TRAITEMENT

Le succès de la thérapeutique, pour le myosarcome, comme pour toute néoplasie maligne, dépend avant tout de la précocité du diagnostic; mais ce facteur n'est pas la seule condition nécessaire de guérison définitive : le choix du procédé thérapeutique présente, en effet, dans bien des cas, une importance tout aussi grande.

Chirurgie, radiothérapie, tels sont les deux procédés qui, employés seuls ou combinés, s'offrent au choix du praticien, mis en présence d’un tel néoplasme.

Indiscutablement, le procédé opératoire a conquis, dans ce cas, la faveur générale et les observations que nous avons reproduites en font foi : sur trente et une malades, un seul à subi le traitement radiothérapique. Doit-on se hâter d'en conclure que la radiothérapie n’est d'aucun secours en face d’un myosareome ? Non, évidemment. La rœntgenthérapie, comme la chirurgie, a ses indications, et nous allons définir, à notre sens, leur valeur respective.

Les divers modes opératoires el leurs indications ont été discutés, tout au long et de façon magistrale, dans la thèse de Chabiron (Bordeaux, 1912) et dans celle de Laouilheau (Bordeaux, 1926); aussi ne nous y attarderons-nous pas outre mesure.

L'hystérectomie peut être pratiquée par voie abdominale ou par voie vaginale; nous ne retiendrons päs ce dernier procédé que l’on ne voit plus guère pratiquer depuis que les progrès de l’asepsie, une meilleure technique opératoire et un perfectionnement dans l'outillage, ont permis d’entreprendre sans appréhension la voie abdominale qui ne mérite

plus l’épithète de meurtrière qu'on lui attribuait ‘autrefois. À l'inverse de la voie vaginale, celle-ci offre au chirurgien un accès plus étendu et, tout en lui facilitant le travail, lui permet de contrôler, le plus souvent, chacun de ses actes.

. Par voie abdominale, Fhystérectomie peut être totale ou subtotale. Dans le cas actuel de myosarcome, lequel de ces deux procédés doit-on choisir? Dans nos observations, nous relevons 12 hystérectomies subtotales, 14 totales, et dans 4 cas le mode n'en est pas spécilié. Ces deux modes d'hystérectomies semblent donc jouir d’une faveur à peu près égale. Quant à nous, mis en présence d'un myosarcome, surtout s’il est primitif, nous choisissons sans hésiter l’hystérectomie totale, qui, malgré la difficulté et le danger souvent plus grand, représente, pour nous, la méthode de choix en pareils cas; et cette conduite est motivée par la constatation fréquemment observée du processus dégénératil, récidivant dans le moignon cervical, même quand celui-ci avait pu paraître absolument sain. |

Opposées au procédé opératoire, la radiothérapie et la radiumthérapie ont également leurs défenseurs.

Seitz et Wintz, en 1920 (Unsere method der Rœntgentiefentherapie und ihre Erjolge, 1920), n'affirmaient-ils pas que « la radiothérapie est le traitement de choix des sarcomes utérins, primitifs ou secondaires, de la jeunesse, de l’âge adulte où de la vieillesse, bref, de tous les sarcomes utérins, sans exception » et qu’ « on ne doit plus les opérer ». De l’avis de Béclère lui-même, c’est aller trop loin, et les récidives et surtout les métastases suivent fréquemment ce traitement systématique. 11 est vrai pourtant que Seilz et Wintz basaient cette affirmation sur l'observation de trois cas que le hasard leur avait permis de constater coup sur coup; il s'agissait pourtant de sarcomes d'autant plus graves qu'ils se présentaient chez de jeunes femmes de 1%, 16 et 24 ans. Ces trois malades, cependant, cachectiques et exsanones, une laparotomie exploratrice ayant montré l'inopérabilité et le diagnostic de sarcomes avant été confirmé par

une biopsie, reçurent un traitement radiothérapique et, quatre ans plus tard, elles jouissaient d’une bonne santé. Sur 15 autres observations de malades de tous âges, en 1917, 1918 et 1919, 11 survivaient encore en 1920. Mais ces guérisons cliniques de longue durée sont l'exception; on cite, outre les précédentes, deux cas de Dietrich, de Leipzig (cinq ans), 1 cas de Lévy Dorn (sept ans) et 2 cas inopérables de Gal (quatre et deux ans). Dans nos observations, nous ne relevons qu'un seul cas de traitement radiothérapique; le résultat a été tout opposé à l’effet cherché et il semble que les irradiations aient eu pour but d'activer l’évolution néoplasique. Delbet, entre autres, a également rapporté, à la Société de chirurgie de Paris, en 1919, trois observalions de Mornard où la radiothérapie paraissait avoir eu une action néfaste. Il est bien difficile, en présence de résultats aussi contradictoires, de définir l'influence de la radiothérapie sur Ce néoplasme. Ù

Nous résumons les indications opératoires, en déclarant, avec Moulonguet et Dobkievitch, qu'il convient de distinguer les néoplasies encore encloses, pouvant être enlevées en vase clos dans une hystérectomie totale et les néoplasies qui ont rompu leur coque où qui ont provoqué des adhérences ou donné lieu à des métastases et qui sont toujours fatales. Aux premières, il semble opportun d'appliquer le traitement chirurgical; aux secondes, au contraire, il paraît plus indiqué de réserver le traitement radiothérapique. !

Mais, comme le fait justement remarquer Béclère, il existe des cas où le diagnostic d'opérabilité ‘est incertain, et ces cas, dit-il, sont justiciables de la radiothérapie. Ce n’est pas notre avis, et, avec J.-L. Faure et Siredey, nous prétendons qu'en pareil cas, on doit pratiquer une laparotomie exploratrice afin de se rendre compte de l'importance des lésions. Car, J.-L. Faure en fait justement la remarque, le doute sur le diagnostic précis est même un des arguments les meilleurs contre la radiothérapie dans les fibromes; à plus forte raison s'il s'agit d'une tumeur maligne opérable,

AT La radiothérapie n’a donc d'avantages que dans les myosarcomes ayant dépassé les limites de l'utérus ainsi que dans les cas de récidives où de métastases: et le traitement de choix est l’hystérectomie totale suivie ou non de rœæntgen ou de curiethérapie.

La question s’est maintes fois posée, en cas d'hystérecto-. mie subtotale, de savoir si l’extirpation des moignons s'impose ultérieurement toutes les fois que l'examen histologique aura montré la présence d'une tumeur maligne. Nous. nous rangeons à l'avis de Jacquin, en tranchant la question par l'affirmative, tandis que Meaker préconise, dans ces cas, une ‘application de radium.

RESULTATS OPERATOIRES

Dans notre statistique, 9 observations ne portent aucune mention des suites opératoires. Dans {1 cas, les malades sont mortes plus où moins rapidement : 4 dans les vingt jours qui suivirent l'opération et 7 de récidives ou métastases ayant fait leur apparition de deux mois à deux ans après l'opération, la plupart entre huit et douze mois. Dans les autres cas, les malades se trouvaient en bonne santé : 3, huit mois après l'opération; 3, douze mois après; 3 autres, dix-huit et vingt mois après; enfin, 2, deux ans après. Dans un seul cas, la malade, ayant pu être suivie, ne portait aucune trace de sa tumeur sept ans et demi après l’opération.

Ces renseignements, que signalent les observations, sont bien insuflisants pour avoir une idée exacte des résultats opératoires; mais le nombre relativement très élevé de la mortalité, sans même tenir compte du manque de l'épreuve du temps dans les autres cas, sauf dans un, sont, hélas ! assez éloquents et témoignent suffisamment bien de l'extrême gravité de cette elfrayante néoplasie.

Devons-nous nous contenter d'assister impuissants à un specta@le aussi navrant ou bien ne devons-nous pas nous ellorcer de trouver ailleurs, dans un traitement prophylactique, un moyen d'atténuer les terribles méfaits de cette affection? Il est certain qu'il y a là un champ d’action dont l'efficacité ne saurait être mise en doute.

EE d'abord, puisque la plupart des myosarcomes sont secondaires à la dégénérescence des myomes, ne doit-on pas opérer systématiquement fous ceux-ci sans aucune distinction ? Evidemment, non ! Des différentes statistiques, d’ac-