DIAGNOSTIC

Il est bien évident que le diagnostic clinique de « myosarcome » est absolument impossible; tout au plus pourrait-on, par hasard, poser, et encore de façon très douteuse, celui de sarcome en général, encore que ce diagnostic lui-même relève pour ainsi dire exclusivement du laboratoire. Seule, en effet, l’étude histologique de la tumeur permet de poser de façon certaine le diagnostic de sarcome; a fortiori, en est-il ainsi pour le myosarcome.

La clinique ne pourra donc que faire soupçonner la possibiité de cette néoplasie, et nous allons nous efforcer d’indiquer les raisons qui pourraient inciter le praticien à affirmer ce diagnostic plutôt que celui d’autres affections à aspect clinique à peu près identique.

En relisant les observations que nous avons pu reproduire, nous constatons que le myosarcome a été confondu, en suivant un ordre de fréquence décroissant, avec le fibromyome banal ou compliqué, avec un kyste de l’ovaire, avec un épithélioma du corps, une grossesse, une pelvi-péritonite. Ce sont bien là, en effet, la grossesse et la péritonite mises à part, les erreurs que commet habituellement le praticien mis en présence de ce néoplasme dont la possibilité, étant donné son extrême rareté, ne lui vient même pas,fle plus souvent, à la pensée.

1° Le diagnostic différentiel entre le myosarcome et le fibrome est des plus délicats et représente une impossibilité à peu près absolue : les signes fonctionnels et physiques sont, en éllet, les mêmes dans ces deux affections, et, d’autre part, le fibrome élant tout aussi fréquent que le myosarcome est

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rare, On ne pose jamais ce dernier diagnostic. On conçoit pourtant la haute gravité, du point de vue conduite thérapeutique, d'une semblable méprise; aussi nous attarderonsnous-davantage sur ce point.

Pour bien comprendre et bien étudier cette question, il importe de bien envisager les différentes éventualités qui peuvent se présenter. Nous examinerons, d’une part, le diagnostic différentiel entre le sarcome primitif et le fibrome; d'autre part, entre le sarcome développé aux dépens d’un myome préexistant et le fibrome banal; enfin, nous essaierons de différencier le myosarcome du fibrome compliqué. a) Si l’on prend soin d’opposer deux observations, l’une de myosarcome primitil, l'autre de fibrome ordinaire, on est frappé de l'identité des symptômes : ce sont, dans les deux cas, le même accroissement de d’abdomen, les mêmes hémorragies, la même tumeur, les mêmes troubles généraux. Comment différencier l’une de l’autre ces deux affections à leur début ? Nous prétendons que ‘c'est une chose impossible. Peut-être un praticien averti pourra-t-il Soupçonner l’existence d’un sarcome, quand, chez une femme au voisinage ou après la ménopause, il constatera la présence d’une néoplasie doni l'accroissement lui aura apparu comme un peu rapide pour pouvoir poser sans hésiter le diagnostic de fibrome. Il y a encore relativement peu d'années, il était classique d’affirmer qu'une hémorragie survenant chez une femme ménopausée ne pouvait pas être due à un fibrome; dans le Bulletin de Société d'obstétrique et de gynécologie de 1930, le Professeur Guyot, d’une part, et le Professeur Bégouin, d'autre part, ont présenté deux cas de fibrome utérin pur, développés cinq ans et trois ans après la ménopause, et ils démontrent par là qu'« on ne doit pas rejeter systématiquement le diagnostic de fibrome pour celui de sarcome ou de cancer du corps ou de cysto-épithéliome de l'ovaire sur le seul fait que cette tumeur s’est développée après la ménopause. » Nous n'’insisterons pas sur les motifs qui pourraient militer pour l’une ou l'autre de ces deux affections à leur début, car

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elles n’ont rien d’absolu, ei nous estimons que le diagnostic différentiel sera plus susceptible d'être posé, dans ce cas, par le sens clinique individuel.

A une époque plus tardive, l'augmentation des hémorragies et l'hypertrophie très rapide de la tumeur, coïncidant avec une altération de l’état général et l'apparition de métastases ou autres accidents énumérés précédemment, seront plus éloquentes pour permettre de poser le diagnostic de malignité de la tumeur.

b) Si le myosarcome s’est greffé sur un noyau myomateux antérieurement connu, la constatation de deux phases chniques, la première longue et relativement silencieuse, ‘la seconde rapide et bruyante, sera un excellent motik pour porter le diagnostic de dégénérescence peut-être sarcomateuse. Cette métaplasie maligne serait marquée, de l'avis de Tédenaf, par une augmentation de volume rapide après la ménopause, avec pertes muqueuses abondantes, souvent rougeatres.

L'accroissement rapide d’un myome ne cache pas fatalement quelque chose de mauvais, car il ne faut pas oublier, comme le signale Béclère, que certains fibromyomes bénins ont des poussées de croissance rapide pendant lesquelles ils peuvent même prendre des aspects histologiques de néoplasmes jeunes; et, pour cet auteur, avant la ménopause, l’accroissement rapide du volume d'un myome, sa mollesse complèle ou partielle, des douleurs spontanées ou à la pression, le fléchissement de l’état général, ne sont pas des signes sûrs de malignité.

Hans Albrecht, de Munich, soutient la même opinion : « Ni en clinique, ni en anatomo-pathologie, la consistance molle d'un myome ne doit être interprétée comme un critérium diagnostique de sarcome. Cette consistance molle et l’accroissement rapide de la tumeur s’observent avec une fréquence extraordinairement plus grande dans des cas de myome simple que dans des cas de sarcomes. Jamais, avant la ménopause, le rapide accroissement d’un myome ne doit

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être considéré comme un signe de malignité. Tout au con traire, après la ménopause, ce rapide accroissement doit faire suspecter avec une très grande vraisemblance une dégénérescence sarcomateuse. »

En 1920, Seitz et Wintz crurent trouver dans l’é épreuve thérapeutique par les rayons X une véritable pierre de touche, permettant, en cas de doute, de poser un diagnostic différentiel certain entre le myome simple et le myome compliqué de dégénérescence sarcomateuse. Pour eux, « la régression du premier serait toujours tardive et lente, débuterait seulement quatre ou cinq mois après le traitement; celle du second, toujours précoce et rapide, débuterait après huit jours ». Ce critérium est souvent faux et a été contredit par des observations et des mensurations, signalées dans le Journal de radiologie de décembre 1920.

Nous voyons donc, en résumé, qu'il n'existe aucun signe clinique permettant d'établir avec certitude le diagnostic de dégénérescence sarcomateuse.

c) À côté de cette transformation maligne des myomes, il en existe d’autres, également bien difficiles à différencier du myosarcome. Le fibrome peut encore, en effet, devenir œdémateux ou angiomateux, kystique ou sphacélé. Le diagnostic différentiel présente dans ces cas moins d'importance, la conduite immédiate à tenir étant la même que dans le cas de sarcome.

Les signes qui précèdent permettent de comprendre la grande difficulté que l’on peut rencontrer pour différencier le myosarcome du fibrome et, finalement, on ne peut avoir foi que dans le seul examen microscopique.

2° Myosarcomes et tumeurs solides ou kystes de l'ovaire. — Les tumeurs solides de l’ovaire, surtout le sarcome creusé de grandes cavités kystiques, peuvent simuler le sarcome utérin. Ces tumeurs sont, en effet, parfois immobilisées dans le bassin, et il est difficile, dans ces cas, d'apprécier si elles suivent ou non les mouvements que l’on imprime à l'utérus. L'absence d’hémorragie n’est pas un critérium absolu en

faveur de ces tumeurs puisque nous l'avons vu manquer également en cas de myosarcome utérin. L'hystérométrie non plus ne permet pas toujours de trancher le diagnostic de façon certaine. |

Le kyste de l'ovaire, déjà si souvent confondu avec Île myome bénin pédiculé, peut l'être tout aussi facilement quand il devient volumineux avec le myosarcome de l’utérus. Dans l’un et l’autre cas, on peut observer les mêmes troubles de compression, la même difficulté pour préciser les rapports de la tumeur avec l'utérus. En outre, le facies ovarien peut être facilement confondu avec la cachexie du myosarcome. Ici encore, l’absence d'hémorragie et l’hystérométrie n'ont pas de valeur absolue.

3° Epithélioma du corps utérin. — L'accroissement de VOlume, les pertes sanguines, les douleurs, les sensations fournies par le palper et le toucher de masses volumineuses se ratiachant au corps utérin ou indépendantes, l’ascite, sont autant de caractères communs. Cependant, le cancer épithélial évolue surtout chez des femmes âgées. Son évolution est plus rapide, la cachexie plus précoce et plus accentuée. En outre, le teint paille, l’engorgement ganglionnaire, l’odeur fétide et pathognomonique des pertes, l'écoulement roussâtre continu, sont autant de signes en faveur de l’épithélioma. Si, cependant, quelque doute subsistait, le toucher intra-utérin montrerait, en cas d’épithélioma, une muqueuse utérine irrégulière avec bosselures et végétations molles et friables, qui, ramenées à la curette et examinées au microscope, ne laisseraient plus de doute sur la nature épithéliale de la tumeur. Dans lé cas de myosarcome, au contraire, la muqueuse utérine conserve son aspect normal.

4° Le myosarcome peut encore être confondu avec une grossesse quand il se présente Chez une jeune femme ’qui voit. ses règles disparaître tout à coup. Cependant, la constatation d’autres signes de grossesse et les caractères physiques de la tumeur permettront, en général, un diagnostic que la réaction de Brouha viendra infirmer ou confirmer.

0° Le cancer du péritoine présente également des symptô- - mes identiques à ceux du myosarcome utérin : accroissement du volume de l’abdomen, douleurs obscures, ascite hémorragique. Mais, en général, il est secondaire à un cancer d'un autre organe abdominal, et la connaissance de la tumeur primitive guidera le diagnostic. Si le cancer viscéral est resté Jatent ou si le cancer du péritoine est primitif, seule une laparotomie exploratrice lèvera le doute.

6° Dans certains cas (obs. XIX), le myosarcome se présente sous l'allure d’une péritonite ou d’une pelvipéritonite : douleurs abdominales violentes, prédominantes à la région sousombilicale, état nauséeux, température élevée, ventre météorisé. Mais il s’agit, dans ces cas, de sarcomes à évolution spéciale, comme dans l'observation XIX, où le néoplasme s'était compliqué de pyométrie. En général, un examen physique attentif permettant de reconnaître les caractères précis de la tumeur, sa connexion avec l'utérus, et la concomitance de métrorragies suffiront pour écarter le diagnostic de péritonite.

Il ressort de cette étude que s’il existe parlois des symptômes permettant au clinicien d'orienter, dans certains cas, son diagnostic vers l’idée d’un myosarcome, plutôt que vers celle d’une des précédentes affections, il n’en est aucun qui ne laisse subsister le doute. Le diagnostic de myosarcome, en eflet, relève du domaine du laboratoire, et seul un examen microscopique pratiqué par un histologiste compétent pourra identifier ce néoplasme que la clinique aura rarement, tout au plus, fait soupçonner.