INTRODUCTION

La ménopause, d’après la définition de Vinay, est le temps de passage entre la parfaite régularité des règles et le moment où leur suppression devient définitive. Cette période de perturbation de tout l'organisme a lieu dans la majorité des cas entre quarante et cinquante ans. Parmi les troubles divers qu’on y rencontre, les ménorragies et les métrorragies occupent une placeimportante. Sneguireff prétend que 57 0/0 des métrorragies appartiendraient à la ménopause. Toutes ces pertes sont loin d’avoir la même valeur clinique et pronostique.

Parmi ces hémorragies, les unes sont en rapport

avec des lésions bien définies des organes génitaux :

fibromes, cancers, polypes, certaines métrites, salpingo-ovarites, kystes de l'ovaire, etc.

Dans certains cas il suffit d’un examen attentif

pour en faire le diagnostic, et alors même que des

lésions rudimentaires, au début, échappent pendant quelque temps, leur évolution ne tarde pas à les révéler. ,

C’est ainsi que nombre des pertes de sang considérées temporairement comme essentielles, sont en réalité purement symptomatiques et ne rentrent pas dans le cadre de ce travail. £

Et même parmi les hémorragies qui ne s’accom: pagnent d'aucune altération appréciable des organes génitaux, combien en est-il qui relèvent de troubles de la santé générale ? De Il convient donc avant d'aller plus loin, de diviser en deux groupes ces métrorragies de la ménopause :

1° Métrorragies organiques ;

2° Métrorragies dites « essentielles ».

Au premier groupe appartiennent toutes les affections des organes génitaux nettement définies et qui | sont aisément diagnosticables par la clinique, tels que lés néoplasmes utérins à leur période d'état, les fibromes, les polypes, les kystes de l’ovaire etc. Nous les laisserons de côté dans cette thèse pour nous occuper uniquement des métrorragies dites essentielles.

Pour arriver à les étudier, il est nécessaire de les subdiviser en plusieurs sous-groupes. Cest ce que nous allons essayer de faire :

A) Métrorragies causées par des lésions plus ou moins accentuées des organes génitaux

1l existe des femmes qui, à l'époque de leur ménopause font des hémorragies sans avoir les lésions organiques décrites dans le premier groupe, mais . cependant en les inlerrogeant on apprend qu’elles ont eu dans leur passé génital soit de la dysménor-

rhée, soit de la salpingite, de la métrite, c’est-à-dire

une lésion quelconque des ovaires, des trompes, de la muqueuse utérine ou de son parenchyme.

En faisant l'examen local, au toucher et au spéculum, on retrouve des reliquats de ces: affections, ou simplement un utérus un peu dur augmenté de volume, qui à l'hystéromètre mesure 7 centimètres et demi ou plus. Si ces gros utérus continuent à saigner assez abondamment pour que l’on en vienne à l’exérèse, l'anatomie pathologique nous les montrera farcis de petits fibro-myomes souvent histologiques où trop minuscules pour pouvoir être diagnostiqués cliniquement. PRES 2e

It y a encore dans ce groupe, les utérus saignant au moindre contact, ce qui est l'indice le plus habituel d’un néoplasme du col au début.

B) Métrerragies en relation avec des affections générales

Quand l'examen local n’a rien donné, que l'utérus est sain et les annexes aussi, il faudra rechercher la

cause de ces hémorragies dans les troubles de la santé générale. En examinanl soigneusement les malades appareil par appareil on trouve souvent un état pathologique antérieur qui permet d’expliquer la présence des métrorragies. Ce sont presque toujours des affections qui retentissent d’une façon quelconque sur la circulation générale de l'individu (emphysème pulmonaire, lésions orificielles du cœur, mal de Bright, diverses affections hépatiques, état variqueux des veines des membres inférieurs et du bassin, troubles digestifs avec gros foie). On peut y ajouter la syphilis et à titre accessoire certaines pyrexies et affections exanthémaliques.

C) Métrorragies sans cause locale ou générale appréciable

Quand, après avoir consciencieusement examiné la malade, on ne trouve rien, ni localement, ni dans la santé générale qui puisse expliquer la présence de ces pertes de sang du retour d'âge, on sera tenté de conclure à la présence d'une métrorragie essentielle, surtout si l’on a devant soi une femme pléthorique à antécédents neuro-arthritiques qui est le type des métrorragies essentielles. Mais peut-on assurer que cette femme ne possède pas à l’état latent un polype, des fibromes ou un cancer que des symptômes révélateurs nous permeltront de diagnos-

tiquer cliniquement dans la suite.

C'est pourquoi on ne peut formuler en toute sûreté le diagnostic de métrorragies essentielles de la ménopause qu'après l'arrêt complet des pertes de sang depuis plusieurs années.

On peut dire que ce terme d'essentielles donné aux métrorragies de l’âge critique, comme du reste à tout autre affection pathologique, est une étiquette que les divers auteurs eppliquent à des états morbides différents, ce sont les documents non classés que l’on glisse dans le même carton et auxquels on ne saurait songer sans uneimpression de doute, d’'hé. sitation. Le but que nous nous proposons dans ce modeste travail est d'étudier ces affections diverses. comprises sous le nom de métrorragies essentielles de la ménopause, d’en faire ressortir une entité morbide, et de les rendre peut être un peu moins... essentielles.

ÉTIOLOGIE

Lorsqu'on lit les thèses et ouvrages anciens qui traitent des métrorragies de la ménopause, même lorsqu'on étudie la thèse de Calliga du début du xix° siècle on est frappé de voir combien le chapitre de l’étiologie est touffu, toute la pathologie y trouve place au même plan, sans qu'aucune cause paraisse dominer les autres dans lesprit des auteurs. Mais avec Jeaunin en 1830, se dégage l’étiologié de pléthore ; Carpentier-Méricourt (1895) fait remonter la cause des métrorragies essentielles aux névralgies de l'ovaire. Stopin (1897) y voit une transformation fibromateuse de l’utérus, Vinay, un arrêt de sécré- : tion du corps jaune qui ne compense plus par son action hypotensive, l'hypertension provoquée par la glande surrénale, Enfin, mon maitre, le docteur Siredey, a constaté,dans sa longue pratique gynécologique, que les femmes qui ont des métrorragies idiopathiques "à l’époque de la ménopause, appartiennent pour la plupart à la série des neuro-arthritiques pléthoriques à décrire.L’on peut dire que cette étiologie a été signalée pour tous les auteurs qui se sont occupés de cette question, et qu'ils y attachent

une certaine importance quelle que soit leur opinion personnelle sur ce point.

Voici ce que nous dit Calliga à ce sujet dans sa thèse dè 1856: « Tous les tempéraments sont compatibles avec les hémorragies utérines, mais les femmes d’un tempérament sanguin ou pléthorique et d’une forte constitution sont le plus prédisposées à celles dites actives par l’état d’hyperhémie et d’activité circule toire qui règne sur la matrice. »

Gilbert parle aussi des métrorragies par augmentation des globules du sang (métrorragie active, sthénique, pléthorique); pour le docieur West les | hémorragies seraient dues à une disposition générale, à la pléthore des vaisseaux de l'abdomen, un foie paresseux, des intestins constipés. Cet ensemble de symptômes constitue une pelite ébauche du tableau de la femme neuro-arthritique décrite par Bouchard dans son livre sur le ralentissement de la nutrition. Vaälleix nous parle d’une congestion hémorragipare avec augmentation du nombre des globules sanguins ; Carpentier-Méricourt, d’une congestion des vaisseaux. Pour Aran un grand nombre des hémorragies graves seraient dues à la congestion exagérée de la ménopause, Stopin mentionne l’engorgement ; mais il ajoute aussi une grande importance à la transformation sénile de l'utérus et aux modifications qu’apporte l’âge à sa muqueuse ; il fait entrer aussi dans les métrorragies de l’âge critique ces pertes « survenant sans cause aiguë appréciable et que la sagacité clinique permet de rattacher

y Or

à un passé morbide qu’une longue latence empêche de découvrir au premier abord; enfin des hémorragies survenant chez des malades sur lesquelles rien, même l'examen, #+ permet de soupconner une lésion organique, el qui, en réalité, sont en puissance de transformation fibromateuse, » Dalché, dans son article sur « les Métrorragies de la ménopause » s'exprime dans cestermes quant à leur étiologie :« au moment de la cessation définitive de ses règles, la

femme a des poussées fluxionnaires au visage, aux poumons, en divers points de l’organisme. De même, disaient les anciens auteurs, au même titre, l'utérus peut se congestionner sans ovulation et saigner avec d’autant plus de facilité qu’il a été longtemps sujet à des pertes menstruelles.Il s’agit alors d’une métrorragie par poussée fluxionnaire. La perturbation de la sécrétion interne de l'ovaire, qui diminue, s’exagère, s’affole avant de disparaître complètement, peut-être même la diminution du nombre des hématies et l’abaissement du taux de: l’hémoglobine, interviennent sans doute comme causes favorisantes de l’hémorragie. »

La sclérose du col occasionne un certain nombre de métrorragies de la ménopause. L’arthrilisme, l’artério-sclérose, l'hypertension artérielle deviennent des causes fréquentes d’hémorragies utérines.

Tous les différents symptômes décrits par chacun des auleurs comme étant la cause des métrorragies de la ménopause ont un rapport plus où moins rapproché avec le neuro arthritisme, Mon maitre,

le docteur Siredey, y fait allusion dans le 7raité de Gynécologie médico-chirurgicale (J. L. Faure et A. Siredey), quand il dit: « A défaut d'une maladie bien définie, on peut invoquer une disposition diathésique, l'influence neuro-arthritique qui s’affirme par des tendances analogues chez les ascendantes et les collatérales. »

Le neuro-arthritisme semblerait donc être la cause principale de ces métrorragies essentielles de l’âge critique, tout autour gravitent de nombreuses causes pathologiques, adjuvantes el occasionnelles. Je citerai celles que j’ai vu décrites chez les divers auteurs qui se sont occupés de la question, bien que beaucoup d'entre elles prêtent à la critique. Parmi les causes non pathologiques prédisposantes on a cité l'influence du climat chaud, la saison estivale, la chaleur artificielle (Boerhaave attribue à l'usage de la chaufferette les fréquentes métrorragies qu’il a rencontrées chez les Hollandaises). Est-ce bien la véritable cause et ne faudrail-il pas plutôt considérer les plantureuses Hollandaïises comme des -neuro-arthritiques trop bien nourries ? Les questions de climat, de température nous paraissent à peu près négligeables, Le séjour dans un lieu élevé pour les personnes non acclimalées, l'influence excitante de la mer peuvent quelquefois être prises en considération. Lancerotte raconte qu’ayant observé des métrorragies chez des femmes habitant le sommet des Vosges,il en oblenait la guérison en les faisant descendre dans la vallée. L'abus des liqueurs alcooliques, le café, le