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Cette manière du reste de concevoir les faits, et de les subordonner les uns aux autres, outre qu’elle est la seule capable d'amener au résultat recherché — l'appareillage du blessé et la reprise de ses moyens fonctionnels, ou la réadaptation à l’usage du membre amputé — nous permet de laisser de côté l'étude des amputations et désarticulations d'urgence, faites dès que possible, et qui sont impérieusement commandées par la gravité même de la lésion, ou des complications qui lui font immédiatement suite.

De quelque importance que soit l'étude de ces soins d’immédiate application, nous la négligerons, nous contentant seulement de considérer les résultats acquis, la valeur du moignon, et la facilité que présentera le blessé à être ou non appareillé.

Le nombre des amputations, ou des désarticulations, est ou restera vraisemblablement encore, très considérable. La raison en est dans les causes multiples qui obligeront le chirurgien à intervenir.

Non seulement la variété et le type des blessures elles-mêmes, conduiront le blessé à accepter l’amputation ou la désarticulation comme le seul traitement possible. On sait du reste le nombre de blessures sérieuses des membres, faites d'une part par les éclats d’obus, les écrasements, les balles ou les grenades; en un mot, par les agents vulnérants directs. Mais à côté, prennent place tous les troubles trophiques, secondaires, graves des membres, et qui viennent dans une importante proportion s'augmenter pour le membre inférieur presque uniquement; car dans notre grosse statistique

nous n'en avons rencontré aucun cas pour les membres supérieurs, des désordres qui constituent sinon l'évolution, du moins les complications des gelures.

Ce sont là des causes qu'on pourrait appeler immédiates; mais à côté et pour une grosse part viennent se ranger les lésions secondaires.

Elles sont multiples, et presque toujours plusieurs se trouvent réunies chez le même individu. Elles constituent souvent les complications de blessures parfois légères à première vue. /

Il s'agit surtout dans ces cas de sérieuses atteintes de gros troncs nerveux, soit qu’il y ait section complète, avec dégénérescence totale et troubles multiples et graves dans l’ordre trophique, sensitif et moteur; soit que, si la section anatomique fait défaut, les phénomènes secondaires apparaissent avec les mêmes caractères et la même importance.

Ou bien ce sont les troncs artériels nourriciers des membres qui auront été atteints, et qu'une ligature immédiate ou secondaire aura fermés, la fémorale commune ou la poplitée, par exemple.

Dans d’autres cas, surajoutés souvent à ceux de cette deuxième catégorie, l’exérèse sera déterminée par des rétractions tendineuses extrêmement accusées, amenant des déformations absolument irréductibles, et qui se compliquent elles-mêmes, soit de durillons douloureux, soit d’ulcérations trophiques, rappelant au point de vue clinique le mal perforant plantaire des spécifiques ou des diabétiques.

Enfin les longues suppurations elles-mêmes se retrou-

vent souvent à la base des graves lésions de cet ordre. Des phlegmons étendus et profonds ont obligé à des incisions multiples et de grande dimension. Des troncs artériels de gros ou de moyen calibre ont dû être liés, des éliminations musculaires considérables ont eu lieu. Tous ces éléments originels se totalisent pour déterminer la lésion définitive, grave, fonctionnellement irréparable.

A côté, citons, du reste se surajoutant à elles, les cicatrices vicieuses. On les rencontrera rarement isolées, car ici la dissection, les greffes, le traitement physique, peuvent jusqu'à un certain degré, remédier aux faits. Mais quelquefois cependant, comme nous avons pu le voir, pour des sutures nerveuses avec perte de substance étendue (dix centimètres), les cicatrices vicieuses maintenant la jambe en flexion à 90 degrés ou plus sur la cuisse, ont pu avec les autres allérations trophiques conduire à l’amputation.

En dehors des parties molles, les os eux-mêmes gravement atteints, forceront à recourir à une amputation, seul traitement possible et logique de fractures compliquées, mal soudées, de pseudarthroses lâches des os de la jambe, ou de cals vicieux exubérants, douloureux désaxant complètement le segment de membre, sans compter les foyers ostéitiques avec abcès successifs, élimination d’esquilles ou formations de séquestres.

Ces cas ne sont pas à strictement parler des moignons, mais, outre qu'on les rencontre au niveau des membres déjà amputés, ils constituent pour une bonne part du moins, des faits qu’on peut rattacher à cause de

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leurs complications et de leur évolution aux moignons mêmes.

De plus il ne faut pas oublier que si ces causes ont conduit à l’amputation, elles régiront les complications du moignon; et il les faudra bien connaître, surtout dans leur résultat, au moment d'intervenir à nouveau sur un moOignon mauvais, ulcéré ou inappareillable.

De ce court exposé, qui nous indique en plus de leur grand nombre, la complexité et la diversité des cas que réunit la prâtique chirurgicale orthopédique, il découle que notre étude doit comprendre non seulement, l'acte opéraloire souvent si éloigné des habitudes classiques, mais encore la physiologie et la pathologie des moignons.

Nous ne saurions non plus perdre de vue le but définitif à obtenir, c'est-à-dire le résultat fonctionnel que l'on doit chercher à rendre le meilleur.

Ceci nous amènera à considérer la prothèse et en même temps les principaux types d'appareils à apphquer aux moignons.

Cetle préoccupation toujours présente à l'esprit du chirurgien au moment de l'opération, et différente pour chaque cas particulier, doit être la dominante de l’'amputation où de la réamputation.

La difficulté de l’appareillage, toutes choses égales, est infiniment plus considérable pour le membre supérieur, que pour le membre inférieur, au point de vue non de l’application, mais du rendement de l'appareil. La cause en réside uniquement dans la multiplicité, et l’on peut le dire la finesse et la virtuosité des fonctions du membre supérieur.

[at]

GUELFUCCI