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des cas d’après la statistique de Vermeil. Mais d’après les recherches de Jouin, la métrite tuberculeuse serait beaucoup plus fréquente. Il ne faut pas en être surpris, car le seul critérium, en 1880, était la symptomatologie, contrôlée par l’histologie grossière ; maintenant la présence du bacille permet un diagnostic précoce, alors que les lésions sont légères, les troubles fonctionnels, peu accusés,et ce diagnostic est irréfutable.

Il est classique de décrire trois formes anatomiques (Pozzi) : Ja forme miliaire aiguë; la forme interstitielle chronique, rare, ne se trahissant que par des complications graves; enfin la forme ulcéreuse. C’est celle-ci que Daurios s’attache à décrire. On peut trouver une seule ulcération limitée, dont le fond est formé d’une partie de la muqueuse mortifiée en nappe, entourée de granulations et de cellules géantes. On bien ce sont des ulcérations confluentes qui ont abouti à la destruction totale de la muqueuse; l'utérus est volumineux, forme une masse molle, fluctuante, contenant un pus

caséeux - |

Mais les travaux récents font supposer que la forme chronique interstitielle est assez répandue, et sa gravité fait de cette question un point important. On sait en effet combien cette lésion retentit facilement sur le péritoine, véritable réactif de l’état des organes génitaux (Brouardel). La nécessité d’un diagnostic précis se fait sentir, d’autant que Leplichev (1883) a signalé la fréquence de la métrite chez les tuberculeuses.

Seul, l'examen microscopique des sécrétions peut renseigner sur la nature du catarrhe utérin. Depuis l’année 1883, où Babès a publié un résultat positif, Schuchardt, Krause, Wesener, Koch, ont obtenu tour-à-tour pareil succès. Malheureusement le nombre des bacilles est toujours restreint dans les liquides utérins, non que le milieu soit défavorable à leur pullulation, mais à cause de leur dilution excessive (Derville). Aussi ne faut-il pas se hâter de conclure néyativement, et doit-on multiplier les préparations. Derville emploie le procédé lent d’Ehrlich ; Péraire le procédé d'Ehrlich

Chatinière 8

avec les modifications de Weigert et Koch ; la colororation se fait en 12 ou 2 heures ; puis il plonge la lame dans Palcool absolu pour décolorer les formes bacillaires étrangères, particulièrement le bacille du smegma. Les formes spécifiques tuberculeuses sont contenues dans les leucocytes, ou nagent librement dans le liquide, et c'est l’examen des grumeaux opaques des sécrétions qui donne le plus de chances de réussite. Si cette recherche reste infructueuse, on à recours à l’ensemencement dans des tubes de gélose glycérinée et à l’inoculation dans la cavité péritonéale de cobayes.

Eufin l’exploration directe de la cavité après dilatation du col rend, dans certains cas, les plus grands services soit, en mettant entre les mains de l'opérateur le magma intra-utérin qui ne pouvait s’écouler, soit en permetlant un curettage explorateur. Paul Petit estime que l’on peut affirmer une tuberculose utérine, si on rencontre : des cellules interstitielles mortifiées ou atrophiées par places d’une façon diffuse ou en trainées ; des cellules géantes en plus ou moins grand nombre ; des nodules embryonnaires se détachant du stroma et paraissant développés autour des vaisseaux; des glandes flexueuses, dilatées, bourrées d'éléments épithéliaux, considérablement allongés où ayant subila transformation épithélioïde. Voilà une série de lésions dont aucune n’est pathognomonique, mais dont l’ensemble suffit au diagnostic.

C. Localisation vaginale. — [a tuberculose vaginale, localisée au vagin (7 p. 100 des cas) ou au museau de tanche (3 p. 100), est extrémemement rare, puisque Daurios n’a pu en réunir que 24 cas. Elle peut revêtir plusieurs formes, très exceptionnellement la forme miliaire au Lerme d’un état morbide généralisé; plus fréquemment la forme ulcéreuse. Le plus souvent, des altérations tubo-utérines précèdent les ulcérations vaginales, quelquefois des [ésions vésicales ou rectales qui peuvent créer des fistules vésico ou recto-vaginales. Pourtant Pozzi cite une observation de Max Bierfreund ; et Laboulbène, Cornil en ont rapporté d’autres, où la localisation vaginale était primitive.

La constatation des bacilles dans les sécrétions de la cavité ou à la surface des lésions ne laisse aucun doute sur leur nature. Mais la recherche est loin d’être toujours positive, et Gornil rapporte un cas fort intéressant de tuberculose limitée au col utérin, ou il ne put déceler de formes microbiennes, ni dans les cellules géantes, ni dans les follicules, ni dans le mucus qui remplissait les glandes ou recouvrait la surface muqueuse. Cependant l’inoculation à des cobayes donna naissance à une tuberculose bacillaire. Cet exemple doit servir de guide au chirurgien et indique suffisamment la marche à suivre pour poser un diagnostic ferme,

D. Modes d’invasion. — La connaissance du bacille a mis hors de doute la contagiosité de la tuberculose.La loi de Louis n’a plus de force de loi. La tuberculose n’est pas une diathèse fabriquant des tubercules, mais bien le résultat d'une inoculation bacillaive : le bacille est le primum movens et la lésion'se produit au point d’inoculation, quel que soit d’ailleurs celui-ci. Bien plus, deux lésions tuberculeuses peuvent évoluer sur le même organisme sans être fatalement sous la dépendance l’une de l’autre; une première inoculation n’empêche pas une inoculation ultérieure ; au contraire l'organisme déjà imprégné est plus apte à une nouvelle atteinte.

Les premiers faits ont été observés au cours de tuberculoses générälisées dont ils n’étaient qu’un épisode effacé, soit que l’organisme fût envahi dans tous ses appareils, soit que la dégénérescence fût bornée à un seul organe, le poumon en général. La patho- * génie dé la localisation génitale s'explique aisément : l'infection s’est faite par voie hématiqne ou lymphatique (forme secondaire métastatique de Cohnheim). Néanmoins, ce mécanisme si simple présente des varités intéressantes qui ont été signalées dans ces dernières années.

__ Pozzi a montré que certaines malades peuvent contaminer directement leurs ‘voies génitales par l'intermédiaire du milieu extérieur qu’elles ont d’abord infecté elles-mêmes ; ainsi au moyen dé linges souillés, de inatières diarrhéiques ou de crachats (infec-

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tion primitive secondaire). Cependant il faut se montrer sceptique et ne pas s’arrêter trop vite à ces hypothèses.

L’inoculation peut se faire de proche en proche par contact ou par propagation, au moyen des voies lymphatiques, dans les cas où il existe de la tuberculose intestinale avec retentissement sur les ganglions pelviens. D'ailleurs, Pilliet et Guitton signalent la fréquence de la contamination de la trompe droite, consécutivement à la tuberculisation si commune du cœcum et de son appendice, par l'intermédiaire des communications Ilymphatiques décrites dans ces dernières années (Glado). Un fait analogue se passe en cas d’adhérence aux trompes d’anses intestinales tuberculeuses.Binkley vient d'indiquer l’importance des relations de l’appendice ileo-cœcal avec la trompe, dans de nombreux cas de salpingite,.

Les bacilles du péritoine peuvent aussi infecter directement le pavillon tubaire. Pinner a montré que les poussières, introduites dans la péritoine, sont rapidement entrainées dans la trompe, et, de là, dans l’utérus.Jani a trouvé effectivement,dans un cas de phthisie pulmonaire et intestinale, de uombreux bacilles dans le corps des : trompes encore parfaitement saines : aul doute qu’ils ne fussent venus du péritoine, où ils avaient pu parvenir en émigrant de l’intestin. NS

Nous ne nous arrêterons pas à l’hypothèse de Weigert quiadmet la propagation de péritonites tuberculeuses de la cavité de Douglas aux voies génitales par transsudation de la sérosité péritonéale, ni aux cas exceptionnels où l’urine, provenant d’un appareil tuberculisé, contamine directement le vagin. Le plus souvent, le véhicule bacillaire est lesang ; mais il convient ici de rappeler le rôle des circonstances qui peuvent affaihlir la résistance des divers segments de l'appareil génital, créant un appel microbien.Quoi qu’il en soit, en présence d’un cas de tuberculose génitale, la première pensée du médecin doit être la recherche attentive de toute tare spécifique, et l’examen ne doit pas se borner au poumon; il faut scruter son malade, et rechercher la trace de foyers scrofuleux anciens, de

NOTE es

ganglions caséeux où Le bacille a pu s’installer (microbisme latent de Verneuil). Certes il ne traduit pas bruyamment sa présence, il reste inaperçu, et pourrait disparaitre sans même avoir été soupçonné. Mais en vain la source génératrice du poison est tarie, la menace persiste. Viennent à augmenter les chances de pénétration et à diminuer les moyens de résistance de l'organisme, linoculation survient chez le sujet impur qui réunit la graine et le terrain; le moindre trauma suffit, füut-il microscopique. Le cercle circulatoire fermé n’offre pas à l'issue du microbe une barrière infranchissable. Qu’une inflammation se manifeste en quelque viscère, la pression est augmentée en ce point, une congestion inflammatoire va se produire, et, ainsi que l’a démontré Cohnheim, les globules blancs vont sortir par diapédèse; avec eux, dans leur intérieur, lesbacilles tuberculeux (Koch).Peu à peu, ces micro-organismes détruiront, feront éclater la paroi cellulaire, ils vont se trouver libres dans le nouveau milieu qui a été le siège de l’inflammation. Or, ce milieu est dans la plupart des cas le tissu conjonctif, c'est-à-dire un tissu éminemment favorable au développement du parasite, où se ‘trouvent les cellules migratrices dont il fait son séjour de prédilection. Il y pénètre, y prolifère, puis les détruit, en leur faisant subir la dégénérescence granulo-graisseuse. Tel est le mode d’action de ces localisations secondaires.

Peut-être même, dans certains cas, le bacille n’a-:t-il créé aucun foyer primitif dans l’organisme, et vient-il évoluer primitivement au niveau de l’appareil sexuel, bien que sa pénétration dans le torrent circulatoire ait eu lieu loin des organes génitaux.

La difficulté de reconnaitre soit des lésions anciennes effacées, soit des lésions au début, rend compte du nombre d'observations de tuberculose génitale primitive qui ont été publiées. Néanmoins, la critique, après avoir éliminé certains faits mal observés ou mal interprétés, ne peut toucher à ceux qui ont une valeur réelle. Si les cas de Geil et Tomlinson sont contestables, comme antérieurs à la découverte du critérium bacillaire, si Derville n’a pas pesé assez

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judicieusement les faits qu’il a exposés, Predôhl a présenté à la Société Obstétricale de Hambourg l’observation d’une vieille femme de 61 ans, souffrant depuis un an et demi de douleurs dans le côté gauche, et qui succomba à une méningite; l’autopsie révéla une salpingite caséeuse double certainement antérieure à la méningite. Dudefoy, Lemière ont publié des cas analogues. Les statistiques nous montrent des écarts en rapport avec la sévérité d'interprétation des auteurs : Mosler, 8 cas sur 46: Frerichs, 45 sur 96; Schramm, 1 sur 34 seulement.

La facilité de communication des voies génitales avec l'extérieur semble à priori permettre l’infection par l'atmosphère ou par Pintroduction de corps étrangers. L’inoculation pourrait même se faire avec une muqueuse intacte, d’après les expériences de Cornil que nous rapportons plus loin. Straus a montré combien nombreux et virulents sont les germes que transportent les poussières atmosphériques ; heureusement, le conduit vaginal n’est pas béant à l’état normal comme le canal aérifère ; il est essentiellement virtuel, et c’est sa meilleure défense (Mosler). Les corps étrangers peuvent être incriminés à plus juste titre, que ce soient des objets ayant servi à des malades ( linges, canules), un organe ayant étéen contact avec de la matière tuberculeuse (doigt du médecin, de la sage-femme), ou contenant un liquide virulent (pénis). C’est prineipalement cette dernière hypothèse qui nous intéresse : un mari tuberculeux peut-il infecter sa femme par son sperme ?

Ï semble que cette théorie de l'infection direeté ait eu jusqu’iei des défenseurs trop enthousiastes, disposés à l’accepter sans démonstration suffisante, et aussi des détracteurs systématiques. Cohnheim émet le premier Phypothèse : c’est assurément, dit-il, une question qui mérite d’être étudiée, que celle qui consiste à rechercher si un homme, atteint d’une tuberculose du poumon ou de tout autre organe, ne peut pas par l’intermédiaire du sperme, au cas, bien entendu, où le virus tuberculeux passerait dans le Fquide séminal, transmettre la maladie à la muqueuse génitale de

la femme. Hanot résiste à l’entrainement, mais Verneuil s'empare de l’idée, et la fait sienne par les arguments qu’il fournit en sa faveur. Dans sa lettre au professeur Fournier, il en appelle à la confrontation qui avait donné desi beaux résultais pour la syphilis ; Verchère reprend et développe cette thèse. Malheureusement Fernet et Derville interviennent dans le débat avec des observations mal choisies, et prêtent le flanc aux critiques acérées de Reclus, de Riche. Le professeur Straus, appelé à juger la question, ne nie pas, mais doute sincèrement. Les confrontations n’ont pas, pour lui, toute la valeur-qu’on veut leur attribuer ; quand il s’agit de maladies aussi répandues que la tuberculose, ilfaut bien s'attendre à trouver des cas où une femme atteinte de tuberculose génitale a pu avoir des rapports avec un homme lui-même tuberculeux, sans admettre nécessairement la’contagion par le coït. Pour se faire une opinion justifiée, il faut examiner tour à tour arguments et objections. À

I y a longtemps que les statistiques de Brouardel, de Verneuil, de Siredey, ont montré que la tuberculose génitale s’observe surtout pendant la période d’activité sexuelle, dans l’un et lautre sexe. Mais, à vrai dire, les enfants et les vieillards, les vierges même ne sont pas épargnées, et l’influence de l’âge tient surtout aux conditions de réceptivité particulières réalisées pour tous les microbes aux époques menstruelles et puerpérales.

D'ailleurs, Reclus est d’avis que le tuberculeux songe peu au coit : l’'épididyme, le canal déférent sont obstrués ; les voies d’excrétion ne sont pas libres ; et, si une seule glande est atteinte, le sperme éjaculé n’est pas infecté. Nous ne voulons pas insister sur cet argument, mais l’assertion de Reclus est peut-être hasardée : nous avons rencontré souvent des tuberculeux avérés, très avides de coït,.

Quoi qu’il en soit, cette discussion n’a qu’une faible portée. Le premier point important à établir est la possibilité de l’infection directe. Les observations nombreuses, où la présence de bacille a été