OBSERVATION I

(LANCEREAUX)

« La présence au N° de notre salle, d’un malade atteint de paraplégie, nous conduit à vous parler d’une forme peu commune des affections spécifiques de la moelle épinière : la myolopathie parartérite médullaire dont l’analogie avec l'artérite cérébrale syphilitique est des plus frappantes.

« Il s'agit d'un garçon de 26 ans, employé de commerce, grand, bien constitué, jouissant d'une bonne santé jusqu’en octobre 1888, époque à laquelle il remarqua sur sa verge l'existence d'un ulcère arrondi, suintant, qui ne dura pas moins d’un mois et s’'accompagna d’adénopathie inguinale. Six semaines après apparaissent une éruption rubéolique généralisée et des plaques muqueuses buccopharyngées. À ces accidents fut opposé un traitement par les pilules mercurielles qui dura sept mois.

(1) Moller, — Zur Kenntssi der Buckenmark syphilis.

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La santé à la suite de ces accidents ne laissait rien à désirer, quand, le 7 octobre 1889, survint une rétention d'urine, pour laquelle un médecin fut appelé et pratiqua le cathéterisme séance tenante. À partir de ce moment, il y eut une constipation opiniâtre, et des sensations diverses d’engourdissement et d'élancement se firent sentir dans les membres ; quarante-huit heures plus tard, en voulant mettre le pied hors du lit, le malade s'aperçut que ses jambes refusaient de le porter. Deux jours après la paralysie de ces membres était complète, absolue et portait tout à la fois sur le mouvement et la sensibilité. Ses jambes sont flasques, immobiles et le malade peut à peine imprimer un léger mouvement à quelqu'un de ses orteils. La constipation et la rétention d'urine persistent et des eschares ne tardent pas à se produire à la région sacrée; mais au bout d’un certain temps la sensibilité, abolie dans les parties paralysées, reparaît peu à peu. C’est dans cet état que le malade est admis à l'Hôtel-Dieu, le 24 octobre 1890, dans le service de mon honorable prédécesseur, le D' Mesnet, qui lui prescrit un traitement ioduré.

Malgré ce traitement, la paralysie des membres inférieurs, du rectum et de la vessie ne subit aucune modification. Les muscles des jambes diminuent de volume, s’atrophient, et à la flaccidité de la paralysie succède une contracture de plus en plus forte. Les eschares persistant deviennent le point de départ d’un érysipèle qui finit par guérir. C’est alors, fin décembre, que nous sommes appelé à prendre le service et à soigner ce malade. A cette époque les jambes sont raides, immobiles, contracturées, et demi-fléchies ; les pieds tombent, mais il n'y a pas de chute des doigts. Tous les mouvements se limitent

or

aux orteils, qui sont à peine relevés sous l'influence de la volonté. La peau, au niveau des membres, ne présente aucune altération, mais les masses musculaires sont nettementatrophiées et ne répondent plus à l’action de l’électricité ; la pression exercée sur elles est des plus pénibles. Des douleurs spontanées, continues, occupent toute l’étendue des membres. Les mouvements volontaires, limités aux orteils sont très faibles. Les réflexes patellaire et plantaire sont exagérés ; la flexion du pied sur la jambe provoque des mouvements cloniques du membre, le phénomène de l’épilepsie spinale., Les mêmes secousses convulsives se produisent encore dès que le malade tend à imprimer un mouvement à l’un de ses membres. Il existe une constipation habituelle et le cathétérisme est toujours nécessaire. Les urines sont franchement purulentes. La région sacrée est le siège d’une large eschare de belle apparence, que l’on ne parvient pas à cicatriser. Le malade est pâle, amaigri, se nourrit mal et n’est pas sans laisser quelque inquiétude pour son avenir.

Tel est le fait qui se présente à notre observation et qu'il nous faut maintenant interpréter. A cet effet recherchons si la paraplégie, dont se trouve affecté ce malade, se lie ou non à une lésion matérielle, et dans le cas où cette lésion existerait, déterminons son étendue, son point de départ et enfin sa nature. Alors, seulement, nous pourrons nous demander si l'affection qui nous occupe à pour origine la syphilis antérieure ; en un mot, si une relation peut être établie entre elle et cette maladie.

L'existence d’une lésion est ici mise hors de doute par l'atrophie musculaire, l’état des réflexes patellaires et plusieurs autres phénomènes. Le début brusque des accidents, l’'exagération des réflexes, l’état flasque de la pa-

Lions

raplégie, suivie plus tard de contracture, sont des circonstances qui nous renseignent d’une façon certaine sur la nature et l'étendue de la lésion médullaire, puisqu'elles nous mettent à même de reconnaître que cette lésion ne pouvait être primitivement inflammatoire, mais simplement nécrosique ou hémorrhagique et qu’elle était tout d'abord circonscrite en un point de la moelle épinière situé vers la région dorsale ou à la partie supérieure du renflement lombaire. C’est plus tard seulement que cette lésion s’est étendue par la production d'une lésion de voisinage qui, ultérieurement, a donné lieu à une sclérose descendante des cordons antéro-latéraux.

La lésion médullaire recherchée, est, en somme, un foyer de nécrose ou de ramollissement portant surtout sur les cornes antérieures de la moelle épinière. Or, un foyer de cette nature ne peut être que l'effet d’une oblitération artérielle par embolie ou par thrombose. Le début brusque, plutôt que subit, des accidents est favorable à l'hypothèse de la thrombose plus qu’à celle de l'embolie et, du reste, les embolies de la moelle épinière sont rares, en raison, sans doute, du petit calibre des vaisseaux qui s'y distribuent.

La marche progressive de la paralysie, qui a mis plusieurs jours à se compléter, indique manifestement l’existence d’une thrombose, et le jeune âge du malade ne laisse pas de doute sur une thrombose par artérite. Or, comme les deux cornes antérieures sont atteintes, l'artère

spinale antérieure, ou ses branches, sont forcément le

siège du processus pathologique initial et la cause du ra-

mollissement médullaire. Les branches de cette artère, après avoir fourni aux cornes de la substance grise,

s'anastomosent avec les artères radiculaires formées par

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les rameaux postérieurs des artères intercostales, mais ces artérioles n'ayant pu suflire à rétablir la circulation, la nécrose des cornes antérieures en a été la conséquence. Ainsi, artérite circonscrite de l'artère spinale antérieure ou de ses branches et ramollissement consécutif de la substance grise des cornes antérieures et de la moelle épinière, telle est la lésion que nous indique d’une façon certaine l'analyse des phénomènes observés chez notre malade.

2° Myélite embryonnaire. — Cette forme, décrite par MM. Gilbert et Lion, se caractérise par l’absence presque complète des lésions macroscopiques ; les premiers observateurs (Zambaco.. etc} l’avaieut classéé dans le groupe des myélites sans lésion apparente.

L'examen microscopique démontre l’existence d'une infiltration de la pie-mère par de nombreuses cellules embryonnaires qui se groupent principalement autour des vaisseaux. Entre la face interne de la pie-mère et la moelle, il y a un exsudat granuleux, renfermant également un grand nombre de cellules embryonnaires. La pie-mère est épaissie, ses prolongements externes et Internes sont également infiltrés et les vaisseaux qui cheminent dans leur épaisseur sont altérés. D’après MM. Gilbert et Lion, cette forme peut être considérée comme Stade initial des autres lésions médullaires syphilitiques. Elle peut évoluer soit vers le Lype gommeux, soit vers le type scléreux, soit encore vers le ramollissement. Dans le premier cas, les cellules embryonnaires s'accumulent par place et forment des tumeurs gommeuses ; dans le second, le tissu embryonnaire s'organise, se transforme en üssu fibreux. Les éléments propres de la moelle, en-