ÉTUDE HISTOLOGIQUE

1° LA MUQUEUSE UTERINE. - La muqueuse utérine est. particulièrement épaissie au niveau du corps où elle présente un aspect fongueux et villeux sans qu'il n'y ait en aucun point traces de ramollissement.

Cette muqueuse épaissie présente les lésions suivantes :

1° L’épithelium de revélement à disparu à peu près complètement; en quelques points cependant, il persiste sous formes de traînées de cellules cylindriques.

2° Les tubes glandulaires dans les zones les plus épaisses de la muqueuse utérine présentent une hyperplasie | et une hypertrophie très marquées. En certains endroits, ils sonttrès nombreux, au point d'être au contaet les uns des autres, ne laissant place dans leur intervalle qu’à une petite quantité de issu interstitiel ; leurs lumières sont

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irrégulièrement dilatées ; on les voit très souvent émettre des diverticules en doigt de gant qui ont une tendance à se pédiculiser et à s’isoler du tube qui leur a donné naissance pour constituer des tubes glandulaires nouveaux ; c'est là un processus de véritable néoformation adénomateuse qui indique que ces lésions consistent non pas seulement dans une hypertrophie des tubes glandulaires, mais bien dans leur hyperplasie. Les cellules glandulaires qui revêtent ces Lubes sont des cellules cylindriques hautes à contenu muqueux. Dans la profondeur, quelques uns de cestubes néoformés pénètrentdans les interstices de la musculeuse utérine, mais ne vont jamais à une bien grande distance. |

3° Le tissu intersüiliel, très réduit par endroits, plus développé en d’autres, est constitué par une prolifération conjonctive jeune : on y trouve quelques coupes de vaisseaux, mais 11 n’y a pas cette néoformation vasculaire abondante et ces foyers d'infiltrats hémorragiques que l’on a décrits quelquefois dans ces muqueuses d’utérus hémorragiques.

4 La musculalure ulérine est normale. Nous n'avons constalé en aucun point de lésions de dégénérescence du tissu musculaire ; ce dernier n’est pas non plus sensiblement hypertrophié. Dans les interstices des faisceaux du muselelisse, le tissu conjonctif est peut-être plus déve-' loppé que dans un utérus normal, mais cette lésion n'est

nullement caractéristique. Dans ce parenchyme utérin, les

artères ont des parois très épaissies, nombre d’entre elles montrent dans leurs parois de nombreuses fibres élastiques, mais ces lésions ne suffisent pas pour parler d'artériosclérose utérine. En somme, la lésion que nous constatons dans cet utérus consiste dans une hypertroi phie adénomateuse de la muqueuse avec un degré léger

de sclérose dans le parenchyme utérin sans dégénérescence de la musculature.

2° Les ovaires. — La couche corticale de l'ovaire est épaissie, et dans son intérieur on rencontre un grand nombre de follicules de de Graaf en voie d'aceroissement bien plus considérable qu'à l'état normal. Quelques-uns de ces follicules présentent des figures indiscutables d’atrésie. On n'y trouve pas d’atrésie kystique à proprement parler : les follicules les plus dilatés apparaissent à un fort grossissement avec le diamètre d'un noyau de cerise ; dans la plupart d’entre eux, la granulense est encore conservée dans ses couches les plus externes, et les cellules y sont très irrégulièrement disposées et y subissent la dégénérescence aqueuse. Autour de ces débris de granuleuse existe une couche en général peu épaisse dans toutes les préparations — qui à ce point de vue là ne sont pas très caractéristiques — de cellules volumineuses d'aspect épithélioïde possédant un noyau central et un protoplasma qui renferme des granulations teintes en noir par l'acide osmique. Ces cellules sont disposées par petits nids irréguliers séparés les uns des autres par des travées conjonctives. Ce sont les cellules lutéiniques de la thèque, caractéristiques du processus atrésique.

Dans les kystes plus volumineux rares que l’on rencontre dans cet ovaire, la couche des cellules lutéiniques est en général effacée; elle est remplacée par une zone qui à un faible grossissement apparaît comme une zone de tissu conjonctf plus dense, plus riche en cellules, et qui se confond progressivement à sa périphérie avec le tissu du stroma de l'ovaire. Mais quand on regarde cette zone à un fort grossissement, on voit qu’elle est formée

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surtout par de grosses cellules conjonctives de lype embryonnaire très serrées les unes contre les autres avec peu de fibres dans leurs intervalles, et nous sommes conduits à penser par analogie avec ce que nous avons pu suivre dans d’autres ovaires microkystiques que ces cellules conjonctives Jeunes qui forment la couche externe de la paroi du kyste ne sont autres que les cellules lutéiniques de la thèque qui ont subi plus rapidement dans ce cas particulier la régression conjonctive. Ceci ne peut nous élonner, car la sclérose du stroma ovarien est extrêmement prononcée. Un autre point qui frappedans cetovaire, c’est le nombre considérable des cicatrices hyalines plus ou moins volumineuses qui représentent les corps atrésiques en état de régression complète.

On ne peut nier que cet ovaire présente les lésions fondamentales de la dégénérescence microkystique, c'est-àdire l'augmentation du nombre des follicules de de Graaf en voie de croissance et latrésie exagérée de ces follicules ; mais ici la prolifération conjonctive a été d’emblée si marquée qu'elle a empêché la formation des kystes et de bonne heure envahi les formations lutéiniques des follicules atrésiques, déterminant leur régression conjonctive.

j ÉTUDE CLINIQUE

Les métrorragies dont nous allons esquisser l'étude apparaissent le plus souvent chez des femmes de 40 à 50 ans, dont le passé génital est généralement peu actif: parfois l'on se trouve en présence de vieilles filles stériles ; ou bien de femmes infécondes ou n'ayant eu que deux ou trois grossesses normales et sans aucune complication puerpérale ; parfois les troubles utérins s’annoncent de bonne heure et continuent, avec ou sans rémissions JuSqu'à un âge avancé ; c’est ainsi qu'évoluent complètement la congestion et la sclérose utérine chez les arthritiques nerveuses. Mais 'ces troubles ne sont pas toujours aussi précoces. Lorsqu'on interroge ces malades, on apprend qu’elles n’ont pas eu de troubles au moment de l’apparition des règles, que leur menstruation s’est établie facilement ; elles n'ont gardé le souvenir que d' irrégularités lébères dans leurs règles, de quelques malaises sans grande importance ; elles étaient peut-être des prédisposées, elles n'étaient pas des malades. Et puis vers l’âge de quarante ans, sans cause connue, une femme “plus ou moins obèse, « arthritique et dyspeptique », dit Richelot, se plaint de pesanteurs et de coliques utérines, elle a des pertes glaireuses et des métrorragies. C'est alors que les tampons, les cautérisations et les curettages vont leur train, malgré l'intégrité de la muqueuse utérine

et du museau de tanche. À ces maux la ménopause peut mettre fin, ou bien au contraire la situation s’éternise : À

l’époque où les règles devraient cesser définitivement,

les pertes de sang et la leucorrhée prennent une intensité nouvelle, et les malades sont simplement étiquetées «métrite de la ménopause » « métrite crépusculaire. » (Auvard).

Richelot fait jouer à la sclérose utérine un rôle essentiel. Mlle Kotliarewsky, dans sa thèse inaugurale de Paris 1908, inspirée’ par Pozzi, dit que « dans la plupart des cas, aucune lésion utérine ne pouvant être invoquée comme cause, 1l s’agit essentiellement de troubles réflexes ét congestifs. »

Nous terminerons cette étude sommaire par le tableau clinique qui accompagne la plupart des métrorragies de la ménopause, tableau que nous empruntons à A. Siredey.

C’est une pesanteur siégeant dans le bas-ventre, l'hypogastre, le périnée ; ce sont des douleurs lomboabdominales qui s’irradient dans des organes plus ou moins éloignés et, en général, déjà touchés. Une dyspeptique soufre de son estomac, une plosée, du rein ou du foie déplacés.

« Les poussées s'accompagnent constamment de phénomènes douloureux du côté des membres inférieurs, Lorsqu'il existe des varices, — c’est la règle — celles-ci se tendent jusqu’à faire croire à l'existence d’une phlébite.

Tous ces phénomènes disparaissent comme par enchantement dès que se montrent les premières gouttes de sang.

L'examen local, fait au moment de poussées congestives, montre une vulve violacée, parfois entourée de veines qui lui forment une collerette, véritables hémorroïdes vulvaires. Au toucher, on sent un utérus augmenté

A DER de volume, aux formes arrondies, au col tendu. Le spéculum permet d'apereevoir un col gros, de couleur violacée... ». |

On ne peut s'empêcher en présence de ce tableau clinique de faire intervenir la congestion comme cause primitive et essentielle de ces hémorragies, si fréquentes chez les arthritiques. Et, s’il est évident que la congestion porte sur tout l'ensemble de l'appareil génital, 1l nous paraît cependant certain que c’est la congestion ovarienne qui est le point de départ des phénomènes hémorragiques utérins. Quels que soient, en effet, les phénomènes congestifs, bouffées de chaleur, hypertension, vertiges, douleurs abdominales, qui surviennent chez les malades ayant subi l'ovariotomie double avec conservation de l'utérus, ilest exceptionnel que cette congestion se résolve en une métrorragie, tant il est vrai que l'ovaire constitue la ‘condition essentielle, et en quelque sorte la clef du flux sanguin menstruel.

Ce qui caractérise ces métrorragies ovariennes, c’est qu'elles se manifestent comme une viciation ou une exagération du phénomène menstruel. Qu’elles apparaissent isolées, sous forme de métrorragie, qu'elles prennent ce qui est plus rare à la ménopause le type simplement ménorragique, elles s'accompagnent presque toujours de phénomènes menstruels, sensation de pesanteur lomboabdominale, douleurs hypogastriques, apparition d'un écoulement leucorrhéique prémonitoire, symptômes manifestes de congestion pelvienne.

Parfois même ces symptômes sont si accusés, comme chez les arthritiques, qu’ils prennent plus d'importance que la perte de sang elle-même et que celle-ci n'apparaît plus que comme la résolution de cette crise congestive que Récamier comparait aux fluxions hémorrhoïdaires.

D'autres fois, et particulièrement au cours des annexites et des ovarites seléro-kystiques, ce sont les douleurs

annexielles qui prennent une intensité telle qu'elles

créent un véritable mode d’hémorragies : la métrorragie douloureuse.

Enfin assez souvent, c’est l'hémorragie seule qui attire l'attention par son abondance ou sa répétition se rapprochant beaucoup plus alors du type classique des métrorragies de cause utérine. Le symptôme prédominant, celui qui attire l'attention et commande l'indication, est la

perte sanguine prolongée et récidivante ; ce n’est que par

des examens répétés et souvent longtemps après le début des accidents métrorragiques et l’insuccès de traitements variés que l’on arrive à reconnaître la véritable cause du mal et l'utile indication thérapeutique : « C'est un caractère essentiel de ces hémorragies, qu’elles sont rebelles à tous les traitements intra-utérins, à toutes les méthodes hémostatiques ordinaires, le toucher vaginal donne peu de renseignements : dans quelques cas, pas loujours, l'utérus est un peu gros et déborde la symphyse, mais il demeure très mobile ; les ovaires présentent assez souvent une légère augmentation de volume, et sont prolabés dans les euls-de-sac » (1). |

Nous allons passer en revue les différents types de métrorragies relevant soit d’une lésion locale spécifique, soit d'une maladie générale ou d'une affection ceardiovasculaire. Nous les éliminerons en principe de notre sujel pour ne nous arrêler qu'à ces métrorragies dites essentielles, dont la lésion générale ou locale n’est pas cliniquement appréciable.

(4) Forgue et Massabuau. Presse médicale du 28 septembre 19/2,

1° Métrorragies dans les kystes 'el tumeurs de l'ovaire. — Les métrorragies sont assez rares au cours des kystes et tumeurs de l'ovaire, pour que lon puisse présenter l'aménorrhée comme la règle générale dans leur évolulion.

Cependant, il est des cas où hémorragie se présente, et avec des caractères tels qu’elle s’impose forcément à l'attention. Fr |

C'est au cours du sarcome et du Est de l'ovaire qu'elles se manifestent le plus souvent ; quelquefois elles prennent les allures d’une métrorragie subite, à apparition soudaine, et sans rapport évident avec les règles. Beaucoup plus souvent, pour ne pas dire presquetoujours, elles apparaissent comme une modification des phénomènes menstruels: Le professeur Terrier fait remarquer que « ces métrorragies n'appartiennent pas à la période d’activité génitale de la femme... Le phénomène le plus curieux est le retour des métrorragies chez des personnes ménopausées depuis longtemps. »

2° Métrorragies dans les inflammations des annexes. —

A) Les salpingo-ovarites doivent tenir une place pré- :

pondérante parmi les causes des métrorragies. Il est un fait clinique certain, c’est qu'un grand nombre de femmes

atteintes de salpingite simple ou bilatérale présentent,”

parmi les symptômes fréquents de leur affection, des métrorragies survenant tous les quinze Jours, et ces véritables pertes de quinzaine, qui durent parfois sept et huil jours, provoquent quelquefois des anémies graves qui à elles seules nécessitent parfois l'opération.

B) Tandis que la métrorragie est un symptôme banal au cours des annexites ordinaires, elle paraît être un signe beaucoup plus rare de la {tuberculose annexielle.

FT

PPT DUR Nous n’en avons trouvé que très peu d'observations dans la littérature médicale, tandis qu'elles abondent

pour la salpingite, Nous ne pouvons donc pas établir le caractère habituel de ces métrorragies. Mais ce qui nous

- importe, et ce qu'il faut savoir, c'est que. si la tuberculose

génitale semble se manifester plus souvent par de l’aménorrhée absolue ou relative, cependant elle peut s’accompagner d’hémorragie soit à type ménorragique plus ou moins franc, soit sous forme de métrorragies profuses, tout à fait comparables en somme aux hémoptysies congestives el de voisinage, au cours de la tuberculose pulmonaire.: =

G\ L'ovaire scléro-kystique, qui entre en somme dans

‘le cadre de notre sujet, semble être l’une des principales

causes des métrorragies de la ménopause. Lawson-Tait le faisait déjà remarquer : « Ges petits ovaires kystiques, écrit-1l, donnent souvent lieu à une hémorragie extrêmement grave, même alors qu'il n’y à pas de myome....., le volume de l'ovaire n’est pas assez grand pour nous autoriser à leur donner le nom de tumeur de l'ovaire, et il est probable qu'il n’y a rien là de plus que des hypertrophies

folliculaires. »

L'hémorragie est soit isolée et susceptible d’être ratlachée à quelque surmenage ou congestion voisine ; soit plus souvent continuelle avec peu ou pas de rémission, La durée de ces accidents est parfois fort longue.

3° Métrorragies au cours des maladies générales. — Ici, l'utérus et les annexes sont sains, et la métrorragie apparait comme le résultat d'une maladie générale, soit aiguë comme les fièvres éruptives, les maladies infeclieuses, les intoxications, soit chronique et liée à une