de compromettre gravement la santé de la malade sont devenues normales sous l'influence du traitement spécifique.

L'auteur considère ces hémorragies comme étant de nature spécifique au même titre que les métrorragies qu'on observe au cours du diabète, l’albuminurie et

l’impaludisme.

TriPauT (d'Amiens) cité d’après BARTHÉLEMY.

Syphilis tertiaire acquise ou héréditaire des organes génitaux internes de la femme, 1900. Épinal, p. 24.

Il s’agissait d'une femme atteinte de métrite hémorragique post-partum, traitée sans succès par les irrigations continues, chaudes, le repos absolu, un triple curettage et le drainage utérin. Malgré l’emploi de tous ces moyens, les hémorragies continuèrent de plus belle. M. Tripaut songeait déjà à proposer l’ablation des ovaires ou l’hystérectomie vaginale, lorsqu’en questionnant la malade, il apprit qu'elle avait eu la syphilis neuf ans auparavant. L'idée lui vint alors d’instituer le traitement mixte, bien que la malade ne présentât aucune manifestation ou stigmates de la vérole. Après huit à dix jours de ce traitement, l'écoulement sanguin diminua manifestement pour

disparaître tout à fait au bout de six semaines.