MODIFICATIONS DE L'ASPECT ET DE LA COLORATION DU SÉRUM

Ces modifications consistent dans la surcoloration du sérum, et dans son opalescence au cours de certaines variétés de néphrites.

Surcoloration du sérum dans la néphrite interstitielle ; ictèrz acholurique.— Tandis que dans quelques maladies comme la tuberculose consomptive, le sérum sanguin peut subir une diminulion de sa teinte normale, au contraire dans la néphrite interstitielle on peut observer une surcoloration de ce sérum : c'est ce qu'ont vu Gilbert et Herscher. Sur 32 cas de néphrite interslitielle étudiés par ces auteurs, 5 fois le sérum avait sa teinte normale, et 22 fois il était plus foncé que d'habitude. Au contraire, dans la néphrite parenchymateuse ils n'ont pas observé celte surcoloration, el dans 5 cas le sérum était normal ou lactescent, non hyperteinté.

Gilbert et Herscher pensent alors qu'il existe dans le plus grand nombre des cas de néphrite interstitielle un syndrome particulier analogue à celui de l’ictère acholurique ; ce syndrome est caractérisé, outre l'état

Sn ee du sérum sanguin, par une pâleur spéciale de la peau qui, dans les cas où elle est très marquée, rappelle la teinte jaune-paille du cancer. Il se distingue des autres ictères acholuriques décrits par les auteurs, par l’existence de la polyurie : les urines sont très abondantes (2 litres à 2 litres et demi), pâles, contiennent souvent mais pas toujours de l’urobiline en proportion variable, mais pas de pigments biliaires vrais et la réaction de Gmelin est négative.

Le sérum, au contraire, présente la réaction de Gmelin, ce qui indique la présence à son intérieur de pigments biliaires vrais ; au contact de l'acide azotique, on obtient un anneau coloré. Sa teinte est variable suivant les cas; ordinairement, elle est jaune-verdâtre moyennement foncée, parfois elle est très foncée. Au spectroscope l’hypercoloration produit an obscurcissement net des rayons violet, indigo et bleu.

Gilbert, Herscher et Posternak ont établi un procédé de dosage de la bilirubine du sérum, ou cholémimétrie, afin de déterminer le degré de cholémie qui forme la base du syndrome. Dans 9 cas de néphrite interstitelle, ils ont vu que le degré cholémimétrique était un peu inférieur à celui de la cholémie simple familiale ; il oscille entre 1/15.000 et 1/20,000, tandis que dans la cholémie simple il est de 1/17.000 ; les chiffres sont donc en somme très voisins. Un tel degré cholémimétrique équivaut environ à 5 centigrammes de bilirubine par litre de sérum. Mais de plus quand la néphrite interstitielle arrive à une période avancée, le cœur se dilate, le foie devient gros, et alors à la cholémie due à la néphrite même vient s'ajouter une cholémie due

au foie cardiaque ; le degré cholémimétrique s'élève alors et a pu atteindre dans un cas 1/9.200 au moment de l’asystolie.

Pathogénie. — On peut se demander à quoi tient cette hypercoloration du sérum de la néphrite interstitielle. La pathogénie n’est pas encore bien élucidée.

Il pourrait s'agir d’une cholémie vraie due à l’action

des poisons urémiques sur le foie. Mais alors pourquoi ce syndrome n'’existe-t-il que dans la néphrite interstitelle, et non dans la néphrite parenchymateuse? car les lésions du foie signalées dans les néphrites (Bernard et Bigart) existent dans ces deux variétés cliniques. De plus, ces lésions hépatiques sont inconstantes, et souvent le foie a été trouvé sain. Donc, elles ne sont probablement pas en cause.

. I s’agit plus probablement d’une imperméabilité rénale causant la rétention de la matière colorante du sérum. En effet, dans la néphrite interstitielle, la seule où le sérum soit surcoloré, il y a imperméabilité rénale ; dans la néphrite parenchymateuse, au contraire, la perméabilité rénale est le plus souvent conservée. D'autre part, expérimentalement, Gilbert et Herscher ont réalisé l'hypercoloration du sérum en liant les uretères chez un chien. Cette théorie de la rétention du sérochrome s'explique bien dans les cas où il n’y a pas d’urobiline dans l’urine; mais s’il y a de l’urobilinurie, il y a lieu de supposer l'origine hépatique de la surcoloration du sérum par simple trouble fonctionnel ou par lésion de la cellule hépatique.

Il semble, en résumé, que dans la plupart des cas la

vraie cause de l'hypersérochromie soit l'imperméabilité rénale, à laquelle peut s’adjoindre parfois un trouble de la fonction hépatique (Devaux).

Opalescence et lactescence du sérum dans les néphrites. — L'aspect laiteux ou opalescent du sérum observé d'abord par Haller chez l'homme et les animaux a été, depnis longtemps, signalé dans les affections rénales par Bright, Rayer, Grégory, Frerichs. Widal et Sicard ont bien montré que le sérum des albuminuriques présente souvent un aspect opalescent ou lactescent; Chénu, Castaigne, Lenoble, Jousset l’ont également remarqué, et discutent sur la nature de cette opalescence. Suivant Lenoble, l'aspect lactescent du sérum pourrait être dû à la présence dans le sang d’un nombre exagéré de globules blancs, et, pour cet auteur, ce serait seulement dans ces cas qu'on observerait la prise en gelée du sérum sous l’influence de l’éther. Mais ordinairement cet aspect est dû à la présence de granulations fines, qui pour Widal et Sicard sont de nature albuminoïde, et pour Jousset, auteur d’un intéressant travail sur les humeurs opalescentes de l'organisme, de nature graïsseuse. Récemment, Gilbert et Jomier sont arrivés par un procédé complexe à les colorer par l’acide osmique et concluent également à leur nature graisseuse.

. Nous ne pouvons nous arrêter plus longüement à décrire ces granulations, ce qui sortirait de notre sujet. Pour Widal et Sicard. on peut observer cet aspect opalescent du sérum dans toutes les variétés de néphrites (aiguë, subaiguë, chronique). Castaigne, puis

ur FL és

Jousset ne l’ont observé que dans les néphrites parenchymateuses aiguës ou subaiguës, non dans la néphrite interstitielle à évolution lente. D'ailleurs, cet aspect n’est pas caractéristique des néphrites, on a pu l'observer chez les typhiques et nous-même au cours de recherches hématologiques avons eu l'occasion de l'observer, non seulement chez des néphrétiques, mais aussi chez des sujets ne présentant aucun signe de lésions rénales. Mais quand on observe cet état du sérum au cours d'une néphrite, on doit songer à la nature épithéliale bien plus qu'interstitielle de la lésion, suivant Jousset.

Quelques auteurs ont pensé que les granulations qui causent l’opalescence ou la lactescence du sérum avaient une origine cellulaire et étaient formées aux dépens de la destruction des leucocytes ou des épithéliums rénaux. D'autres ont cru à leur origine alimentaire. Jousset, faisant ingérer 150 grammes de beurre à six malades et examinant leur sérum deux à trois heures après, n’a pas noté de modification de ce dernier. Mais Sacquépée a observé que dix fois sur vingt l'ingestion de 500 à 1.500 grammes de lait à des malades pris au hasard de la clinique, donne une à deux heures après un sérum trouble.

Par suite, il admet que l'alimentation lactée joue un rôle dans la production de l'opalescence. Mais comme l'épreuve ne réussit que dans la moitié des cas, beaucoup de facteurs individuels doivent intervenir, qui restent encore à déterminer. Peut-être ces différences tiennent-elles aux variations de l’activité lipasique du sérum ; si la lipase du sérum, qu'a décrite Hanriot, est

Mr tee

insuffisante, les graisses du sérum non saponifiées resteraient à l’état d'émulsion et causeraient l'aspect lactescent. Récemment, Jousset et Troisier, chez un néphrétique avec hydrothorax et sérum lactescents, ont constaté que le régime du beurre (épreuve de Strauss), provoquait une augmentation manifeste et simultanée de la lactescence de ces liquides.

Il est donc possible que le régime lacté, si souvent administré dans les néphrites, ne soit pas étranger à la production de la lactescence du sérum souvent observée chez ces malades.

$ 2, — MODIFICATIONS DE LA CONCENTRATION MOLÉCULAIRE DU SÉRUM. LA CRYOSCOPIE DU SÉRUM

Au cours des néphrites, ainsi que nous l'avons déjà vu,ily a, par suite de l'insuffisance de la dépuration urinaire, une rétention d'eau dans le sang ou hydrémie.

Mais de plus, la concentration moléculaire du sang s'élève parce qu'il y a aussi rétention dans le sang de molécules de substances toxiques, et que normalement l'urine enlève au sang relativement plus de molécules dissoutes que d’eau. Achard et Læœper ont d’ailleurs montré que chez les animaux à qui on lie le pédicule des reins, la masse du sang augmente, il y a hydrémie et hypoglobulie, en même temps que la concentration moléculaire s'élève, et l'hydrémie coïncide avec l'hÿpertonie. Des actes régulateurs peuvent alors intervenir, mais 1l reste toujours dans le sang un excès d’eau et de matières dissoutes,

On a, par suite, été amené à mesurer au cours des

néphrites la concentration moléculaire du sang, et pour cela on s’est adressé à la cryoscopie du sérum.

La cryoscopie du sang est un procédé depuis longtemps connu en Allemagne, et souvent employé comme méthode d'exploration de la fonction rénale. Il est bien moins employé en France, où il a suscité peu de travaux et beaucoup de critiques.

Méthodes d'étude. — Nous n'insisterons pas sur la technique de la cryoscopie du sang qui ne présente rien de spécial ; elle se fait avec l'appareil de Beckmann. Kümmel, auteur d’un rapport sur la cryoscopie du sang au Congrès de Berlin (1902), conseille d'opérer non sur du sérum, mais sur du sang défibriné au moyen de l’agitateur de platine. Le sang est recueilli soit dans une veine, soit à l’aide de ventouses; mais dans ce dernier cas, le sang, plus riche en acide carbonique, a un point de congélation plus bas, et la ponction veineuse est le procédé le plus recommandable,

En prenant beaucoup de précautions, on peut être assuré d’un résultat précis, et Neudorfer, à qui Kümmel a confié beaucoup d'examens cryoscopiques, conseille de répéter chaque expérience, et, si la technique a été bonne, la deuxième estimation ne doit pas différer de la première de plus de o°o1. L'agitateur doit être manié avec grandes précautions, et le thermomètre sensible à 1 centième de degré.

Résultats obtenus dans les néphrites. — Kümmel, de plus de 300 examens cryoscopiques de sang, tire cette conclusion que normalement le point

"(ls de congélation de sérum À — — 0,56, et que tout abaissement au-dessous de — 0,57 doit être considéré comme pathologique. Pour beaucoup d'auteurs, ce À subit quelques oscillations physiologiques assez faibles. Mais l'insuffisance de la dépuration urinaire modifie bien plus ce point de congélation, et pour Kümmel quand À devient égal ou inférieur à — 0.60, la fonction rénale est insuffisante. D'ailleurs, expérimentalement, la néphrectomie double augmente la concentration moléculaire du sang, ainsi que les néphrites expérimentales provoquées aux animaux, et le À peut alors parfois s'abaisser à — 0,75 (Koranyi, Richter et Roth). En clinique, Ziesché trouve que dans la plupart des néphrites le À est plus fort que normalement, et que dans d’autres cas 1l est diminué, et cela se verrait surtout dansles néphrites parenchymateuses pour L. Bernard et Strauss.

D'autres auteurs ont perfectionné la méthode en prenant le rapport du À sérum à la densité D (Kovesi et Suranyi). Ce rapport indique le poids moléculaire moyen du sang; plus il s’abaisse, plus le sang renferme de petites molécules que le rein a retenues.

Enfin, Dreser, Vaquez, Bousquet et L. Bernard ont étudié le rapport du point de congélation de l'urine à

celui du sang, a Ce rapport varie normalement

entre 2,30 et 3,90, et si on multiplie ce chiffre par le volume v de l’urine, on a R = r > v, qui représente l'élimination moléculaire et varie entre 3.000 et 3.500. Ce rapport r renseigne sur la perméabilité rénale, et R à la fois sur la perméabilité et l'élimination moléex-

laire. Si R et r sont tous deux abaissés, la perméabilité rénale et l'élimination moléculaire sont diminuées:; si r est abaissé et R augmenté, il y a perméabilité rénale, mais polyurie compensatrice, d'où élimination moléculaire suffisante ; si r est normal et R diminué, la perméabilité est normale, mais la diurèse et par suite l’élimination moléculaire sont insuffisantes.

Quelle valeur doit avoir r pour qu’on puisse dire qu'il y a imperméabilité rénale ? Pour Koranyi, si r est inférieur à 2, le rein est insuffisant.

Nous avons étudié le À du sang dans les néphrites en général, il nous faut voir maintenant ce qu'il devient dans l’urémie. Lindemann qui a fait des travaux sur ce sujet pense que dans les néphrites en l'absence d’urémie la concentration moléculaire du sérum est peu modifiée. Mais au moment de l’urémie le À s’abaisse ; chez un chien à uretères liés, l'injection d’une certaine quantité de chlorure de sodium provoque des accidents rappelant les convulsions urémiques, et au moment de leur apparition il y a abaissement du À du sérum, c'est-à-dire augmentation de sa concentration moléculaire. L'auteur pense que cette augmentation de tension osmotique suffit à expliquer les phénomènes urémiques sans qu’il soit nécessaire d'admettre l’intervention de substances toxiques spéciales. Koranyi pense au contraire que le À du sang, abaissé dans les néphrites avec rétention, ne subit pas un abaissement plus marqué au moment de l’urémie, et celle-ci est due pour lui à la rétention de molécules albumineuses ne modifiant pas le point de congélation.

Lœper a étudié la concentration moléculaire du

Mr sérum dans plusieurs cas d’urémie, et l'a trouvée normale dans deux cas, inférieure à la normale dans un cas et supérieure à la normale dans einq autres cas. Pour lui, dans l’urémie, comme d’ailleurs dans la néphrite interstitielle ou parenchymateuse bien tolérées, le sérum est tantôt hypotonique, tantôt normal, tantôt hypertonique.

Hammerschlag, Harley et Quinquaud avaient pensé qu'il pouvait y avoir un rapport entre la formation des œdèmes et l’abaissement de la concentration moléculaire. Lœper ne le croit pas, et d'observations prises dans des cas avec œdèmes ou sans œdèmes, 1l conclut qu'il n’y a pas de rapport, et que les variations du 4 du sérum sont d’une explication complexe.

Applications de cette méthode au diagnostic.

— L'insuffisance rénale n’est pas le seul facteur qui puisse agir sur la concentration moléculaire du sang ; les cardiopathies mal compensées et avec cyanose, les preumonies, les grosses tumeurs abdominales, les maladies fébriles, sont autant de causes qui font baisser le À du sang en dehors de toute insuffisance rénale. Par suite, on ne pouvait appliquer cette méthode pour faire le diagnostic d'insuffisance du rein. Neudôrfer, 1l est vrai, n’est pas de cet avis, et pense que si l’on suit une technique rigoureuse, les diverses causes énumérées plus haut qui paraissent à priori pouvoir modifier le A du sérum n’ont qu'une influence à peu près négligeable, et que le mauvais fonctionnement du rein est le seul facteur qui agisse sur la concentration moléculaire du sérum; et pour lui, la cryoscopie est une

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bonne méthode de diagnostic de l'insuffisance rénale. Mais on a surtout cherché, en Allemagne, à employer cette méthode pour faire le diagnostic de l’unilatéralité ou de la bilatéralité de la néphrite ou de l'affection, rénale, et les chirurgiens ont essayé de mettre ces données à profit pour poser des indications opératoires. Kümmel pense que, quand A est égal ou inférieur à — 0,60, la fonction rénale est tout à fait insuffisante, et si l'affection était supposée unilatérale, on peut conclure que le rein qu'on supposait sain est en réalité malade. Et pratiquement, en se basant sur une statistique de plus de 160 cas, toutes les fois que À est inférieur à — 0,60, il s'abstient de toute intervention : et si À est supérieur à — 0,60, il fait opérer et n’a aucune crainte de voir le malade mourir d’'insuffi-

sance rénale.

Objections et critiques faites à la méthode.— N'ayant sur le sujet qui nous occupe aucune opinion personnelle, nous nous contenterons de signaler les critiques adressées à celte méthode. Les résultats de Kiümmel paraissent séduisants, mais ils n’ont pas été retrouvés par la plupart des auteurs. Israel a vu que le À du sang pouvait s’abaisser beaucoup sans trouble de la fonction rénale. Beer, auteur d’une revue critique récente sur la cryoscopie du sérum, pense que la concentration du sang évaluée par la cryoscopie ne permet pas d'apprécier les troubles fonctionnels du rein, car on peut constater un point cryoscopique normal — 0,56, alors que les deux reins sont absolument inactifs et leurs lésions très étendues et, de plus, l’auteur a trouvé des

DCR es points cryoscopiques très bas dans des cas où les deux reins étaient en parfait état.

Tous les auteurs sont à peu près d'accord pour dire que les conclusions de Kümmel sur le diagnostic de l’unilatéralité ou de la bilatéralité de la lésion rénale par la cryoscopie sont exagérées, ou tout au moins hasardées. Israel a vu des cas où, malgré un abaissement considérable du point de congélation du sang, on a pu pratiquer l’ablation d’un rein sans que ultérieurement il y ait eu de signes d'insuffisance rénale. Loeb et Adrian ont observé un cas de lésion unilatérale du rein, avec preuve anatomique à l'appui, où le A était — 0,63 etoù, à cause de ce chiffre, ons’était abstenu de toute intervention. Et, sans parler d’autres nombreux cas isolés, disons que Beer pense qu'on peut constater des points cryoscopiques égaux ou inférieurs à — 0,60, qui contre-indiquent absolument la néphrectomie suivant les idées de Küïmmel, dans des cas où le deuxième rein est anatomiquement normal ou n'est la cause que. de troubles fonctionnels attribuables à des réflexes nerveux ou relevant d’une intoxication minime provoquée par les lésions de l’autre rein. Et la liste des cas, dans lesquels la néphrectomie a été pratiquée sans dommage malgré une concentration élevée du sérum à— 0,60, augmente tous les jours.

Donc, dans les cas d'affection d'un rein, de néphrite unilatérale, l'accroissement de la concentration moléculaire du sang ne peut faire admettre l’existence d'une affection rénale bilatérale. De ce que À ne s’abaisse pas au-dessous de — 0,60, onnepeutconclure qu’unrein est intact. Et d’ailleurs logiquement si les deux reins sont

malades, ils peuvent bien contenir des parties saines qui assureront la dépuration urinaire.

Conclusion. — La cryoscopie du sérum peut donc dans quelques cas rendre des services pour faire connaître la valeur globale de la fonction rénale, l'état du filtre rénal considéré dans son ensemble. Mais il semble jusqu’à présent que l’on ait exagéré la valeur de la méthode, quand on l’a appliquée au diagnostic de l’unilatéralité ou de la bilatéralité de l'affection rénale.