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En septembre 1910, il est soigné à l'hôpital d'Oudida, pour congestion pulmonaire droite. À ce moment il ressent un peu de douleurs à l’angle colique droit, mais sans troubles digestifs. En octobre 1910, il a une pleurésie séro-fibrineuse droite qui est ponctionnée une fois. Il reste deux mois à l’hôpital de Marnia. Au cours de cette pleurésie, il ressent des troublés digestifs pour lesquels on lui donne à prendre des pilules de Segond. Il est envoyé à l'hôpital d'Oran où il reste quinze jours. Pendant son séjour à cet hôpital, en février, le malade ressent une gêne dans la région hépatique.

Au bout de quelques jours il ressent une douleur au niveau de l’angle formé par la ligne horizontale passant par la dixième côte, et la ligne verticale passant par le : bord externe du muscle grand droit. Ce point est exagéré par la palpation, par la station debout et calmé par le repos au lit.

Il a en même temps des coliques, de la pesanteur au niveau de l’épigastre, et des nausées, de l’anorexie, des vomissements. Il quitte l'hôpital le 20 février 1911 et

arrive à Paris.

Etat actuel : Le malade a maigri. On note une déformation marquée de l’hémi-thorax droit dans toute la partie inférieure ainsi que le flanc droit qui bombe régulière-

ment.

À la palpation on note que le bord inférieur du foie descend sur une ligne qui passe un peu au-dessous de l’ombilic, puis remonte pour se trouver à un travers de doigt au-dessus sur la ligne médiane, la face antérieure

du foie est lisse, non bosselée, ferme,’ douloureuse à

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la pression. Le bord inférieur n’est pas très net et la palpation est difficile. On note aussi une douleur assez vive sur le rebord inférieur du thorax, à 15 cm. de la ligne médiane (point phrénique, car il existe un autre point entre les deux chefs des sterno-cléido-mastoïdien). La percussion est douloureuse. Le foie mesure 17 sur 214, le bord supérieur est horizontal, il mesure encore 12 em. à gauche sur la ligne mamelonnaire. En arrière on peut se rendre compte que le bord supérieur arrive à 14 cm. des apophyses épineuses, au niveau de l’angle inférieur de l’omoplate. Dans l’espace qui reste libre entre la colonne et le foie, il existe de la submatité.

L'auscultation au niveau de cette zone ne décèle ni murmure vésiculaire, ni frottement. Au niveau de la région hépatique, il n’y a pas de frottements péritonéaux. Pas de douleurs sauf à la suite d’une station debout prolongée.

Les urines sont normales.

Aux poumons on note en arrière des râles sibilants et ronflants à la base et à l’aisselle gauche.

La rate présente une matité de 16 sur 10 cm. La partie

antérieure du bord supérieur arrive au contact de la par-

tie gauche du bord inférieur du foie. On la sent à la palpation.

Du côté du tube digestif on note à la palpation des douleurs épigastriques profondes dans la région recouverte par le foie avec défense marquée de la paroi. Cette douleur existe également dans la fosse iliaque gauche.

Le malade présente de ia diarrhée, 5 à 7 selles par jour avec quelques stries sanglantes.

L’appétit est diminué, la langue est saburrale.

1* mars. — On fait un prélèvement des selles qui sont grumeleuses, jaune brun, diarrhéiques avec des flocons de mucus. A l'examen bactériologique on note la présence de spirilles en très grande quantité surtout dans les flocons muqueux ; visibles à l’ultra-microscope et à la coloration par le violet de gentiane phéniqué.

Les amibes sont très rares. On trouve un kyste amibien avec quatre noyaux et ectoplasme bien différencié.

On voit également des infusoires rappelant le trichomonas.

L'examen des urines révèle un peu d’albumine.

Pas d’éosinophiles à l’examen hématologique.

Polynucléaires : 66 p. 1.000. — Mononucléaires : 29 p. 100.

4 mars. — On fait l’examen radioscopique qui montre une élévation en masse du diaphragme sans déformation. Les poumons sont particulièrement transparents jusqu’à la base. Le lobe droit du foie est considérablement augmenté de volume. Après insufflation de l’estomac, on voit. la face inférieure du foie dessinant une ligne régulière sans déformation. L’ensemencement du sang ne donne aucun résultat. La température élevée depuis l'entrée oscille entre 38°2 et 38°8. Toujours de l’albumine dans les

urines.

5 mars. — La température est à 39°2, le pouls à 100. La face est pâle, la diarrhée est abondante (six fois dans la nuit à la selle), les selles sont douloureuses.

Il y a toujours de la douleur à l’hypocondre droit. En respirant la percussion n’est pas douloureuse, mais les

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douleurs siègent dans le colon ascendant, car le flanc droit est douloureux. On donne du bromhydrate de quinine et du vin de Simarouba qui diminue un peu la diarrhée.

L'élat général étant mauvais, le malade se plaignant vivement de souffrir du côté droit, on décide de faire une ponction exploratrice du côté du foie et l’on retire un pus de coloration chocolat, assez fluide, de la valeur de 600 cc.

À l'examen microscopique sur un frottis, ce pus montre un grand nombre de globules de pus. Ni spirilles, ni amibes. Les cultures restent stériles.

7 mars. — La tumeur qui est au niveau des fausses côtes a notablement diminué. On note un certain aplatissement surtout marqué au niveau de la région abdominale. On constate également une élévation du bord inférieur du foie. L’hémithorax droit mesure 46 em. contre 42 au côté sain.

Les jours suivants, la température remonte, le 9, le malade se plaint d’une douleur thoracique droite.

il existe un point douloureux à la pression, au nivean du 6° espace intercostal.

L'examen microscopique des selles montre de nombreux spirilles, pas d’amibes, quelques trichomonas.

On injecte sous la peau d’un rat blanc, la partie supérieure des selles centrifugées, qui renfermaient de nombreux spirilles. Il n’y eut pas de résultats. Mêmes résultats négatifs avec une souris blanche nourrie avec du pain souillé de matières fécales.

Les tentatives de culture restent stériles. On a ense-

mencé dans la gélose de Besançon et dans le milieu de Nicolle.

11 mars. — La saillie abdominale reste ce qu’elle était. La diarrhée est moindre depuis que le malade prend du vin de Simarouba. L’examen des selles montre encore de très nombreux spirilles et quelques amibes (3 dans une même préparation).

14 mars. — On fait une nouvelle ponction du foie en raison de la gêne respiratoire du côté droit. On recueille ainsi 1.500 gr. d’un liquide purulent couleur chocolat. A l'examen microscopique de ce pus on observe de nombreux globules de pus, pas d’amibes, pas de microbes en apparence. L'examen des selles fait ce jour Ià montre au microscope de nombreux spirilles, mais moins nombreux que les jours précédents. À l’ultra microscope on note les mouvements saccadés de ces microbes spiralés.

Les cultures sont restées négatives. L’inoculation du pus à un lapin n’a donné aucun résultat.

15 mars. — La température redevenue basse à 37°7 à la suite de ponction, se maintient au même degré. Le

malade respire plus facilement.

Les jours suivants, on fait en arrière, au-dessous de l’épine de l’omoplate, au niveau du 6° espace intercostal, une ponction exploratrice qui ramène un peu de liquide analogue à celui de l’abcès du foie.

L'état reste le même. La diarrhée seule a disparu. La température oscille autour de 38°. Le malade se plaint de

dyspnée, de douleurs abdominales. Il maigrit, se cachectise et demande à être opéré.

30 mars. — On trouve que les choses sont revenues ce qu'elles étaient auparavant et on se décide à l'opération.

On trouve l’abdomen au-dessous du rebord des fausses côtes droites et on pénètre en se guidant sur le trajet d’un trocart explorateur, dans une vaste poche hépatique située sous la lace convexe, remontant sous le diaphragme et repoussant le poumon droit. On vide l’abcès avec le trocart el on retire 2 litres de liquide épais, chocolat, sans odeur. On prolonge l’incision hépatique vers le haut, de façon à ouvrir un large abcès. Pour cela on est obligé d'ouvrir un second abcès plus petit que le précédent et situé en arrière et au-dessus. La poche est drainée et on bourre l’orifice de compresses pour empêcher l’hémorragie.

Les jours suivants, la température tombe à 37°. Cependant ce mieux disparaît bientôt, la douleur hépatique réapparaît. Peu à peu la température oscille, la diarrhée survient, l’amaigrissement et la cachexie font des progrès et le malade meurt au bout d’un mois.

L'examen du pus pratiqué dans les derniers temps ne montre ni spirilles, ni amibes. L’ensemencement est resté négatif. La coupe de la paroi de l’abcès montre une zone interne, épaisse renfermant des leucocytes et des globules de pus avec de la fibrine. Il n’y avait pas d’amibes. Au delà, on rencontre la zone sclérosée.

A l’autopsie on notait un léger épanchement dans la plèvre droite, environ 250 gr. La rate était normale. Le

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foie présentait un énorme abcès situé sous la face convexe, intéressant le lobe droit et fusant en arrière du côté du rein. Au devant du rein, on trouve des anses intestinales agglomérées.

OBservaTion VIII Spirochétémie au cours d’une appendicite aiguë. Hémo et séro culture. Isolement et culture du parasite. Emploi du 606. Arrêt de la septicémie.

(Observation en partie résumée, de MM. J. Thiroloix et Durand (Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, page 653. — Année 1911. T. 1)

Le 29 mars 1911, l’auteur de l'observation fut appelé à Bois-Colombes pour examiner une femme, gravement malade depuis huit Jours.

Arrivé vers 6 heures du soir, je trouvais près d'elle son médecin, le D' Kaminer, qui me donna les renseignements suivants

M”° Colin, âgée de trente-cinq ans, avait, Jusqu'au 21 mars dernier, eu une assez bonne santé, je dis assez bonne car, depuis six mois, elle avait présenté des troubles gastro-intestinaux, légers et intermittents, consistant en diminution de l'appétit, lenteur des digestions, vomissemens alimentaires, alternatives de diarrhée et de constipation, mais {ous ces désordres n'avaient que peu altéré

Le Te

son état général puisque son poids, ses forces n'avaient

que très légèrement fléchi. Mais il est bon d'ajouter, et

c'est là un fait d’une importance considérable dans l’espèce, que M*° C... se plaignait souvent de douleurs localisées dans la fosse iliaque droite : aussi tout cet ensemble de troubles fonctionnels digestifs avait fait songer à une appendicite à évolution lente, chronique, sourde.

Crise appendiculaire. — Première étape (21 au 25 mars 1911). — Le début de l'affection remonte au 21 mars : le matin, la malade déjeune sans appétit, puis vomit, se sent courbaturée, mal en train.

Dans la soirée, brusquement, la malade est prise de douleurs violentes dans la fosse iliaque droite, en même temps qu'apparaissent des frissons répétés et accusés, des vomissements bilieux. Le ventre se météorise et son exploration est difficile, tellement la douleur et la contracture des muscles abdominaux sont prononcées. L'état général est d'emblée très altéré, le faciès est grippé, les traits tirés, le teint terreux, le pouls 120, la température à 39°5.

Le 22 mars, le D' Kaminer (de Colombes) institue le traitement de l’appendicite, diète hydrique, glace en permanence sur l'abdomen et injection sous-cutanée de sérum artificiel. Température 38°. Pouls 425. Les vomissements cessent, la douleur abdominale s'atténue, l’état général est meilleur.

Les jours suivants jusqu'au 23, la situation s'améliore : la température voisine à 38°, le pouls à 88 ; le faciès et l’état général sont progressivement meilleurs, les troubles digestifs disparaissent, aussi à la demande de la malade et de l'entourage, autorise-t-on une alimentation lé-

Fe

gère, lait,eau de Vichy, champagne. Toutefois, la glace est maintenue sur l'abdomen.

Deuxième étape. — Dans l'après-midi du 23 mars, subitement les douleurs abdominales et les vomissements bilieux reparaissent. La température monte à 39°5 et le pouls à 120, avec un mauvais état général.

Malgré le régime de la diète hydrique, les symptômes vont en s’aggravant les jours suivants et l’on constate des douleurs abdominales vives généralisées, un empâtement considérable de la fosse iliaque droite, des vomissements fréquents, et chaque jour le thermomètre accuse une ascension nouvelle, pour atteindre 40°7 le 27 mars.

Détermination pleuro-pulmonaire droite. — Le 27 mars M°° C... est prise d’un point de côté violent à la base du poumon droit. Les mouvements, la toux accusent cette douleur au point d’arracher des cris à la malade. Ce point de côté est immédiatement suivi de toux incessante, de dyspnée et d’une expectoration consistant en crachats muqueux, blancs, sans caractère.

L'état général est franchement mauvais, la température réste à 40°, le pouls à 130, aussi le D° Kaminer réclamet-il l'avis d’un chirurgien.

Le D' Bender, qui examine la malade, conclut à une attaque sévère d’appendicite avec phénomènes généraux graves septicémiques, mais sans généralisation péritonéale, aussi conseille-t-il de s’abstenir d’une intervention chirurgicale et de continuer le traitement médical.

- Tels étaient les renseignements que je pus obtenir lorsque j’examinai, le 29 mars, M*° C... Lors de cet examen, \

ol

je fis les constatations suivantes : la malade a les traits tirés, les yeux cernés ; la température est à 40°6, le pouls à 440, régulier. L’abdomen est très météorisé ; la palpation fait naître partout une douleur assez vive, mais maxima dans la fosse iliaque droite. La défense musculaire est là très accentuée. Le réflexe abdominal. est aboli.

L'examen révèle dans cette fosse iliaque droite une tuméfaction, bien limitée, du volume d’une tête de fœtus. I n’y à pas eu de vomissements dans la journée, l’estomac n’est que peu distendu. La malade a eu une selle et rendu des gaz. Le foie et la rate sont tuméfiés.

Le toucher vaginal montre que l'utérus est libre, mobile ; ie cul-de-sac recto-vaginal est souple et on ne sent absolument rien dans les ligaments larges. La malade avait eu ses règles, survenues à la date attendue, régulière.

La dyspnée est très marquée (48 inspirations superfi-

cielles) ; elle est dûe à un point de côté très douloureux, siégeant à droite sous le sein et dans le côté, et à des lésions pulmonaires congestives. On constate, en effet, au niveau de cette base, de la submatité, de l’exagération des vibrations vocales et de nombreux râles fixes. A la base gauche, on perçoit quelques râles sous-crépitants fins, sans souffle.

La toux est incessante et la malade expectore des crachats jaunâtres, abricot. La situation paraissant grave, on transporte la malade à la Pitié dans le service du D' Walther. Là, pendant la nuit, le D' Baumgartner voulut bien examiner la malade, mais jugeant l’état général trop mauvais, il écarte toute idée d'intervention.

30 mars. — Dans la matinée, le D' Walther examine la malade et émet le même avis : l'intervention ne peut qu'aggraver un état aussi précaire. On fait une injection de 10 cc. d’électrargol, des injections d'huile camphrée, on applique sur le thorax des ventouses et des cataplasmes sinapisés, et sur l'abdomen des vessies de glace en permanence. Champagne et lait.

Hémoculture. — À 7 heures du soir, alors que la température est à 40°2, on fait une hémoculture sur gélose ct sur bouillon ordinaire. Les prises de sang furent mauvaises ; aussi les tubes furent-ils remplis de sang : on peut donc admettre que l’Agar resté pris et non liquéfié avant l’hémoculture n’a joué aucun rôle. Les deux tubes furent mis à l’étuve à 38°. La coagulation du sang fut immédiate.

1% avril. — Les deux tubes sont restés coagulés et le coagulum offre le type de sang des rhumatisants aigus et des pneumococciques : il y a une couenne blanche qui occupe le tiers de la masse coagulée. Le sérum exsudé surnage cette couenne leucoagtique : il est parfaitement limpide, citron. Pas d'examen.

L'état général de la malade est toujours aussi grave : pouls à 120, température à 39°4 ; il y a une légère détente. Le foyer. abdominal se limite, mais occupe la fosse iliaque droite empiétant sur la région sus-pubienne. L'examen génital de nouveau pratiqué n'offre rien de particulier. Nouvelle injection d’électrargol.

5 avril. — La tuméfaction de la fosse iliaque droite reste

douloureuse, volumineuse, empâtée, molle, sans tendance à la retrocession. Aussi comme les désordres locaux pulmonaires augmentent ainsi que les phénomènes généraux, la malade passe en médecine, dans notre service, salle Valleix, lit n° 4.

Le mari nous donne les renseignements suivants

Antécédents héréditaires. —— Père, soixante-douze ans, biên portant, un frère mort de tuberculose pulmonaire

à vingt-sept ans. La malade n’a jamais cohabité avec Jui.

Antécédents personnels. — À eu trois enfants bien portants, jamais de fausse couche. Crise d’entéralgie en 1909, pneumonie gauche en 1910, qui a duré un mois. Ni alcoolisme, ni paludisme, ni bacillose, n’a aucune carie dentaire, ne porte aucune désion suppurative ou nécrotique, cutanée ou muqueuse.

L'examen clinique nous révèla

A la base du poumon droit, il y a une matité qui remonte jusqu à la pointe de l’omoplate. Les vibrations vocales sont abolies au niveau de cette zone mate. En outre, on perçoit un souffle intense aux deux temps, avec bronchophonie. I y a donc un gros foyer de splénisation

du lobe inférieur du poumon droit. À gauche, à la base,

diminulion du murmure vésiculaire avec foyers de râles fins.

Le foie et la rate sont légèrement hypertrophiés, le météorisme abdominal est toujours accusé.

Le teint est terreux ; il y a du subictère conjonctival. La langue est sèche. La nuit, la malade ne dort pas et délire. Les urines sont rares (500), albumineuses, non

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glycosique. Température 39°5, pouls 124. Pélypnée 32. Traitement : glace sur le ventre, enveloppement thoracique avec des compresses d’eau alcoolisée au tiers. Huile camphrée. Champagne. Alcool.

Constatation à l'immersion ordinaire des spirochètes dans le sérum des tubes mis à l’étuve.

L'ultra-microscope révèle la forme, la mobilité de ces éléments.

4 avril. — Nouvelle hémoculture sans adjonction de milieu nutritif. Le sang coagule immédiatement avec une couenne épaisse. L’examen du sang donne une polynucléose considérable (28.000) et la formule leucocytaire pour cent suivante : polynucléaires : 81 ; mononucléaires : 14 ; lymphocytes : 4; éosinophyles : 1.

8 avril. — Le foyer abdominal ne se modifie pas. La base du poumon droit est splénisée (matité absolue, gros souffle inspiratoire et expiratoire, égophonie, pectoriloquie aphone, abolition des vibrations vocales.

On pratique une ponction exploratrice et on retire 10 ec. d’un liquide rougeâtre, non coagulable.

Le teint reste terreux, le subictère conjonctival persiste, le pouls est à 130, la température à 39°.

Emploi du « 606 ». — La présence de spirochètes sans adjonction d’autres microbes conduit à une injection intra-veineuse de « 606 » : 0,25 dissous dans 200 cc.

de ce sérum artificiel.

7 avril. — La température tombe à 38°, le pouls à 90. Le foyer de splénisation pulmonaire se transforme.

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On ne perçoit plus que des râles sous-crépitants. Le point de côté s’est effacé.

Le foyer abdominal est indolore et on supprime la glace.

11 avril. — Nouvelle injection de « 606 » (0,50). L’examen de la séro-culture du 5 avril nous montra la présence des mêmes spirochètes que l’hémoculture (la généralisation avec déterminations viscérales à spirochètes par infection sanguine est aussi démontrée) ; aussi, comme il yaeu reprise de la température à 39°5 la veille aù soir, on se décide à pratiquer une nouvelle injection de 606, mais à la dose de 0,150. L’injection se fit sans incident, mais quelques minutes s'étaient à peine écoulées que la malade est prise d’un collapsus cardiaque très grave. Cependant après une médication active la crise commence à se calmer.

Dans la soirée, la malade respire librement et repose. Le pouls à 120 est régulier. La température est à 40°2.

12 avril. — La température est tombée le matin à 36°4. La transformation de l’état général est complète.

Du 12 au 19 avril, la température oscille autour de 38°, l’état général reste excellent.

21 avril. — Colpotomie drainant le loyer abdomino-

pelvien appendiculaire et supprimant la dernière séquelle morbide.

Examen bactériologique. — Le sérum contient deux

agents différents. L'un est représenté par un petit bacille.

légèrement incurvé en virgule, porteur de cinq à huit cils, très visibles à l’ultra. Il'est d’une mobilité extrême, tra. versant d'un trait le champ du microscope. A l’ultra, il garde encore sa mobilité, alors que les spirochètes sont, immobilisés (une heure environ).

Les spirochètes sont très réfringents : aussi est-il difficile parfois à certaines heures de la journée de les apercevoir. Les uns sont courts, composés de 3 à 4 spires, très actifs ; d’autres, très longs, ont jusqu’à 45 à 20 spires ‘les formes longues appartiennent aux cultures anciennes) ; leur mobilité décroît avec leur longueur ; leur progression se fait au moyen de quatre ordres de mouvements, mouvements de fléau, de godille de l’extrémité postérieure (rare), mouvements de reptation ou d’anguille, mouve. ments brusques de détente d’un ressort à boudin, de vrille, en avant ou en arrière, enfin mouvements de rotation brusques autour de l’axe sur lequel s’enroulent les spires. |

On les voit fréquemment accolés aux globules rouges ou blancs qui semblent les attirer. [ls s’accolent souvent les uns aux autres, enroulant leurs spires.

Leur diamètre est relativement considérable (trois fois celui du tréponème pâle) ; ils sont formés de spires serrées, régulières, qui persistent même après immobilisation et se terminent par des extrémités taillées carrément.

Après une heure à l’ultra, deux heures à la température du laboratoire, les mouvements se ralentissent et les spirochètes ont tendance à s’agglutiner.

Les deux éléments se colorent facilement par toutes les couleurs basiques d’aniline.

Cultures. -— Le spirochète et son associé bacillaire n’ont

cultivé qu'en sérum pur, en sérosité pleurale de la malade, enfin, qu’en bouillon peptoné additionné de sérum de la malade. Ce sérum est la condition indispensable de sa culture.

Les cultures restent alcalines et ne dégagent aucune odeur. Les cultures sur bouillon (4° à 4° passage) donnent à l’ultra des formes nettes, actives. Sur bouillon de cinq semaines, l'abondance des spirochètes est extrême.

Pouvoir pathogène. — Nul sur la plupart des animaux de laboratoire, seul le lapin, après injection intra-parenchymateuse présente une kératite.