LE DENTU

Myosile gommeuse des péroniers latéraux survenue 5 ans après lymphangile et adéno-phlegmon de l’aisselle.

— Paralysie de l'oculomoteur externe. — Diagnostic erroné : Sarcome ou fibrome. — Traitement spécifique. — Guérison. |

En octobre 1880, le D' X... se fait une piqüre à la face palmaire de l'index de la main droite. Une couche de collo-

(1) LUCAS CHAMPIONNIÈRE. Journal de méd. et de chirurg. praliques, déc. 1897.

(2) Congrès de dermatologie el de syphiligraphie, 1898, p. 653,

dionestappliquéesur cette piqüre et quelquesminutes après notre confrère touche une femme dont il ne croyait pas avoir à se méfier, car elle ne présente aucune apparence de syphilis. Cette femme était enceinte Peu d'heures après ce toucher, le Dr X... voit se développer sur son avant-bras, puis sur son bras des trainées de lymphangite qui aboutissent à un ganglion douloureux dans l’aisselle L'adéno-phleæmon suppuré qui se forme est incisé 8 ou 10 jours après par le D° Mignon.

Le pus ne s'écoule pas très bien ; il en résulte une fistule sans tendance à la cicatrisation et des accès de fièvre à retour fréquent.

Appelé par mon confrère, je lui fais,le 24 décembre 1880, des débridements multiples et j'institue un drainage méthodique au moyen d'un tube unique, le tout sous le chloroforme.

Quelques jours après l’opération, se produisent des phénomènes bizarres, difficiles à expliquer autrement que par l'extension de l’inflammation au plexus nerveux axillaire. Le membre supérieur droit est frappé de paralysie très accentuée et bientôt des symptômes du même genre se ,déclarent dans le membre opposé, mais à un degré faible. Ces phénomènes se prolongent jusqu’en février 1881, mais déjà depuis le 135 janvier la cicatrisation du foyer était parfaite. Le malade ne recouvre franchement les fonctions sensitives et motrices de ses deux bras que vers la fin de mai.

Convalescence lente, séjour à la campagne.

Environ deux ans plus tard, vers le mois de janvier 1883, il se déclare un strabisme interne à l'œil gauche ; le moteur oculaire externe est frappé de paralysie. Le D' Parinaud consulté alors n'hésite pas à diagnostiquer une paralysie syphilitique, ainsi que le D' Galezowski, quoique le malade ne puisse trouver dans son passé des antécédents syphilitiques quelconques. Le traitement à l'iodure de potassium conseillé ne fut guère suivi et le strabisme persista,

Ce fut, parail-il, vers la même époque que le D° X... constata aux environs de la tête de son péroné droit une petite tumeur ayant le volume d’une noisette très mobile sous la peau. Elle s'était développée précisément à la place où, pendant la guerre, une balle avait produit une plaie contuse sans pénétrer profondément dans les tissus. Cette tumeur se développa lentement et mit deux ans à atteindre les dimensions qui seront rapportées à l'instant.

Complètement indolore, elle avait la forme d’un œuf, elle avait perdu toute mobilité et envoyait des prolongements vers l’espace intercostaux et dans l'épaisseur des muscles péroniers latéraux.

Les choses en étaient à ce point de l’hiver 1884 à 1885. Alors se montrèrent un œdème prononcé de la jambe et des phénomènes inflammatoires légers, apyrétiques, ayant de l’analogie avec de la lymphangite réticulaire.

Un de mes confrères des hôpitaux, agrégé de la Faculté, diagnostiqua alors un sarcome de la tête du péroné et conclut à la nécessité d’une opération immédiate qui pourrait bien être l’amputation de la cuisse, étant données les connexions profondes de la tumeur. Deux professeurs de la Faculté se prononcèrent : l’un pour un sarcome fuso-cellulaire développé dans le tissu fibreux d'insertion des muscles péroniers et infiltré dans ces derniers, l’autre, un fibrome probablement en connexion avec le péroné. Ils conseillèrent tous deux l’extirpation de la tumeur par énucléation, si c'était un fibrome, par section en plein tissu musculaire si c'était un sarcome, et la rugination du péroné pour finir. La résection du nerf sciatique poplité externe englobé dans la masse devenait une nécessité inéluctable et la paralysie des extenseurs du pied une bien triste conséquence de l'intervention

C'est alors que je vis notre confrère. Il ne me cacha rien des diagnostics portés jusque-là et ajouta qu'il avait déjà pris des dispositions pour la cession de sa clientèle, cession qui serait sans doute définitive. Je mis d'autant plus de soins à l’examiner que je me demandais: si dans le cas où

l'hypothèse sarcome était confirmée par mon examen, {l ne faudrait pas songer de suite à l’amputation de la cuisse, pour éviter la récidive à peu pres inévitable’des sarcomes intra musculaires.J’avais sous les yeux une tumeur formée de deux portions confondues profondément, assez distinctes superficiellement, l’une supérieure oviforine, l’autre inférieure plus étalée, la première occupant le long péronier latéral, la deuxième, le court péronier latéral. Toutes deux semblaient assez adhérentes profondément, dans la direction de la tête du péroné et du ligament interosseux. Le 19 mai 1885 la bosselure supérieure avait 9 cms de long, 8,0 de large, en suivant la surface convexe avec un mètre souple. ;

La circonférence de la jambe était de 33c.75 au niveau de la tumeur la plus élevée, de 34,5 au niveau de la bosselure inférieure.

Pourquoi ne me suis-je pas senti entraîné, comme mes éminents collègues, vers le. diagnostic fibrome ou fibrosarcome ? Je me rends mieux compte actuellement que je fus guidé par la consistance et les connexions de la tumeur. Tout en étant bien délimitée à sa circonférence, elle se détachait des parties voisines moins nettement que ne l’aurait fait un fibrome. En plus, elle n'offrait ni la résistance élastique de ce dernier, ni la mollesse pseudofluctuante du sarcome. Le strabisme me semblait à moi aussi très caractéristique. Je ne pouvais donc me décider à conclure ni dans le sens du fibrome ni dans celui du sarcome. Restait un fibro-lipome, voire même une production syphilitique d’une forme mal connue et à peine décrite. Dans mon hésitation, j'engageai mon confrère à prendre l’avis de M. Fournier.

Ici se place un des épisodes les plus intéressants de l’observation, M Fournier appelé à se prononcer avec sa haute compétence, entre les opinions émises, déclara ne pas reconnaitre là une forme d’accident syphilitique tertiaire, mais il s’empressa d'ajouter : « Ne vous laissez pas opérer avant d'essayer le traitement spécifique de

M. Le Dentu. » C'étaient des frictions d'onguent napolitain et l’iodure de potassium à la dose de 4 gr. par jour.

Or il arriva qu'après 8 jours de ce traitement un changement notable s'était déjà produit. Les mensurations 12 démontrèrent avec une netteté sans réplique.

Le 26: mai je constatai :

Longueur de la tumeur supérieure.....,....... .. 07085

Largeur —— LE, RER EE 107075

Circouférence de la jambe au niveau de la bosselure supérieure 0"32 — — tumeur inférieure.. 0"33

Le 9 juin, {4 jours après, constatation encore plus significative :

Longueur de la tumeur supérieure : 0 “ 07 centimètres Largeur > : 0 ® 056 millim.

La question était jugée. Un traitement de 3 mois fit entièrement disparaître toute apparence de néoplasme, mais le strabisme résista au traitement. Il était trop ancien.

Absolument guéri, le docteur put reprendre ses occupations et depuis 4 ans 1/2 il ne lui est survenu aucun accident nouveau.

Dans cette observation, la consistance de la tumeur, son manque d’adhérences, et les antécédents du malade permirent à M. Le Dentu de poser le diagnostic, que rapidement a justifié le traitement.

Les gommes musculaires peuvent être aussi confondues avec des tubercules; mais, ces derniers sont généralement accompagnés d’autres manifestations tuberculeuses ; en outre, ils sont peut-être plus lents à se développer, et ils n’appartiennent pas aux muscles, mais à la peau. Quant à différencier les gommes musculaires, des sarcomes, fibromes, cancers, tumeurs érec-

tiles, ce sera souvent bien difficile si tout antécédent fait défaut, car la consistance et la forme de la gomme musculaire, qui ont guidé M. Le Dentu dans son diagnostic, peuvent être absolument identiques à celle d’une autre néoplasie, si la gomme est plus ou moins développée. Si l’on a quelques doutes sur l’origine de la tumeur, on prescrira au malade, pendant quelques jours, de liodure de potassium et du mercure qui agiront très rapidement si lon a affaire à une affection spécifique.

Mais, jusqu’à présent, nous n’avons considéré les gommes que dans leur période d'état. Quand elles deviennent fluctuantes et cherchent à s'ouvrir au dehors, la peau rougit, adhère à la tumeur qui devient fluctuante et peut alors être confondue avec un abcès. Cependant le développement antérieur de la myosite ne permettra aucune confusion.

Quand la gomme s’est ulcérée, le liquide spécial qui s’en échappe, les bords polycycliques, taillés à pic, de coloration rouge brunâtre, feront facilement reconnaître la nature de la tumeur.

Les gommes musculaires d’une syphilis héréditaire, dans les trois observations que nous avons pu recueillir, ont été facilement recornues, l’une grâce aux antécédents, l’autre grâce aux antécédents ei aux ulcérations nettement spécifiques qui lPaccompagnaient : la troisième n’aurait pu être confondue qu'avec un hématome produit par le forceps, or la tumeur était bilatérale et la peau ne présentait pas d’ecchymose.

Le diagnostic différentiel entre la myosite interstitielle et la myosite gommeuse est souvent très difficile. En effet, quand la gomme est à sa période de formation, quand ses limites ne sont pas précises, les symp-

— fau —

tômes sont les mêmes que ceux d’une myosite interstitielle, et l’on ne pourrait former son diagnostic que sur le développement ultérieur de la tumeur. Au point de vue du traitement, l'importance n’est pas grande, puisque, pour les deux affections, on emploiera les mêmes médicaments.

PRONONTIC

Comme nous lPavons vu dans la plupart de nos observations, les myosites syphilitiques sont l’indice d’une infection sérieuse. Elles appartiennent tonjours à des syphilis malignes, qui se manifestent, malgré le traitement, par des accidents graves, pouvant même amener la mort. « Aussi, en ce sens, doivent-elles être consi- « dérées comme graves. Néanmoins, en face des guéri- « sons extrêmement nombreuses que lon obtient à « l’aide d’un traitement rationnel, la myosite ne doit « pas être regardée comme dangereuse lorsqu'elle est «reconnue (1). »

Les myosites diffuses semblent avoir un pronostic plus sérieux que les myosites gommeuses., Si elles ne sont pas traitées rationnellement elles peuvent produire des désordres qu’un traitement spécifique, quoique bien dirigé, ne pourra guérir. Ainsi, dans l'observation 46 de Levin, malgré des injections sous-cutanées mercurielles, l’atrophie du muscle persista. Dans les observations suivantes, l’atrophie du biceps a disparu en grande partie, ou complètement.

({) Virchow. Loco cilato.

Clinique du D' Guisour (1879) (1).

Contracture du biceps avec atrophie du muscle. — Guérison.

Homme âgé de 49 ans : a toujours joui d’une excellente

santé jusqu’au moment où il a contracté un chancre induré du gland en 1853. En 1872 laryngite traitée par de l’iodure de potassium.En 1873 ulcérations syphilitiques des jambes qui guérirent par le sirop de Gibert. Gommes ulcérées du haut.

Il ya cinq ans le malade resdntit de vives douleurs, surtout la nuit, dans le bras gauche et s'étendant du coude à l’épaule. En même temps, au dire du malade, il existait un certain degré de paralysie de ce membre, portant sur tous les mouvements de flexion de l’avant-bras et d’élévation de l'épaule. Depuis ce moment, jusqu’à l’entrée du malade à l’hôpital (28 octobre 1878), ces douleurs ont persisté avec des intermittences, sans qu’il y ait eu d’amélioration.

A l'examen du malade on constate que les deux bras présentent une legère différence de volume. Le biceps du côté gauche semble un peu atrophié et à la mensuration on trouve que la circonférence du bras au niveau de la partie moyenne du biceps présente une différence de un centimètre et demi en moins que celle du bras droit, et cela pendant le relâchement des muscles. Quand on fait contracter le biceps la différence est plus gande encore, et elle a‘teint deux centimètres et demi.

Mais si l’on considère la longueur des deux biceps, la différence est encore plus sensible; en effet, le malade ne

(1) Zn thèse de Froidure, Paris, 1882,

peut étendre complètement l’avant-bras gauche et l’on remarque au pli du coude une saillie très prolongée, formée par le tendon du biceps et donnant la sensation d’une corde très tendue. Le muscle mesure depuis l’apophysie coracoide jusqu’à la tubérosité bicipitale du radius une longueur de 30 cent., tandis que du côté droit il y en a 33. La portion charnue du biceps, quoique un peu atrophiée, est souple, non douloureuse à la pression, ni pendant la contraction. Celle-ci se fait très bien et le mouvement de flexion est parfaitement normal. Mais l’extension de l’avant-bras ne peut être complète, par suite du raccourcissement de la rétraction qui semble porter exclusivement sur la portion musculaire du muscle.

Tous les autres muscles sont indemnes.

Traitement : iodure de potassium, 6 gr., puis 3 et 4. Sous l'influence de ce traitement le 3 novembre, les douleurs avaient disparu et il n’existait plus qu’un centimètre de différence de longueur des deux muscles.

Ropzr (1).

Homme âgé de 56 ans. En février 1856 contracte un chancre. Au mois de juin, crampes au mollet, faiblesse générale, des muscles de la main, de l’éminence thénar et hyothénar, des mollets. Atrophie. Mouvements fibrillaires ; angine spécifique ; plaques muqueuses. Après 6 mois, myosite des muscles des extémités, avec perte de 30 kgs de force. Traité à l’iodure de potassium 0,50 à 3 gr. 5 c., guérison complète.

Dans le cas suivant, la guérison fut extrêmement rapide.

(1) Union médicale, 1859.

Ricorp (|).

Homme, a contracté un chancre du gland, s’est traité au mercure, Longtemps après l'infection, myosite diffuse des fléchisseurs de l’avant-bras. Traitement à l’iodure de potassium. Guérison en 15 jours.

Le pronostic des myosites interstitielles est donc variable selon la rapidité äu traitement et la fonction du muscle atteint.

Il n’en est pas de même des myosites gommeuses, qui ont un aspect plus tapageur que les myosites interstitielles, mais qui cèdent généralement bien à un traitement antisyphilitique.

Abandonnées à elles-mêmes elles suivent des marches différentes selon qu’elles sont situées dans des muscles superficiels ou dans des muscles profonds. La gomme située superficiellement à une tendance à « suppurer et « s’évacuer par ce processus : la peau rougit, s’en- « flamme, et adhère au muscle. Une perforation qui « s'établit laisse couler un peu de liquide muqueux, « filant, ou même unliquide mélangé à du sang ou du pus. « Puis la destruction du tissu morbide se fait peu à « peu. Lorsque toute cette gomme est évacuée, la perte «de substance se répare (2). » Cette ulcération des gommes peut produire : « la destruction d’une partie « des fibres musculaires et consécutivement des désor-

(1) Archives de dermatologie et de syphiligraphie, 1875. (2) Corniz. Leçons sur la syplilis.

« dres irrémédiables dans l’état du muscle, des attitudes « vicieuse, etc. (1). »

Lorsque les gommes se trouvent situées dans des muscles profonds « il n’y a pas de ramollissement, ni « d'évacuation des produits morbides, et ils sont sim- « plement caséeux et secs, en même temps qu’il y a « une induration fibreuse, une inflammation chronique « scléreuse .des tissus périphériques (2). »

Bouisson a dit, dans le Tribut à la chirurgie, que les gommes musculaires pouvaient peut-être s’ossifier. Dans toutes nos observations nons n'avons rien vu de semblable. Cette ossification pouvait plutôt provenir, non pas d’une myosite, mais d’une périostite concomitante ; c’est ce qui se passait dans le cas auquel Bouisson fait allusion.

Lorsqu'on institue de bonne heure le traitement, le plus souvent la gomme rétrocède rapidement, mais si elle est trop ancienne, il reste dans le muscle un noyau induré qui peut persister longtemps.

Toutes les lésions secondaires à ces myosites, si elles ne sont pas trop anciennes, peuvent disparaître, en même temps que les manifestations syphilitiques. Si la sclérose est trop prononcée, si l’atrophie est complète, naturellement leur pronostic sera celui de la sclérose et de Patrophie non syphilitiques, c’est-à-dire très grave pour la fonction du muscle.

(1) CorNiL. Loc. cit.

(2) FEULAN. Los lumores syfliticos de los musculos. In Annales de derm. et de syph., 1891.

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