TECHNIQUES POUR L'EXAMEN DIRECT PAR FROTTIS OÙ EN GOUTTE PENDANTE

Nous tenons à citer tout d’abord ici quelques techniques indiquées par différents auteurs pour la recherche des actinomycoses.

Dor étale le pus en couche mince sans l’écraser, sur une lame de verre poli, pour mettre les grains en évidence, ce qui est délicat, lorsqu'ils sont rares. Après les avoir ainsi mis en évidence, on les place sur une autre lame où on les écrase et où on les colore par la méthode de GRAM.

GAUCHER, CoM8E et Gasrou (113) conseillent par contre de ne pas écraser le pus, de le fixer seulement par la chaleur, puis de pratiquer la coloration au Lugol.

CoLEBRoOK (114) place une petite quantité de pus dans un tube à essai rempli d’eau à moitié. Il bouche au moyen d’un bouchon stérile et il agite vigoureusement. Les éléments du pus sont ainsi réduits en petites particules ; les grains actinomycosiques qui résistent à l'agitation apparaissent à la lumière sous forme de corps opaques sphériques, crémeux et se localisent dans le fond du tube. L'école de Sarrory n'attache cependant aucune importance à la recherche des grains.

Quand il s’agit d’un pus bien lié, la préparation du frottis doit toujours être effectuée directement. Il importe cependant de fixer les frottis d’une façon plus énergique que l’on a coutume de le faire pour les préparations bactériologiques.

Nous avons pratiqué la fixation de la façon suivante : on étale le frottis, on le laisse bien sécher ; puis on ajoute sur la lame quelques gouttes d'alcool à 95° ; on attend deux minutes, puis on passe le frottis sur la flamme de BUNSEN sans avoir peur d’en-

flammer les traces d'alcool qui le recouvrent encore, On colore alors par la méthode de Gram, de Zieuz-NEELSsEN et de Scuu- MACHER. Le plus souvent cependant, on ne dispose pas de pus bien homogène se prêtant favorablement à la confection de frottis ou bien on a affaire à des prélèvements osseux.

Deux méthodes s'imposent dans ces cas :

La technique d'enrichissement au moyen de l'acide sulfurique décrite antérieurement et la préparation de frottis à partir du résidu sulfurique. Nous tenons à faire remarquer que la méthode d'homogénéisation à l’antiformine ne nous a jamais donné un résultat favorable.

L'emploi de l’acide sulfurique ne se prêtant cependant qu'à la recherche des Actinomycoses, nous préférons la méthode élaborée par Sarrory et MEYER décrite dans les Annales de l'Institut Pasteur (115) qui consiste dans les opérations suivantes : « On étale le matériel en l’écrasant sur une lame ; on fixe, on dégraisse et on décalcifie dans la solution suivante :

Acide chlorhydrique ..... re te 0, Agide acétique“cristallisables:. 1 445, 3,0 FOPHIORC- MR ER RE: MR ie 5,5 ADR IS ere dE br MOT 1e 75,0 PORN NE UE As Mme Se Ace Pr Po

On laisse en contact pendant 24 heures dans une boîte de Petri couverte, on neutralise ensuite et on ramollit par la potasse à 207 à froid jusqu'à éclaicissement. On lave à l’eau, on passe dans une solution d’acide acétique pour enlever l’excès de potasse. On colore par la méthode de GRam.

L'examen microscopique doit être effectué sur plusieurs lames ; la recherche doit être pratiquée avec persévérance, car les champignons sont souvent très rares ou masqués par des masses de fibrine ou des germes secondaires.

Pour les mycoses à Sporotrichum ou les Saccharomrycétées on trouvera toujours les forines levuriennes ou sporulées, sphériques ou naviculées, assez faciles à reconnaître si on possède un peu d'expérience sur la question.

Pour les Hémisporoses, on prendra garde aux éléments en forme de marguerites.

Souvent on trouvera aussi dans ces mycoses des formes pectinées ou des chlamydospores et des filaments rudimentaires ou fortement cloisonnés.

En ce qui concerne les Actinomycoses, on peut rencontrer des filaments mycéliens très minces, fractionnés ou enchevêtrés et ramifiés. Les formes en massues, en tire-bouchon, en cornes de cerf peuvent être présentes. Mais le diagnostic le plus délicat se présente si on a affaire à une Actinomycose atypique à forme pseudostreptococcique, à stade arthrosporé pur ou aux éléments ultrafiltrables tels que les ont étudiés ANroNIoLI et MonaL.

Contentons-nous de rappeler deux cas d’Actinomycoses ‘du . . . Fr « Æ 0 1?

maxillaire inférieur où Sarrory et MEYER ont trouvé à l'examen

direct uniquement de rares éléments cocciformes intracellulaires ou extracellulaires, disposés en petites chaînettes de 2 à 8 éléments et mesurant 1 w de diamètre et plus, ne rappelant à première vue rien d’une actinomycose. Les éléments sont cependant de taille variable et les chaînetles sont fortement cohérentes, de sorte que même le broyage ne les disioque pas.

On voit donc que cet examen direct est quelquefois délicat et long, cependant avec un peu d'expérience, on arrive assez facilement à différencier microscopiquement les mycoses des maladies bactériennes. |

Quant à l'examen histologique, sans vouloir entrer dans les détails de ces recherches, qui sortent du cadre de ce travail et de notre compétence nous appelons cependant l'attention sur deux faits qui ont été décrits par SArrory et Meyer pour les prélèvements mycosiques osseux. Nous tenons à citer ici ces indications qui permettent de différencier histologiquement les lésions mycosiques des lésions tuberculeuses.

Voici la description de la structure d’un nodule sporotrichosique observé par ces auteurs. L'examen histologique des prélèvements pathologiques a été effectué suivant la technique classique en colorant, soit par l’hématoxyline-éosine-safran, soit par la méthode de GRAM.

L'examen microscopique de ces coupes montre dans l'os décalcifié de nombreux foyers d’hémorragie et de nécrose. Les nodules sont formés en général par quelques petites trames conjonctives et quelques parties lamelleuses de l’os en voie de résorption. Autour de ces lamelles osseuses et des trames conjonctives on voit des magmas assez denses formés par des masses fortement colorées, GRAM-positives, auxquelles sont accolés de petits corpuscules allongés, fusiformes, qui présentent des spores naviculées très intimement unies aux massues. Ces spores ont exactement la même forme que celles décrites précédemment lors de l'examen des microcultures., Dans les coupes, ces éléments se colorent d’une façon très intense par la méthode de Gram et se différencient ainsi par leur cyanophilie très marquée des massues et des éléments tissulaires. Ges formes parasitaires plus ou moins dispersées dans les nodules ou accolées aux lamelles osseuses sont entremêlées avec des polynucléaires et des gros noyaux des cellules conjonctives. Le tout représente un nodule d'infection mycosique qui s’est formé dans le tissu osseux avec de nombreux lacs d’hémorragie. Il y a érosion et destruction de la travée osseuse qui persiste encore.

D'autre part, Sarrory et Meyer donnent le tableau histologique suivant permettant une différenciation entre les mycoses osseuses et les ostéites banales. En ce qui concerne l'interprétation histologique, les confusions avec les affections syphilitiques, tuberculeuses et cancéreuses et les ostéites cocciques sont à craindre à première vue, mais un examen attentif des préparations saura les éviter. Ainsi que l’a déjà mentionné CARAvEN (116) pour l’hémisporose, il y a ostéite à la fois raréfiante et hypertrophiante et

lo

nodulite fibrocelluiaire ; la coque compacte de la diaphyse est peu enflammée, la moelle osseuse intradiaphysaire est en réaction inflammatoire cellulaire. Dans le cas de sporotrichose décrit par Mari et GOUGEROT (117), l'examen histologique présente des aspects identiques.

Dans l'étude des cas d’hémisporoses, Sarrory et MEYER ont pu remarquer que les couches osseuses avaient subi une forte réaction fibreuse. On rencontre de place en place de petits amas formés d’infiltrations de cellules géantes et de polynucléaires englobés dans un tissu conjonctif jeune. Le tout est entouré d’une zone concentrique de tissu sclérosé très dense où l’on trouve de très rares cellules géantes. Ce sont ces anneaux sclérosés qui forment une coque très résistante constituant un tissu de formation récente développé aux dépens du périoste au fur et à mesure que la partie centrale est résorbée par l’action du parasite. Les bourgeons de cette capsule poussant vers le centre de l’os, donnent souvent à la coupe un aspect caverneux.

Dans un autre cas, l'examen histologique des sporotrichoses osseuses a donné un aspect simulant un chondrosarcome ; les débris cartilagineux souvent hyperchromatiques existent en nombre considérable ; d’autre part, on constate dans le tissu conjonctif à côté des îlots cartilagineux des infiltrations formées par des cellules d'aspect macrophagique à noyau souvent monstrueux disposé de préférence autour des vaisseaux; parmi ces éléments, on trouve ça et là des cellules épithélioïdes et de très rares cellules géantes. Ce sont probablement des phénomènes réactionnels qui ont été déclanchés par la présence du champignon. Si l’on réussit à déceler l’élément parasitaire dans les préparations histologiques, la lésion se présente ordinairement sous un aspect de circonférence, le centre est formé par des éléments mycosiques plus ou moins agrégés ou libres, entourés d’une large zone de polynucléaires et de macrophages ; un deuxième cercle est composé par des éléments de l’inflammation chronique. Cette structure histologique surtout caractéristique pour les nodules actinomycosiques se retrouve avec la même disposition cellulaire dans la plupart des cas de mycoses observées par nous. Nous trouvons au centre du nodule les éléments parasitaires qui sont entourés d’une zone d'infiltration épaisse formée par un assemblage de leucocytes et de lymphocytes. On remarque surtout des polynucléaires à noyaux polymorphes ; les cellules géantes sont toujours très rares et doivent être considérées comme des cellules macrophages de corps étrangers. Autour de ce foyer d’inflammation, on constate une zone de tissu granuleux qui résulte de la prolifération du tissu conjonctivo-vasculaire et qui est composée principalement de fibroblastes et de cellules fusiformes, tandis que les leucocytes et les lymphocytes sont en décroissance.

Une zone périphérique forme une sorte de capsule autour du foyer d’inflammation qui renferme du tissu conjonctif et des fibres collagènes en grand nombre. Nous insistons donc sur le

Ax

fait que les cellules épithélioïdes augmentent d'autant plus que l’on se rapproche de la périphérie, alors que les éléments leucocytaires et lymphocytaires diminuent ; ce fait est aussi Caractéristique pour nos cas d’hémisporoses et de sporotrichoses ainsi que pour les blastomycoses et les actinomycoses en général. La structure histologique des microabcès inflammatoires mycosiques se distingue donc nettement du nodule tuberculeux. Tandis que dans le tubercule les cellules épithélioïdes se trouvent en nombre élevé dans le centre du nodule et les cellules Ilÿymphocytaires et leucocytaires logent vers les parties périphériques, nous constatons dans ces cas de mycoses un arrangement cellulaire inversement dirigé et rappelant étroitement la disposition typique et classique du nodule actinomycosique.

D'autre part, les phénomènes inflammatoires très prononcés qui se rencontrent ordinairement dans les cas où il s'agit de mycoses, servent de caractères différentiels vis-à-vis d'une tumeur néoplasique et aident à orienter le diagnostic.

La syphilis est, d'autre part, facilement éliminable, étant donné la présence constante de très nombreux polynucléaires à noyaux polymorphes dans les lésions mycosiques. On voit donc que l’on peut par l'examen histologique, pratiqué dans un cas peu avancé de la maladie osseuse, fixer le diagnostic ou du moins l’orienter sérieusement.

Il faut observer encore dans les inflammations chroniques nodulaires ressemblant dans leur ensemble à la tuberculose, le mode de nécrose tout différend de celui de la tuberculose. La gazéification est ici remplacée par de la nécrose fibrinoïde ou, dans les lésions jeunes, par une désintégration putriforme.

Après avoir ainsi exposé les techniques employées pour le diagnostic par l’examen microscopique direct des mycoses, il nous reste à mentionner les expériences sur les animaux au moyen du matériel pathologique.

De nos expériences effectuées à ce sujet, nous pouvons tout d’abord conclure que les animaux les plus réceptifs pour les mycoses, en général, sont sans aucun doute la souris et le rat. Cependant, ici les actinomycoses font exception, Ge fait semble ressortir de tous les travaux que nous avons étudiés à ce sujet. Nous retenons en premier lieu les recherches de HELZER poursuivies à l’aide de son Actinomyces provenant d’un cas pulmonaire. Cet auteur a pu, dans ses belles recherches expérimentales, montrer que par l'inoculation intramusculaire, intrapéritonéale ou intraveineuse apparaissent des affections nodulaires, rappelant macroscopiquement les tuberculoïdes, mais présentant l’aspect microscopique d’un abcès avec présence de nombreuses cellules oxyphiles caractéristiques. Quelques nodules, principalement dans les poumons et le péritoine, affectent strictement la forme de grains d’Actinomyces, sans toutefois montrer aucune massue. Si Nosske dans ses recherches expérimentales n’a pas réussi à reproduire des grains typiques, nous connaissons aujourd’hui, grâce aux travaux d’Anrontozr, de P. Monar, les con-

ditions nécessaires pour la réalisation des symptômes chez l’animal. Un certain nombre d'expériences personnelles ont été effectuées par nous à ce sujet,

Nous tenons à apporter ici les conclusions de P. Moxaz sur ce point :

. 1) L’Actinomyces provenant de cultures pures ou isolé de lésions humaines à évolution bénignes est capable de passer à travers les parois de l’ultrafiltre de collodion implanté dans l’animal ;

2) Les animaux de premier et deuxième passage ne manifestent aucun symptôme caractéristique d’une affection actinomycosique ;

3) L’Actinomyces confère par un 3" passage sur l'animal à celui-ci une actinomycose atypique, le parasite revêt la forme amorphe de symplaste ou pseudodiphtérique, GRAm-négative et il est strictement anaérobie ,

4) L'inoculation par voie sous-cutanée du matériel pathologique atypique peut conférer au cobaye de quatrième passage une actinomycose typique à grains et massues.

On voit donc que le passage sur l'animal est absolument nécessaire pour reproduire les formes classiques de la maladie. D'autre part, on se rend compte qu'il n’est pas indifférent pour la formation des grains, de considérer à quel stade évolutif cet Actinomyces est expérimenté. Nous avons en effet pu montrer qu'il existe une dissociation actinomycétique, de même qu'il existe une dissociation tuberculeuse.

D'autre part, en collaboration avec SARTORY et MEYER, il nous a été donné d'isoler pour la première fois un Blastomycète d’un cas de mycétome ; ce parasite a permis de mettre en évidence des grains $blastomycétiques avec massues, absolument comparables aux grains actinomycétiques.

Nous voyons donc que tous les champignons inférieurs peuvent in vivo affecter des formes semblables, mais que leur formation et leur reproduction expérimentale dépendent de facteurs variables que nous avons à peine entrevus et que la suite de nos travaux permettra peut-être un jour d’élucider plus clairement.

Si la reproduction expérimentale des symptômes classiques de ces mycoses est souvent très difficile, et permet d'émettre des doutes sur l’exactitude des résultats microscopiques et culturaux. nous avons des moyens de diagnostic et de contrôle plus efficaces en nous adressant aux examens sérologiques :

La sporo-agglutination d’après la technique de Wipar et Agrami en employant deux souches différentes de champignons parasites, dont l’un sera toujours le Rhinocladium (Sporotrichum) Beurmanni et l’autre, suivant les nécessités : l’Actinomyces bovis, d'Hemispora stellata ou une Saccharomycétée pathogène nous à toujours fourni des résultats concordants avec les faits cliniques. Pour la technique de la sporo-agglutination, nous retenons les faits suivants : Le Rhinocladium Beurmanni doit être contrôlé

préalablement au moyen d’un sang malade sûrement atteint de mycose, car n'oublions pas qu'il existe des souches de Rhinocladium Beurmanni qui ne sont pas agglutinables. D’autres souches sont agglutinées spontanément au moyen de sérum normaux. On doit donc avant tout connaître la souche en expérience.

Nous utilisons la technique macroscopique de Winaz en employant des tubes à hémolyse et une émulsion de spores filtrées de concentration faible et bien homogène.

La technique microscopique indiquée par Moure (118), ne nous à pas satisfait.

La réaction de déviation du complément est aussi à la portée du médecin ; on utilise comme antigène les deux cultures précitées, âgées de 4 semaines à la dose de o,r cc et le sérum du malade à 0,1 cc.

Nous nous permettons de rapporter ici la technique de À. ReinHarpr (98) que l’auteur emploie dans ses recherches concernant les Blastomycoses: on inactive le sérum pendant r heure à 56°. On prépare les antigènes de la façon suivante : on lave au moyen de sérum physiologique des cultures fraîches et luxuriantes. Puis on émulsionne finement par agitation les éléments cryptogamiques. Si l'agitation ne suffit pas pour atteindre ce but, on triture stérilement dans un mortier en verre. De cette façon, on peut préparer à partir de chaque tube de culture une quantité comprise entre ro et 20 cc d’antigène. On place ensuite les émulsions de spores pendant plusieurs jours à l'étuve à +37° et éventuellement à +60°. On ajoute alors de l'acide phénique à 0,57 ; on laisse déposer et on emploie le liquide surnageant comme antigène. Le faible trouble qui apparaît par la suite au moment de la dilution ne nuit pas et disparaît après l'addition du mélange sang-ambocepteur dans le cas d’une réaction négative. Les antigènes ainsi préparés demeurent stables et se conservent bien quelques mois comme plusieurs expériences de contrôle nous l'ont prouvé. Par une conservation prolongée, les antigènes semblent mürir.

Le contrôle des antigènes s'effectue par le même procédé employé pour le contrôle des antigènes au cours de la réaction de BorDpEeT-GENGOU-WAssSERMANN ; on expérimente les antigènes concentrés en les diluant progressivement avec le complément à 10% et on établit des concentrations décroissantes par rapport au système hémolytique.

Pour la réaction définitive, on emploie la dose qui ne présente avec la dilution d’alexine de 10 à 4%, plus aucune résistance hémolytique. Il faut donc faire appel à la dose limite hémolytique.

La dose d'antigène ainsi déterminée est employée dans l'analyse proprement dite avec un volume fixe de sérum (0,05 cc au /, de dose) et des concentrations décroissantes d’alexine 10, 8, 6, 47. On place le mélange Antigène-Sérum-Alexine à l’étuve à +37° pendant 1 heure 4. Puis on ajoute le système hémolytique. On lit les résultats après 30 minutes de séjour à l'étuve: on

contrôle par examen après r heure et 2 heures. Les antigènes seront vériliés au moyen d’un sérum normal et d’un sérum syphilitique pour chaque réaction.

Nous avons préparé à l’aide d’un procédé spécial des antigènes stables et plus actifs que nous avons utilisé dans nos recherches et qui nous a permis d'établir par la réaction de déviation du complément suivant BorpEr-WaAssERMANN d’un côté, suivant Hecur de l’autre des diagnostics spécifiques par rapport à la tuberculose et à la diphtérie.

Pour éviter les réactions non spécifiques des sérums de malades ayant un B-W. positif, nous les avons traités préalablement au moyen d'un chauffage d’inactivation plus élevé allant parfois jusqu'à + 60°. Nous avons employé des doses décroissantes d’antigène, du sérum de malade pur et dilué par le sérum physiologique à 3 et l’alexine fraîche de cobaye diluée à 1/15 ou au 1/20. Le mélange antigène-sérum-alexine reste de 1 heure & à 4 heures à l'étuve.

L'emploi de sérum dilué du malade est nécessaire pour éviter des réactions non spécifiques de tuberculose. SarTrory et MEYER pratiquent, avec les mêmes antigènes, la réaction de HEcxr très sensible pour les mycoses.

Il ne nous reste plus qu’à citer la méthode de cuti-réaction spécilique et d’intradermoréaction que Sarrory et MEYER ont employée dans quelques cas avec une toxine mycosique préparée comme suit :

Il s’agit d’une préparation comportant un mélange de produits toxiques solubles intra et extra-cellulaires : nous adoptons une fois le Rhinocladium Beurmanni, une autre fois un organisme cryptogamique spécifique si possible. On emploie des cultures âgées de 4 semaines sur un milieu de bouillon renfermant 1% de peptones. À ce moment, on ajoute au milieu 87% de glycérine stérilisée et on évapore sans trop de hâte les cultures au B. M. à +95° ; dans ces conditions, on extrait par la concentration progressive de la glycérine les endotoxines mycosiques, Cet extrait sirupeux est pesé et on y ajoute une solution d'acide chlorhydrique à 17 en laissant en contact environ 20 heures à +37° ; on centrifuge l'émulsion ; on neutralise au moyen de soude et on pratique une distillation dans le vide en recueillant le distillat dans 3 à 4 cc. d’acide sulfurique. Cette solution renfermant les toxines endo- et exo-cellulaires est amenée par addition de soude à un pH de 7,2 et sert dans la pratique au diagnostic des infections mycosiques.

Les manifestations que les auteurs ont pu noter par l'emploi de l’intradermoréaction sont les suivantes : 2 à 4 heures après l’application du produit, le malade ressent une sensation de fatigue, la température monte de 36,9° à 38,7° ou 39,2° dans les premières 12 heures. Le lendemain, la température est encore légèrement en augmentation pour revenir par la suite à la normale,

De plus, il se forme au lieu d'application une papule de couleur rouge qui s’étale pour former une nodosité de 1 à 2 cm. de diamètre. Cette manifestation persiste pendant 3 ou 4 jours pour disparaître ensuite sans laisser de trace. La contre-épreuve pratiquée chez des sujets sains a revêtu un caractère constamment négatif.

Nous avons ainsi exposé les méthodes de laboratoires mises à la disposition du médecin et du chirurgien.

Nous sommes d'accord avec M. Cnevrier, quand il déclare que la culture et l'étude complète des organismes mycosiques seules ont une valeur pleinement affirmative, mais nous ne pouvons le suivre lorsqu'il dit : « Les mauvaises langues prétendent que les facilités de dissémination du champignon sont telles qu'on en trouve partout pendant un certain temps ; il n’y aurait pas seulement des années à champignons, suivant le mot de LENOK- MAND rapporté par Moure, mais des laboratoires à champignons ». Nous ne voudrions pas insister sur ces paroles, prononcées, nous le croyons, un peu à la légère. Il ne faut pas voir des champignons partout, mais il faut savoir les déceler lorsqu'ils existent. Au cours de leurs recherches sur les mycoses, SARIORY et MEYER ont déclaré qu’il ne leur a jamais été donné d'isoler deux fois de suite le même parasite ; la plupart du temps, au contraire, les organismes pathogènes mycosiques qu’ils isolent sont très différents les uns des autres ; de plus, ils ne possèdent pas, durant les premiers repiquages, des caractères bien fixés et demandent pour prendre leur aspect définitif et typique un certain nombre de passages sur les milieux de culture. S'il s'agissait de germes provenant de l’atmosphère ou de l'ambiance du laboratoire, ceuxci prendraient, à coup sûr, rapidement leurs caractères définitifs et ne se montreraient pas déformés et altérés par le parasitisme. Ce seraient toujours les mêmes germes que l’on isolerait et nous dirons même que, si par hasard nous débouchons intentionnellement au laboratoire des tubes de milieux de culture, de manière à provoquer un ensemencement spontané de ceux-ci, ce sont toujours des moisissures banales qui poussent et qui ne tardent pas à envahir complètement le milieu ; ces germes sont des saprophytes et ne montrent pas de caractères pathogènes. Nous attirons l'attention d’autre part sur ce fait que les champignons pathogènes sont, pour la plupart, des champignons délicats qui ne supportent pas la présence de saprophytes sur les milieux où on les cultive ; généralement, en effet, les saprophytes prennent le dessus rapidement, les étouffent et les font mourir.

Il ressort de toutes ces recherches entreprises par les auteurs cités au cours de ce travail et de nos expériences personnelles que l'isolement des champignons inférieurs provoquant des mycoses n’est pas chose facile ; qu’il nécessite non pas une technique, mais des techniques appropriées à la recherche de tel ou tel agent mycosique. Pourquoi voudrions-nous créer un milieu «idéal », pourquoi espérerions-nous que Mucorinées, Saccharomycétées, Sporotrichées, Hémisporées, Actinomycétées poussent

ou végètent sur le même substrat ? Essayons un peu de choisir le liquide de RauziN, le bouillon ordinaire, les milieux solides usuels : presque toujours nos résultats seront négatifs. N'avonsnous pas des bactéries qui ne poussent que sur des milieux spécialement composés. Les champignons inférieurs et surtout les Actinomyces sont des êtres fragiles et très capricieux. Et puis, il n’y a pas que le milieu : une technique précise est nécessaire ; c’est pourquoi nous nous sommes décidé à publier celle de l’école de Sartory emploie, profitant ainsi des dernières découvertes de la sérologie et de la biologie. Nous espérons ainsi rendre plus. facile l'isolement des agents mycosiques, croyant être utile à la fois à l’homme de laboratoire et au clinicien.

CHapirRe Il

Etude d’un Schizosaccharomyces nouveau isolé d’une scaphoïdite tarsienne chez un enfant

Le cas que nous décrivons ici nous a été donné par le Docteur Marcel MEYER, auquel nous exprimons ici nos vifs remerclements.

Nous donnons ci-dessous les observations cliniques de la malade, telles que M. Meyer nous les a fournies.

Observations : W. Monique, 3 ans, pas d’antécédents pathologiques, avait commencé subitement à boiter en mars 1933, en se plaignant d’une douleur à la face interne du pied gauche. Celui-ci montrait, en dehors d’une douleur à la pression sur le scaphoïde et à l’appui du pied sur le sol, un léger gonflement de la région douloureuse. La peau était complètement indemne.

La radiographie du pied gauche comparée à celle du pied droit révélait des altérations nettes du scaphoïde, avec intégrité de tous les autres os du pied. L’os était aminci, réduit au tiers de son volume primitif, aplati en galette. Il montrait des contours irréguliers, dentelés avec des encoches et présentait une forte condensation d'aspect métallique. La trabéculation avait disparu. À l’intérieur de l'os, on voyait deux vacuoles claires. Le diagnostic était celui de «scaphoïdite tarsienne des jeunes enfants » (Fig. 1 et 2) et la jambe fut immobilisée dans un pansement plâtré pendant trois mois. Lorsque l'appareil plâtré fut enlevé au début du mois de juillet, le pied baignait dans le pus. C’est alors que l'enfant nous fut amenée.

Le pied montrait l'aspect classique de «pied de Madura » tel qu’il figure dans les traités ; de consistance dure et élastique, globuleux, tuméfié, il avait presque doublé en épaisseur ; la plante, au lieu d’être concave, était convexe et les doigts ne pouvaient plus reposer sur le sol. Plusieurs petites tumeurs ulcérées, dont une se trouvait dans la région sous-malléolaire interne, une autre sur le dos, une troisième au milieu de la plante du pied, donnaient issue à un pus jaunâtre et épais (fig. 3).

Ce cas a été décrit d’après l'aspect de la première radiographie par le Docteur Sicez (119). Cet auteur rappelle les faits historiques suivants :

KonLer, de Wiesbaden, qui a publié le premier cas de scaphoïdile en 1908, invoque une anomalie de développement. La théorie de Scuurze et STRUMME, qui pensent à une fracture par compression, est abandonnée actuellement. LECÈNE et MoucHerT

sont d'avis qu'il s’agit dans la plupart des cas d’un processus d’ostéomyélite atténuée d'une épiphysite de croissance, maladie analogue à l'ostéochondrite de la hanche, à l’épiphysite tibiale antérieure, à la maladie du Il. métlatarsien (la maladie de KOHLER) et à la maladie de KreNBoœcKk de l’os semi-lunaire.

D'autres auteurs (NOVÉ-JossERAND, SORREL et DELAHAYE) ont présenté des cas de scaphoïde fistulée de nature tuberculeuse. En 1930, MOUCHET apportait à la Société de Chirurgie un cas indiscutable d’ostéite post-typhique du scaphoïde chez une fillette de 4 ans et demi. LERICHE a attiré l'attention sur les phénomènes de décalcitication locale dont la cause première nous échappe. Malgré le grand nombre de cas de scaphoïdite tarsienne publiés, nous ne savons rien de précis sur l’origine de cette maladie.

A la suite, Moucuer et RŒDERER ont pris l'habitude de désigner une affection dont KoœuLer de Wiesbaden avait publié au Congrès allemand de Radiographie de 1908 les premiers cas, sous le nom de «scaphoïdite tarsienne des jeunes enfants ».

Cette affection, telle que la comprenait KoœuLer et telle qu'elle a été étudiée en France par FroœLIcH, Moucner et ROEDE- RER, Moreau et d’autres, est une entité clinique parfaitement définie, les sujets sont des enfants jeunes, bien portants, dépourvus d’antécédents héréditaires spéciaux, qui, sans cause apparente, se plaignent de douleurs dans le pied, boitent un peu et présentent une douleur à la pression du scaphoïde.

Les radiographies montrent un changement de forme, de volume et d'architecture du scaphoïde tout-à-fait spécial et qui ne ressemble à aucun des aspects radiographiques de cet os, connus jusque là. Les radiographies ultérieures permettent de constater que le scaphoïde reprend progressivement une apparence normale. (MoucHEer et ROEDERER).

Ces communications furent suivies d'un certain nombre de publications de cas analogues. Mais, peu à peu, les auteurs ne se rendant plus compte qu'il s'agissait d’une entité nosologique, publièrent sous le nom de « Maladie de KOŒHLER » des cas d’ostéite du scaphoïde tarsien qui montraient au début une image radiologique identique à celle des cas précités, mais dont l’évolution ultérieure était complètement différente.

C'est ainsi que, sous le nom de scaphoïdite tarsienne, on retrouve dans la littérature un certain nombre de tuberculoses du scaphoïde qui, ayant montré au début une condensation osseuse et un rapetissement de l’os atteint, évoluèrent par la suite comme toute autre ostéite tuberculeuse, formant des fistules, des abcès, amenant une destruction de l’os, ce qui les distingue nettement de l'affection décrite par KoœnLer, dont la particularité est précisément de ne pas former d’abcès et de reprendre son aspect normal.

Il est donc impossible de poser ce diagnostic sur la vue d'une seule radiographie ; seule une série d'examens radiographiques faits à une certaine distance les uns des autres permettra de poser le diagnostic avec certitude.

Au lieu d'affirmer avec Moucner que « la radiographie, c'est tout », nous pensons qu'il est plus juste de dire que tout est dans l’évolution des lésions radiographiques, comme l’a exprimé M. MEYER.

La malade dont l'observation a été donnée ci-dessus est précisément un de ces cas publiés prématurément comme maladie de KOEHLER.

C’est pour ces raisons que l’on a suivi l’évolution de la maladie par des radiographies successives. L'image radiographique, lorsque l'appareil plâtré fut enlevé au mois de juillet, correspondait à celle qui avait été faite trois mois auparavant, mais tous les os du tarse et du métatarse montraient en plus une décalcification uniforme très nette. Les parties molles apparaissaient bien plus opaques au pied malade qu'au pied sain, elles donnaient à toute l’image un aspect embrumé qui délimitait bien toute la tumeur.

L'image radiographique montre donc toujours les changements anatomiques et structuraux constatés antérieurement, mais les os du tarse et du métatarse sont complètement décalcifiés.

ETUDE BACTÉRIOLOGIQUE

L'examen bactériologique des prélèvements osseux nous a donné les caractères suivants :

Nous trouvons à l’examen direct des éléments très réfringents ovalaires, plus ou moins arrondis quelquefois, leur dimension est variable, Ces corpuscules sont inclus dans des cellules géantes, nous avons pu nous en rendre compte par la coloration panoptique de PAPPENHEIM ; dans certains cas, ils sont libres dans le magma cellulaire formé par des hématies, des leucocytes et des ostéocytes.

Par la méthode de GRAM et au moyen du bleu de LO@ŒFFLER, on constate que ces éléments (petits grains) présentent une partie centrale réfringente entourée d’une masse granuleuse. Ces inclusions cytologiques sont formées de cellules fortement GRAM positives, entourées d’une double membrane ; le tout est englobé par une sorte de capsule périphérique de diamètre variable formant des massues minuscules rayonnantes (fig. 7).

Ces capsules se trouvent autour des corpuscules renfermés dans les macrophages et autour de ceux qui se rencontrent libres dans le liquide sanguinolent.