MODIFICATIONS DES GLOBULES ROUGES ET DE L'HÉMOGLOBINE

Au cours des néphrites, comme dans les maladies en général, on peut observer des modifications soit du

aie

nombre des globules rouges et de la valeur globulaire, soit de la forme, des dimensions ou de certaines autres propriétés des globules rouges, soit enfin de la résistance globulaire. Nous envisagerons successivement ces différents points dans des paragraphes spéciaux.

S 1. — MODIFICATIONS DU NOMBRE DES GLOBULES ROUGES ET DE LA VALEUR GLOBULAIRE

Les modifications du nombre des globules rouges et de la quantité d'hémoglobine au cours des néphrites ne sont pas aussi marquées qu’on pourrait le supposer d’après l’état d'intoxication grave dans lequel est plongé l'organisme. S'il est des cas de néphrite où l’anémie est extrêmement marquée, et qui rappellent Île tableau symptomatique de l’anémie pernicieuse, ainsi que nous le verrons plus loin, cescas sont assurément l'exception; lanémie est le plus souvent moyenne, parfois elle manque et la morphologie du sang est assez voisine de la normale. Et, ainsi que le fait remarquer Pierraccini, si, dans les néphrites l'existence d’une dyscrasie chimique sanguine assez marquée peut nous faire soupçonner celle d’une

dyscrasie morphologique, les faits montrent que cette dernière est habituellement absente.

Historique. — C’est ce qui nous explique que les auteurs qui ont étudié le sang dans les néphrites ont fait surtout porter leurs recherches sur lesmodifications du sérum, et la morphologie du sang a eté relativement moins étudiée. Cette dernière a cependant fait l'objet de

uv travaux dont quelques-uns sont assez importants. Déjà depuis longtemps Bright (1827), Bostock, Grégory admettaient comme principaux caractères du sang au cours des néphrites, la diminution du nombre des globules rouges et de la quantité d’hémoglobine. Les auteurs, qui dans la suite se sont occupés de la question, ont pensé que l’état des globules rouges dépendait de la forme de la néphrite, interstitielle ou parenchymateuse.

1° Dans les néphriles parenchymateuses, la plupart des auteurs ont noté une hypoglobulie, ordinairement modérée. Laache signale dans ces néphrites une diminution du nombre des globules rouges plus marquée dans les formes chroniques que dans les aiguës; la valeur globulaire est relativement moins abaissée. Leichstenstern et Sorensen notent dans les formes chroniques, un chiffre de globules rouges un peu inférieur à la normale, et une diminution modérée de la valeur globulaire. Cuffer trouve aussi une diminution du nombre des globules rouges, qui oscille le plus souvent entre 2.500.000 et 3.500.000, Castellino, auteur d'un travail sur le sang dans les néphrites parenchymateuses chroniques, note également une oligoémie constante avec chiffre faible d'hémoglobine (15 pour 100 au Fleisch). Grawitz et Sadler ont vu des cas avec anémie très marquée, au-dessous de 2.000.000; Jaksch pense que le chiffre des globules rouges est très variable d’un cas à l'autre. Bogdanow Beresowsky trouve que dans les néphrites aiguës 1l y à d'abord une diminution des globules rouges et de l'hémoglobine, puis plus tard une augmentation coïn-

Le fo

cidant avec l'amélioration des signes de la néphrite ; dans les néphrites chroniques les déviations de la normale sont très légères.

Pierraccini, dans son travail sur la morphologie du sang dans les néphrites, pense que dans ces cas le sang ne subit pas de modifications notables ; le contenu globulaire et hémoglobique, reste dans des limites voisines de la normale; parfois on note une légère anémie, plus marquée dans les formes graves, qui est pour l’auteur plus apparente que réelle et doit être mise sur le compte de la dilution sanguine.

Urbino confirme les résultats obtenus par Pierraccini ; 1l pense de plus que dans les néphrites aiguës à la période initiale il est possible de rencontrer un nombre de globules rouges et une quantité d’hémoglobine un peu supérieurs à la normale; mais plus tard, si l'affection passe à l'état chronique, 1l y a de l’anémie et une valeur globulaire faible.

Disons enfin que Hayem pense que dans ces formes la déglobulisation n'est jamais très prononcée, sauf quand il y a de l’anasarque.

2° Néphriles interstilielles chroniques. — Dans un premier stade de la maladie, alors qu'il y a une bonne compensation cardio-rénale, les auteurs ont noté que le chiffre des globules rouges était normal, et que parfois même 1l y avait de l'hyperglobulie. Reinert note au moment des œdèmes de l’hypoglobulie légère, qui disparaît ou même fait place à de l’hyperglobulie quand les æœdèmes ont disparu, sous l'influence de diurétiques par exemple. Gravitz, dans son Traité de pathologie clinique du sang, pense que même dans la

période de légers æœdèmes, le chiffre des globules rouges est à peu près normal. Dans le deuxième stade de la maladie, alors qu'il y a de l'insuffisance rénale, Laache et Leichstenstern trouvent un chiffre de globules rougés et une valeur globulaire abaissés, et Zappert, sur huit cas, trouve toujours un nombre de globules rouges in férieur à 3.500.000 et deux fois inférieur à 3.000.000.

Pour Pierraccini, le sang est peu modifié; longtemps il reste normal et 1l y a même parfois hyperglobulie ; plus tard on note de l’anémie à cause de la dilution sanguine.

3° Urémie. — Les auteurs n'ont souvent rien noté de bien précis, beaucoup ont trouvé une anémie plus ou moins marquée.

Cuffer, qui a étudié dans sa thèse les altérations du sang dans l’urémie, trouve, chez quatre malades en proie à des manifestations urémiques, un nombre de globules rouges inférieur à 3.500.000, le plus souvent compris entre 2.000.000 et 3.000.000 ; ce nombre peut d’ailleurs varier un peu suivant l’état du malade; et de plus la capacité d'absorption des globules rouges pour l'oxygène est réduite; ceux-c1 très résistants, ne se déforment pas sous l'influence des réactifs, et sont pour ainsi dire paralysés. Zappert note aussi une anémie moyenne chez deux urémiques. Pierraccini note parfois une anémie légère ; dans deux cas, un nombre de globulesrouges normal. Enfin, dans unethèserécente sur l’anémie urémique inspirée par Gilbert, Hamelin trouve chez dix urémiques une anémie moyenne, comprise entre 2.000.000 et 4.000.000 le plus souvent, variable d’ailleurs, et pouvant faire place parfois à une hyper-

“pe globulie, qui ordinairement est passagère; la valeur globulaire est toujours inférieure à 1 et également

susceptible de variations.

Les diverses causes pouvant modifier le nombre des globules rouges et la quantité d’hémoglobine au cours des néphrites. — [L'historique que nous venons de faire nous montre en somme que les résultats obtenus par les divers auteurs sont assez variables ; 1l semble cependant qu'en se basant sur l'ensemble des travaux, on puisse dire que, le plus souvent, les affections rénales sont anémiantes, mais cette anémie est d'intensité différente suivant les cas et manque parfois. Cela tient sans doute à ce que les modifications du sang au cours des néphrites sont liées à des facteurs multiples, que nous allons étudier, et dont l’un ou l’autre pourra être prédominant suivant les cas.

1° Influence du facteur rénal; hydrémie sanguine. — Au cours des néphrites il se produit toujours plus ou moins, à cause de l'insuffisance de l'élimination rénale, une rétention d’eau et de substances loxiques. La rétention aqueuse à l’intérieur du torrent cireulatoire, ou hydrémie sanguine, est certaine, et nous en parlerons en détail plus loin à propos des modifications du sérum : expérimentalement, après ligature des deux pédicules rénaux chez le lapin, les recherches déjà anciennes de Cl. Bernard, Hermann, et celles plus récentes de Koranyi, Mayer, Achard et Lœper, ont montré qu'il y avait dilution du sang, avec diminution de la densité et augmentation de la concentration molé-

= vie culaire du sérum. Sans insister pour le moment sur le mécanisme de cette hydrémie, disons que c’est à elle que la plupart des auteurs attribuent l'’anémie observée dans beaucoup de néphriles expérimentales et humaines. Le sang étant dilué, il n’y a rien d'étonnant à ce que le nombre des globules rouges et la quantité d’hémoglobine contenus dans une quantité déterminée de sang soient plus faibles qu'à l’état normal. Il s'agirait par suite non d’une anémie véritable, mais bien d'une hypoglobulie apparente, par hydrémie.

Mais l’hydrémie est-elle la seule cause de l’anémie? Sous l'influence de l'insuffisance rénale, il y arétention d'eau, mais aussi de substances toxiques à l'intérieur du torrent circulatoire. Or, on peut concevoir que celles-ci aient une action destructive ou hémolysante sur les globules rouges. Cuffer, dans sa thèse, pense que les principes toxiques retenus : urée, acide urique, et surtout produits de décomposition, carbonate d’ammoniaque, créatine, altèrent les globules rouges, diminuent leur nombre, les paralysent, et leur font perdre leur faculté d'absorption pour l'oxygène. L’anémie des néphrites et de l’urémie est due pour lui à la présence en excès dans le sang de l’urée, qui se décompose en carbonate d'ammoniaque et créatine. Expérimentalement, l’auteur, faisant à deslapins des injectionsd'urée, ne modifie pas le sang n1 l’état général des animaux en expérience; mais s’il injecte du carbonate d’ammonia que ou de la créatine, il se produit une destruction assez rapide de globules rouges en même temps que l'animal présente des troubles fonctionnels assez accentués. Il peut donc y avoir au cours des néphrites réten-

= Gore tion de substances destruclives des globules rouges. D'ailleurs le pouvoir hémolytique du sérum est parfois un peu plus fort que normalement, ainsi que nous le verrons plus loin; 1l est vrai que ce pouvoir hémolytique a été mesuré sur les globules rouges du lapin et qu'il est difficile d'en déduire un pouvoir semblable sur les globules humains. Et de plus, pour beaucoup d'auteurs, on ne trouve ordinairement pas dans le sang des néphrétiques des globules rouges à noyau, n1 d’autres indices de réaction médullaire, ce qui plaide en faveur d’une simple anémie par dilution plutôt que d’une anémie par destruction sanguine exagérée. Les constatations de Ribadeau- Dumas et Lécène tendraient cependant à prouver qu'il y a,au cours des néphrites destruction réelle de globules rouges ; ces auteurs, chez les animaux, après néphrectomie ou ligature des pédicules rénaux, notent de l’hvpoglobulie, et examinant la rate voient à son intérieur beaucoup de globules rouges détruits. Ils pensent que cette hypoglobulie dans ces cas tient d’une part à la dilution du sang, et d’autre part à une destruction réelle des globules rouges, que montre l’étude de la rate.

2° Influence du facteur cardiaque.— L'insuffisance rénale tend donc à produire de l’hypoglobulie, en relation pour la majorité des auteurs avec la dilution sanguine. Mais dans la composition du sang au cours des néphrites 1l faut tenir compte, ainsi que le fait remarquer Pierraccini, non seulement du coefficient rénal, mais aussi du coefficient cardiaque. En effet, dans beaucoup de néphrites, le cœur est malade, ce que

FRET. (eee

dénotent l'hypertrophie cardiaque, le galop, et même à une période avancée les troubles cardiaques peuvent prendre le pas sur les rénaux, si bien qu'il est souvent difficile de diagnostiquer si la maladie primitive est cardiaque ou rénale. Or on comprend que les troubles cardiaques, quand ils existent, puissent concourir à modifier la formule hématologique.

I nous faut donc dire rapidement quelles sont les modifications que les cardiopathies chroniques peuvent imprimer au nombre des globules rouges et à la quantité d’hémoglobine.

Nasse,Naunyn,Bamberger, Lichtemn, Reinert,etc.….., admettent que dans les cardiopathies chroniques il y a augmentation du chiffre des globules rouges et de la concentration du sang. Leichstenstern, Oppenheimer, Stuntzing et Gumprecht, admettent le contraire. Un grand nombre d’autres auteurs qu'il serait fastidieux de citer ici, car ils n’apportent que des conclusions assez peu précises, ont pensé que la crase sanguine ne s'écartait pas trop de la normale sauf au moment de la défaillance cardiaque, et Limbeck croit que l’état du sang varie dans les cardiopathies sans que la cause en soit bien connue, et qu’on peut avoir un chiffre de globules rouges tantôt normal, tantôt subnormal.

Grawitz a étudié plus à fond la question et arrive à des conclusions plus précises. Pour lui, dansun premier stade, quand l'affection cardiaque est bien compensée, le sang est normal. Plus tard, à un deuxième stade, il y a diminution des globules rouges et de l’hémoglobine, car à ce moment c’est l’hydrémie qui domine le tableau et qui pour l’auteur serait la conséquence de

14 ee

l'hypotension artérielle et serait due à une pénétration du liquide des tissus dans les vaisseaux; quelques auteurs, comme Oertel, l'attribuent à la diminution de l'élimination urinaire. Enfin, dans un troisième stade, de stase chronique avec cyanose, dyspnée, æœdèmes, le sang s'appauvrit en eau, devient plus concentré, et on note alors une augmentation du chiffre des globules rouges et de l'hémoglobine.

Limbeck considère cette opinion de Grawitz comme un peu schématique, et selon lui 1l y a dans quelques cas une hypoglobulie qui rien n'explique. Quoi qu'il en soit, la plupart des auteurs admettent que les cardiopathies chroniques ont tendance à donner de l'hyperglobulie. Cette hyperglobulie, Grawitz l'attribue à une augmentation de la concentration du sang, elle serait donc plutôt apparente qu'absolue : l’œdème cardiaque est d'originé mécanique et quand il survient, le sang est plus concentré que normalement; au contraire, dans les œdèmes d'originerénale, interviennent nondes phénomènes mécaniques, mais des phénomènes osmoliques : c'est ce qui fait la différence des deux facteurs, cardiaque el rénal, au point de vue de la constitution du milieu sanguin; le premier donne de l'hyperconcentration du sang avec hyperglobulie, le deuxième de la dilution sanguine avec hypoglobulie, et dans ce dernier cas, 11y a, pour ainsi dire, hydropisie sanguine.

. P. Marie et Reinert admettent une théorie différente : pour eux, les états dyspnéiques prolongés, tels que les cardiopathies chroniques, donnent une augmentation du contenu globulaire et hémoglobique pour subvenir au plus grand besoin d'oxygène de l'organisme, et il y

ES, aurait là un phénomène un peu analogue à l’hyperglobulie des attitudes.

On nous pardonnera cette digression un peu longue sur le sang dans les cardiopathies, mais les notions que nous venons d'indiquer sont nécessaires pour nous permettre de comprendre les modifications du sang pouvant exister dans les cas de néphrites chroniques où les phénomènes cardiaques prendront le pas sur les rénaux.

3° Influence de la cause, de certains symptômes ou de certaines complications de la néphrile. — A côté des facteurs rénaux ou cardiaques, il en est d’autres qui, bien que moins importants, ne doivent pas être négligés. Tout d’abord, beaucoup de néphrites aiguës ou subaiguës ont une cause infectieuse, et la diminulion des globules rouges et de l’hémoglobine qu'on observe souvent dans ces cas serait, suivant Pierraccini, la conséquence, non pas tant de la lésion rénale ellemême, que de l'infection ou de l'intoxication qui l’a causée.

L'apparition de certains symptômes peul concourir à modifier la formule hématologique. Suivant Vinogradoff, l'élévation de la tension artérielle par obstacle périphérique, donnerait lieu à une augmentation dans lé nombre des globules rouges. L’urémie gastro-intestinale, avec vomissements et diarrhée abondante, peut causer une hyperglobulie passagère en augmentant la concentralion du sang, bien que dans un cas, à titre d'exception, Patrigeon ait noté une hypoglobulie notable.

Enfin, il nous faut insister sur les hémorragies di-

ot

verses, surtout les épistaxis abondants et répétés, les hématuries, le purpura, qu'on observe parfois dans la néphrite interslitielle, qui causent naturellement une anémie plus ou moins intense, Certaines néphrites aiguës peuvent prendre un caractère nettement hémorragique, et dans ces formes, l’anémie peut être très grave.

4° Influence du traitement et du régime. — Enfin le traitement et le régime que l’on prescrit aux malades atteints de néphrite doit jouer un rôle ans les modifications du nombre des globules rouges et de la quanlité d’hémoglobine. La polyurie provoquée par les diurétiques, l'évacuation d’épanchements abondants peuvent être suivis d'une hyperglobulie passagère et relative.

D'autre part, il est certain que le régime lacté, si souvent prescrit, surtout à la phase de défaillance rénale, anémie le malade. La preuve en est dans une auto-observalion personnelle de Sabrazés et Lesson. Ces deux auteurs se sont soumis huit jours à un régime lacté absolu et ont pratiqué sur eux un examen de sang au début et à la fin de ce régime ; pendant sa durée ils ont noté que l'hémoglobine et les globules rouges ne subissent aucun changement, mais à la fin, le huitième jour, 1ls ont noté l'apparition progressive d'un élat anémique qui arrive vite à un maximum, puis disparaît peu à peu. Ils concluent que vraisemblablement, si on avait continué plus longtemps l’alimentation lactée exclusive, l’état anémique se serait manifesté au cours du régime. Ce régime lacté, dont l’action anémiante est très nette chez les sujets bien portants,

or doit jouer un rôle dans l'état du sang au cours des néphrites où son emploi est souvent si prolongé.

Modifications des globules rouges et de l’'hémoglobine dans les diverses variétés de néphrites. — Après avoir étudié les diverses causes qui peuvent intervenir au cours des néphrites, pour modifier la constitution du milieu sanguin, nous pouvons, en nous servant des données précédentes et en consultant aussi nos observations personnelles qui seront relatées plus loin, envisager à ce point de vue les diverses variétés de néphrites.

19 Néphriles aiguës. — Ces néphrites aiguës sont caractérisées par des signes urinaires {oligurie, ou même anurie absolue, albuminurie), et des œdèmes plus ou moins marqués, parfois par l'apparition de symptômes urémiques ; ordinairement, le cœur n’est pas atteint ou n'est touché que si la néphrite se prolonge. Ce qui prédomine alors, c’est l’hydrémie, la dilution du sang, d’où un cerlain degré d’anémie. On consiate alors, au moment de la période d’état, une diminulion du nombre des globules rouges et de la valeur globulaire. L'anémie est parfois légère, de 3.500.000 à 4.000.000 de globules rouges, parfois plus marquée el inférieure à 3.000.000 où 2.500.000 ; cela dépend du degré d’hydrémie. L'hypoglobulie et la diminution de la valeur globulaire subissent ordinairement des variations parallèles.

L'appauvrissement du sang en globules rouges et hémoglobine se maintient et parfois s'accentue tant que durent les œædèmes et l'albuminurie. Puis, à

mie

mesure que les œdèmes diminuent, la dilution sanguine diminue aussi, le nombre des globules rouges tend à s'accroître ainsi que la valeur globulaire, mais lentement; et une fois la guérison survenue, 1l persiste toujours un peu d'anémie ; le nombre des globules rouges est supérieur à ce qu'il était auparavant, mais toujours un peu inférieur à la normale (4.000.000 à 4.500.000) même après reprise de l’alimentation ordinaire : peut-être faut-1l voir dans cette légère anémie, longtemps persistante, une conséquence du régime lacté prolongé auquel a été soumis le malade. Le caractère hémorragique de la néphrite peut être cause d’une anémie bien plus marquée.

Enfin, si la néphrite aiguë se prolonge, le sang prend les caractères de celui des néphrites chroniques.

2° Néphriles chroniques hydropigènes. — Dans cette forme, qui correspond anatomiquement à la néphrite parenchymaleuse, les œdèmes sont considérables et dominent le tableau symptomatique ; les urines sont peu abondantes et contiennent beaucoup d'albumine. Les signes cardio vasculaires sont nuls ou à peu près.

Comme précédemment, il y a hydrémie, d'où l'anémie plus où moins marquée, comme dans les néphrites aiguës, avec variations du nombre des globules rouges et de la quantité d’hémoglobine dépendant des variations de l'étendue des œdèmes ou de la perméabilité rénale. Dans ces formes, l’anémie par dilution peut être très marquée, et l'affection prendre le masque d'une anémie grave, ainsi qu'on le verra plus loin.

3° Néphrites chroniques urémigènes. — Dans cette

D ee forme, qui répond à la néphrite interstitielle, la formule hématologique est assez variable suivant les cas el la période de la maladie.

Au début, et pendant longtemps, pendant la phase de bonne compensation, quand il y a de l'hypertension, de la polyurie, que l'albumine est peu abondante, l'examen hématologique montre un nombre de globules rouges sensiblement normal et une valeur globulaire moyenne. Parfois même on peut observer à ce moment, ainsi que nous l'avons vu dans deux cas, un léger degré d'hyperglobulie, on peut trouver 6.000.000 de globules rouges et même plus.

Pierraccini qui avait remarqué cette hyperglobulie de la période de bonne compensation des néphrites, pense qu'il s’agit là d’un phénomène d'adaptation fonctionnelle : lorsque le rein est insuffisant. les substances azotées, créatine, corps xanthiques et l'urée sont retenues dans le sang; or, tandis que les premières sont très toxiques, l’urée a un pouvoir toxique bien plus faible, et les premières peuvent être transformées dans le sangen urée, grâce à l'oxygène. Mais ce dernier est fixé sur les globules rouges, et puisqu'il doit servir à la production de l’urée aux dépens des corps xanthiques, on conçoit qu'un nombre normal ou surélevé de globules rouges et d’hémoglobine soit un processus naturel de compensalion au cours des néphrites chroniques.

Mais ce n'est là qu'une simple hypothèse, et retenons qu'au début de la néphrite le sang est normal ou plus riche que d'habitude en globules rouges.

Mais souvent quand le malade se présente, l’aflec-