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si dans l’état normal, on trouve rarement des bactéries dans les lochies, cela provient de l’antiseptisation spontanée que détermine sur place la phagocytose de l'organisme normal ; mais le péril est grand, pour peu que le terrain soit affaibli, surtout localement, par quelque altération antérieure, quelque trauma, chirurgical ou accidentel.

Durant les premiers jours du post-partum, les lochies diluent le mucus, et gènent la phagocytose en offrant aux micro-organismes un sol propice, sur lequel ils prospèrent ; la muqueuse saignante, déchirée, n’a pas encore la moindre protection. On s’est souvent appuyé sur | sexpériences de MM. Straus et Sanchez Toledo (1888), pour dire que l’utérus ne s’'infectait pas à ce imoment; mais les auteurs ont expérimenté chez des rongeurs, el ils s'empressent de dire avec M. Duval que les conditions chez ces animaux diffèrent de celles de la femme.

Ainsi, tandis qu’à l’état normal, l'appareil génital est bien armé pour se défendre contre Pinfection, il y a trois moments pendant lesquels il est en défaut : la menstruation, l'accouchement, les premiers jours du post-partum. Ce sont les’moments où il a besoin d’une protection artificielle.

Certains auteurs (Winter, Menge, Walthard...) ont cherché à préciser le lieu anatomique, barrière infranchie des} microbes. Les uns indiquent l'orifice externe du col (Stroganoff), d’autres l'orifice interne (Winter), etc. Cette tâche est à la fois irréalisable et inutile ; la cavité cervicale tout entière est le ‘terrain de la lutte, et, suivant les phases diverses du combat fchacune de ses parties peut être libre ou envahie. Que nous importe d’ailleurs, puisque la conclusion pratique reste la même : défiance du col ?

En pareille matière, il ne suffit pas de formuleriunfconseil général aussi vague: il faut énoncer une pratique, d’autant que certains auteurs (Mermann) ont accusé les ;gynécologistes modernes de « furor antisepticus ». Plus réservé,ëKrônig'{exprime cependant avis que l’introduction d’agents antiseptiques peut entraver le

processus physiologique de destruction microbienne. Je ne crois pas, en effet, qu’il soit sage de conseiller à une femme saine d’injecter dans son vagin des substances chimiques aussi nuisibles aux éléments normaux des tissus qu'aux hôtes de la dite cavité ; toutefois elle ne doit pas négliger les soins de propreté mécaniques (pratiqués aseptiquement), aptes à la protéger dans les occasions périodiques ou accidentelles offertes à l’infection. Je pense encore qne ces précautions hygiéniques doivent être redoublées à l’approche de la période menstruelle, restant toujours dans les limites d’un nettoyage mécanique aseptique. Mais j'estime qu’au terme d’une grossesse, à l’heure de l’accouchement, ces procédés sont insuffisants.

&:Les recherches de Steffeck ont montré combien il est difficile de réaliser l’asepsie du vagin et du col utérin ; cependant il a démontré que des injections répétées toutes les deux heures avec une solution de sublimé à 1 p. 3,000, accompagnées d’un brossage énergique avec toute la main, obtiennent ce résultat, pourvu que Porifice vulvaire ne serve plus de porte d’entrée aux germes. Il convient donc, chez une femme enceinte, à terme, de pratiquer cette stérilisation en plusieurs temps ; il convient ensuite de maintenir au niveau des organes externes méticuleusement nettoyés un filtre d'ouate imbibé d'une solution antiseptique. La vulve, l’urèthre, l'anus doivent être l’objet d’une scrupuleuse surveillance, lavés après chaque miction, chaque défécation. Le toucher doit être pratiqué à des intervalles judicieux, et il ne faut en aucun cas se priver de ce précieux moyen de diagnostic : le palper externe est insuffisant, ne permet qu’un diagnostic incomplet, Assurément sette manœuvre doit s’entourer de toutes les précautions voulues, et celles-ci sont minutieuses : j’insisterai sur une cause d'infection fréquente qui rend vaine l’asepsie manuelle la plus stricte. L’opérateur qui pratique le toucher s’engage rarement d’emblée dans le conduit vulvaire; il promène son doigt de l’anus vers l’urèthre et le souille inévitablement : pour se mettre à l’abri de pareille aven-

ture, il convient d’entr’ouvrir largement les lèvres et mieux encore de regarder où l’on va. Les périls occasionnés par le toucher ainsi exécuté ne peuvent être mis en balance avec ceux qui proviennent de lincertitude où laisse sa négligence. L’expulsion fœtale doit être suivie d’une injection vaginale, et la délivrance placentaire d’une injection intra-utérine, intercalée entre deux injections vaginales : on peut se servir de solutions de sublimé à 4 p. 5,000.

Cette méthode n’est pas nouvelle, elle s’applique aux interventions gynécologiques comme à l’obstétrique ; mais j’ai cru bon de la formuler une fois de plus. Beaucoup d’acconcheurs, et des meilleurs, la considèrent comme inutile. Dôderlein, Burguburu, Williams, Bürckhardt, Krônig ont tellement répété que le vagin est aseptique chez laccouchée; Mermann, Léopold, Goldberg ef von Ferrata ont publié de si merveilleuses statistiques sans désinfection vaginale, qu’on pourrait être tenté de suivre leur exemple. Les uns ne font aucune désinfection ni avant, ni pendant, ni après ; les autres, et ils sont nombreux, en font avant, nettoyent immédiatement après l’expulsion du fœtus et du placenta, mais restent inactifs pendant les suites de couches (Pinard, thèse de Sébilleau, 1895). D’autre part, Steffeck, Ahlfeld, Tarnier, ont publié des résultats comparatifs qui ne sont pas discutables, et peut-être Ahlfeld a-t-il touché juste, lorsqu'il accuse les statistiques de ses adversaires d’être faussées par la maladresse ou l'ignorance des sagefemmes chargées de prendre les températures ; dans son service, ce sont des médecins auxquels incombe ce soin. Quoi qu’il en soit, j'estime que lobservation stricte de la méthode que j'ai indiquée met à l’abri des infections, et j’ai pu m’en convaincre lors de mon séjour comme interne à la Maternité de Montpellier. Je prends ici parti pour le professeur Tarnier, mais avec impartialité, n’étant pas son élève. Les arguments de Sébilleau sont insuffisants à soutenir sa thèse (1895). Il pense que les germes ont été détruits par les injections antérieures, ou ont été au moins atténués ; mais «a première hypothèse est réfutée par les expé=

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riences de Steffeck; quant à la seconde, il ne parait pas se douter que des germes atténués peuvent recouvrer leur virulence. Je ne serais pas franc, si je ne disais que les préceptes que j adopte sont rarement observés dans toute leur rigueur, même dans Îes services où ils font loi : il suffit d’assister à des accouchements pratiqués à l'hôpital surtout par des sage-femmes, pour reconnaitre mille fautes, aussi bien dans l’asepsie de l’opérateur que dans l’asepsie de la malade. Les accoucheurs me répondront par leurs statistiques : mais je leur ferai observer que d’aboril elles ne sont pas parfaites, et qu’en outre le thermomètre est un critérium insuffisant, Si on consulte les chirurgiens, ils diront combien d’endométrites postpuerpérales leur passent entre les mains, qui se déclarent deux mois après l’accouchement. En se reportant aux feuilles des maternités, on trouve une apyrexie absolue : il n’y a donc pas eu infection puerpérale, mais il y eu vraiment une infection puerpérale qu’une antisepsie sévère aurait pu éviter.

A côté de ces conclusions pratiques, l’étude que nous venons de faire nous amèue inévitablement à placer des déductions théoriques qui ont un vif intérêt, et qui sont étroitement liées à la question de l’antisepsie vaginale en obstétrique. Je veux parler, on le devine, de l’hétéro et de l’auto-infection. Loin de moi la pensée de discuter longuement à ce sujet: la présence dans l'appareil sexuel de germes pathogènes, susceptibles d’un réveil de leur virulence atténuée, a été démontrée assez nettement, pour qu'il soit inutile d’y revenir. Je me contenterai donc de résumer en un tableau succinct, létiologie des infections génitales. Ce sera la conclusion de cette deuxième partie et une transition pour la troisième.