HISTORIQUE

L'étude des sarcomes de l'utérus paraît remonter très loin, puisque, déjà, Galien et ses contemporains employaient ce terme, mais dans un sens tout autre que celui que nous lui attribuons. Avant l'application du microscope à l'étude des tissus, on rangeait, en effet, sous l'étiquette de « sarcomes » de l'utérus, presque toutes les tumeurs de cet organe, et cette dénomination pouvait alors paraître naturelle, le mot « sarcome » (aaoxwux de 542%, chair ou muscle) servant, à cette époque, à désigner toutes les tumeurs d'apparence charnue, la plupart de celles de l’utérus présentant cet aspect.

Joly (Journ. de méd., chir. et pharm. de Paris, 1766), Venzel (Ueber die Krankheïiten des utérus, Mainz, 1816) et d’autres encore ont signalé des cas de tumeurs à évolution rapide de structure différente de celle des myomes, mais rien né permet d'affirmer qu'il s'agissait, dans ces cas de sarcomes plutôt que d’épithéliomas.

Ce n’est qu'en 1845 que le Français Lebert (Phys. io 1845), rapporte, avec examens microscopiques à l'appui, la première observation indiscutable d’un sarcome de l'utérus.

Hutchinson, en 1857, puis Callender, en 1858, retrouvèrent dans diverses métastases des cellules fusiformes qui présentaient les mêmes caractères que celles de la tumeur utérine.

En 1860, Mayer rapporte l'observation d’un sarcome polypeux.

Rokitansky, en 1861, fait admettre de façon décisive la tréquence de la dégénérescence sarcomateuse des fibromes de l’utérus.

Malgré les communications précédentes, ce n’est qu'après

la publication des Krankhaften Geschwülste de Wirchow, en 1865, que les sarcomes ont pris une place bien définie dans la pathologie utérine. Cet auteur fut le premier à tenter de résoudre le délicat problème de l'histogénèse des sarcomes utérins et il posa la théorie de la dégénérescence sarcoma- touse à point de départ intercellulaire:

En 1870, Gusserow fait paraître un important mémoire sur les sarcomes de l'utérus, qu'il divise en sarcomes de la muqueuse et en sarcomes du parenchyme.

Hégar, en 1871, fait une excellente description de la structure histologique des sarcomes utérins.

Après lui, d’éminents gynécologues allemands : Winckel (4872), Spiegelberg (1872), Chrobak (1872), Léopold (1873), Greuser (1874), Scanzoni, Muller, Fehling, Freund (1877), Klebs (1889), etc., ont apporté sur la question, de précieux documents. Ô

En Angleterre, on peut citer : Simpson (1875), John Clay (1877), Alban Doran (1890).

En France, l'étude du sarcome de l'utérus ne semble pas avoir, autant qu'à l'étranger, attiré l’attention des gynécologistes, du moins avant 1890, qui voit la publication d’un travail complet sur le sarcome de l'utérus, dans lequel Terrillon rapporte 14 observations personnelles.

En 1894, Pilliet et Costes émettent la théorie de l’origine vasculaire de ces sarcomes aux RTE de l'endothélium des vaisseaux.

Puis, en 1894 et 1895, avec von Khalden, Witridge, Williams et Pick, naît l’idée d’une transformation possible du tissu musculaire en tissu sarcomateux.

En 1897, Paviot et Bérard nient. cette transformation et

déclarent qu'en pareils cas on se trouve en présence de cancers musculaires lisses.

- À ces théories de l’histogénèse des myomes malins, succèdent les publications de Martuy, de Devic et Gallavardin en 1901, celle de Mme Ulesko-Straganowa en 1903.

En 1905, paraissent deux travaux importants : la thèse de

Lg

Lyon de Paul Villard, sur les myomes malins de lutérus, et surtout la remarquable communication de Piquant sur le sarcome de l'utérus.

En 1907, Franqué fait paraître une publication sur les myomes sarcomateux. |

En 1910, paraît la thèse de Meyer, de Genève; en 1914, celle de Perdrigné; en 1912, celle de Robin, de Bordeaux, et celle de Chabiron, Bordeaux.

Entre temps, Tédenat, Auvray, Pozzi, Quénu, Cuffier, Bégouin, etc., firent de nombreuses communications sur les sarcomes primitifs, les dégénérescences sarcomateuses des fibromyomes et les indications respectives du traitement radiothérapique et du traitement chirurgical.

Plus récemment, il nous faut citer parmi de nombreuses publications : celle de Jacquin (1924), sur les sarcomes et myomes malins de l'utérus; celle de Newton Evans (1920), sur les myomées malins de l’utérus; de Violet (1922 et 1928); l'Essai sur le myosarcome de Grynfelt (1926); la thèse de Laouilheau, de Bordeaux (1926); celle de Collinson (A. W), de Paris (1929); les publications toutes récentes d’Arrivat, de Séjournet, de Moulonguet et Dobkiévitch, de Hartman et Bothello (1934), de A. Béclère, de Muller et'Oberling, de Mme R.-$S. Orlova (1932).

ETIOLOGIE

Le myosarcome, comme toutes les tumeurs malignes, est caractérisé par une prolifération désardonnée de cellules, , qui, perdant plus ou moins leurs caractères normaux adultes, prennent tout à coup une marche envahissante et donnent lieu à des récidives et à des métastases dans les organes éloignés. Quelles sont donc les propriétés pathologiques particulières qui déterminent la cellule normale à perdre sa capacité de différenciation, à acquérir une telle possibilité de croissance anormale et de multiplication intense? En d'’autres termes, pourquoi une cellule devient-elle néoplasique? Dans l’état actuel de nos connaissances, ce primum movens nous reste totalement caché et les diverses théories qui, jusqu'ici, ont prétendu résoudre le problème, sont toutes critiquables et insuffisantes.

Le myosarcome utérin est d’une rareté exceptionnelle par rapport au nombre extraordinaire des léiomyomes de cet organe. Mais il est difficile de se rendre compte de sa fréquence d’après les statistiques. Péan, sur 300 malades opérés par lui, n’a vu que 2 récidives avec transformation sareomateuse. Gurlt observa cette transformation 2 fois sur 883 myomes. Martin, dans une première série, donne le chiffre de 6 sur 205, et, dans une seconde, 3 pour 100. Gusserow, Gessner, donnent des chiffres plus élevés. Geisler : 1 pour 50; Krukenberg : 4 pour 47; Piquand : 2 pour 100; Kelly 4 pour 100; Berreiter : 0,8 pour 1400; Evans : 1 pour 55,5; Corscade et Stout : 0,5 pour 100.

Nous voyons combien ces statistiques varient avec les auteurs. La moyenne générale en est très faible, mais nous nous rangeons à l'opinion de Chabiron quand il démontre,

ru

dans sa thèse inaugurale de Bordeaux, 1912, que « cette affection n’est pas si rare que les classiques veulent bien le dire » et qu’elle « mérite qu’on s’y attache davantage et qu'on y pense plus souvent à l’occasion ». C’est également l'opinion du Professeur Bégouin, de Rocca et de Cazin, qui donnent la prôportion:de 5 pt 100% CSC 5 a,

Si nous ne connaissons rien de la cause essentielle de l'évolution sarcomateuse, certaines influences semblent jouer un rôle favorisant dans l'apparition de ce néoplasme chez telle femme plutôt que chez telle autre. Cependant Cruveilhier ne partageait pas cette opinion quand il écrivait : « Vainement ai-je interrogé les antécédents de la vie des cancéreuses utérines pour y découvrir quelque cause au moins éloignée de cette terrible maladie. La vie la plus irréprochable comme la plus dissolue, la stérilité comme la fécondité, la grossesse et les accouchements les plus heureux comme les plus malheureux, l’allaitement comme le défaut d'allaitement, la menstruation la plus régulière comme la plus irrégulière, l'avortement ou le manque d’avortement, une vie laborieuse très active comme aussi la plus inoccupée, l’hérédité, le tempérament, les scrofules, la ©, des polypes utérins, aucune circonstance, en un mot, ne paraît exercer la moindre influence sur les tumeurs utérines néoplasiques. » Depuis Cruveilhier, cependant, tous les auteurs sont unanimes à observer certains faits.

Parmi les facteurs étiologiques possibles, l’âge seul semble jouer un rôle important. Pendant longtemps, avec Zweifel et Kaltenbach (Centr. of gyn., 1890), on a cru que le sarcome était l’apanage exclusif de très jeunes femmes : ils ont rapporté, en effet, des cas concernant des fillettes de 13 et 15 ans. Lorthoir en a publié un cas chez une fillette de 3 ans. Richter, chez une enfant de 2 ans et demi et van Buren Knott, chez une enfant de quelques mois. Il est démontré aujourd'hui que ces cas sont l'exception et que c’est à l’âge de la ménopause ou peu après que se manifeste l8 myome malin. Les observations que nous avons relevées sont en parfaite

Ag

concordance avec cette moyenne. Nous y trouvons en effet : A cas entre 20 et 30 ans: 5 entre 30 et 40: 13 entre 40 et 50: 6 entre 50 et 60; et 3 entre 60 et 70.

Certains auteurs ont également vu ‘dans l’hérédité un facteur étiologique. Pour notre part, si nous ne rejetons pas d'emblée ce facteur dans l’étiologie de l’épithélioma, nous ne le retenons pas dans celle du sarcome. On ne signale jamais de « familles à sarcomes », comme on signale des « familles à cancer ».

A côté de ces facteurs d'ordre général, les causes locales semblent avoir plus d'importance.

A maintes reprises, des auteurs ont été frappés de la fréquence des sarcomes chez des malades à antécédents génitaux chargés, et en particulier chez des malades ayant présenté une infection chronique de l'utérus à type métritique. Dans nos obsérvations, nous ne trouvons aucune mention d’antécédents de cette nature. Toutefois nous ne rejetons pas la possibilité de ce facteur et nous admettons, en principe, « que toute irritation prolongée d’un tissu fait que ce tissu a une tendance à devenir le point de départ d’une néoplasie ».

La grossesse a-t-elle ici une influence? On prétend, en général, que le sarcome est plus rare chez les nullipares. I nous est difficile d’en contrôler l'influence, d’après nos observations, car 14 d’entre elles ne donnent aucun renseignement sur la parité et sur les 18 autres malades, 7 sont nullipares.

Nous notons, enfin, dans les antécédents de nos malades, un traumatisme, un prolapsus, une syphilis, des accouchements pénibles, deux avortements; mais, dans chacun de ces cas, il est impossible de préciser s’il s’agit là d’une coïncIdence plutôt que d’une cause.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE — HISTOGENESE

L'anatomie pathologique des myosarcomes est dominée par l’obscure question de leur histogénèse. Le nombre prodigieux de communications qui ont paru sur ce sujet prouve suffisamment combien est encore débattue cette question mal - définie. | |

Trois théories ont prétendu expliquer l’origine et le déve: loppement des myomes malins. La première, celle de Virchow, reprise plus tard en partie par Brault, fait provenir les myosarcomes des éléments conjonctifs. La seconde, soutenue par Pilliet et Costes, les fait dériver des cellules endothéliales des capillaires utérins; ces cellules se multiplieraient considérablement et prendraient une forme embryonnaire.

La troisième théorie, à l’encontre des précédentes, qui refusent au muscle le droit de faire primitivement du cancer, affirme la transformation sarcomateuse des cellules d’un myome originel. Pick, en effet, qui soutient cette théorie, montre, preuves histologiques en main, des cas de cette transformation de myomes à fibres lisses adultes bien reconnaissables, en sarcomes à cellules rondes ou fusiformes. k

Paviot et Bérard objectèrent à cela que l’on peut voir des myomes malins d'emblée, inexplicables par cette théorie.

I ne nous appartient pas, étant donnée notre incompétence en la matière, de prendre part à ces débats de si fine histologie. Mais nous avons jugé qu'il n’était peut-être pas inutile de résumer ici quelques idées récentes touchant cette question.

Ribbert admet l’origine myoblastique des myosarcomes, c'est-à-dire qu'il admet que « ces néoplasies malignes de tissu