À LA PÉRIODE D'ÉTAT

L'état général est souvent moins roublé que dans les autres formes de néphrites aiguës. Les douleurs lombaires sont moins violentes. Signalons l'influence particulière de la rétention azotée sur la courbe thermique notée par certains auteurs et Lemierre en particulier. Au cours de certaines infections aiguës,

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alors que l’examen d'urine ne révèle qu’une légère albuminurie, l’attention est parfois attirée par un retour de la température aux environs de la normale, contrastant avec une aggravation. de l’état général. Cette fausse défervescence indique la nécessité de doser l’urée sanguine. Elle a permis dans certains cas de déceler une azotémie importante. Inversement, l'urée sanguine redevenant normale, on peut voir une réascension de la température.

L'amaigrissement est rapide et peut revêtir une réelle intensité. On peut assister à une véritable fonte musculaire facilement appréciable à la palpation.

Ces deux derniers ordres de symptômes sont déjà sous l’influence de la rétention azotée, dont nous étudierons plus loin les diverses manifestations.

Syndrome urinaire. — S'il existe parfois une oligurie assez marquée, il est cependant des cas où la diurèse atteint ou dépasse 1 litre par 24 heures. Les ‘urines émises sont en général moins foncées que dans les néphrites chlorurémiques. Elles peuvent être fortement albumineuses- Parfois l’albumine ne s’y trouve qu’à l’état de traces ou fait même complètement défaut. L'examen microscopique du sédiment urinaire recueilli après centrifugation montre souvent la présence de cylindres granuleux accompagnés de rares leucocytes et hématies. L’urée est éliminée à des taux variables et l'élimination des chlorures n’est souvent que peu touchée.

Syndrome cardio-vasculaire. — Les manifestations hypertensives sont extrêmement réduites. On pourra constater en l'absence de toute traduction clinique une légère élévation de la tension artérielle, qui, en général, restera plutôt basse.

Syndrome hydropigène. — Les manifestations cliniques consécutives à la rétention des chlorures font en principe défaut. Ce sont des néphrites sèches et ce n’est qu’accessoirement et très rarement que l’on pourra constater un petit œdème malléolaire ou une bouffissure du visage d’ailleurs essentiellement transitoire. Ces wædèmes limités et minimes ne tiennent qu’une

place insignifiante en face des symptomes morbides provoqués par l’azotémie. |

Syndrome azolémique. — Les manifestations cliniques de

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lPazotémie aiguë sont celles que l’on rencontre au cours de lazotémie chronique ; nous les décrirons iderfent telles qu’elles se dégagent de la thèse de Weill, élève de Widal. De nombreux auteurs, dont Pasteur, Valéry-Radot, ont complété leur description.

À dessein, nous en ferons une énumération schématique, nous réservant de montrer par la suite leur importance réciproque et leur date d'apparition au cours de l’évolution. L’azotémie peut se révéler par de nombreux symptômes, que nous ramènerons à quelques grands syndromes :

1° Syndrome digestif. — L’inappétence est un symptôme fréquent et précoce. Elle est absolue ou élective et, dans ce dernier cas, la viande et le bouillon sont les aliments qui provoquent le plus de répugnance. Dans d’autres cas, elle paraît absente si l’on s’en tient à l’interrogatoire du malade, et pourtant il éprouve une répugnance invincible en présence des aliments dont il prétendait avoir envie. L’inappétence existe seule ou accompagnée d’autres troubles digestifs. La langue est sèche, fétide, la soif violente ; on constate parfois de la stomatite érythématopultacée et même de la stomatite ulcéreuse. L’haleine a une odeur ammoniacale. Les nausées et les vomissements sont fréquents : vomissements aqueux, répétés, incessants. La dyspepsie gastrique n’est pas rare. On a signalé des ulcérations gastro-intestinales (Lemierre et Piedelièvre).

On peut voir apparaître de la diarrhée, d’abord intermittente, qui peut devenir incoercible et continue. « Les symp- « tômes digestifs, dit Widal, sont parmi les plus fréquents de « l’azotémie, l’inappétence, les vomissements observés chez ces « malades représentent une révolte réflexe contre toute ali- « mentation dans un organisme dont les humeurs sont sur- « chargées d'azote. »

29 Syndrome nerveux. — La torpeur est fréquente chez les azotémiques. « C’est, dit Widal, une véritable narcose, qui va « du simple abattement jusqu’à la somnolence et au coma « complet. » Cette torpeur rend souvent très laborieux l’examen clinique des azotémiques. En rapport avec cette torpeur, mais à titre d’équivalent mineur, signalons l’inaptitude au travail dont fait montre l’azotémique au début : ils peuvent présenter des absences, de courtes somnolences. Il faut complé-

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\ . 2 4) 2 ter ce tableau nerveux en faisant état des céphalées, des myalgies ; quelquefois de véritables névralgies ou des crises convulsives générahisées.

30 Syndrome respiratoire. — I faut signaler ces manifestations plus rares : une dyspnée sine materia, des crises asthmatiformes.

Enfin, à la période terminale, en cas d’azotémie élevée, la respiration peut prendre le rythme bien particulier de Cheyne- Stockes.

4 Syndrome oculaire. — On observe souvent du myosis et nous ne ferons que signaler la rétinite, qu’on ne voit le plus souvent qu’au cours des azotémies chroniques.

5° Syndrome sanguin et cardio-vasculaire. — Chez les grands azotémiques, vu observe souvent une anémie marquée. La peau présente un aspect complètement décoloré d’un blane cireux. Les conjonctives, la langue, la face interne des joues sont pâles, presque exsangues. Les ongles sont d’un blanc nacré. Le pouls est plein, hypertendu, contrairement à ce qu’ôén trouve d'ordinaire dans les anémies. Fréquemment, ces malades font des hémorragies : épistaxis, hémorragies gingivales, métrorragies chez la femme, hématuries minimes. L’examen sanguin montre des troubles de la coagulation, une diminution des hématies, des signes de rémovation hématique sans éléments myéloïdes, enfin une leucocytose constante à prédominance polynucléaire. À la phase terminale de ces néphrites, surtout lorsque l’évolution est un peu traînante, on peut voir survenir une péricardite.

6° Syndrome cutané. — Weil et Widal ont montré que le prurit doit être considéré comme un signe révélateur de lazotémie. Parfois très intense, c’est le plus douloureux des troubles fonctionnels accusés par le malade. C’est un symptôme qui marche de pair avec la gravité de l’azotémie. Il est favorablement influencé par la ponction lombaire et, d’autre part, il peut être, lorsqu’il est intense, la cause indirecte, par lésions de grattage, de phénomènes infectieux plus ou moins graves.

L'augmentation de l’urée sanguine progressant rapidement, est tout d’abord assez bien supportée. Pourtant, en même temps que se manifestent les symptômes urinaires, douleurs lom-

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baires, oligurie, hématurie, se montrent quelques symptômes avertisseurs, qui tiennent peut-être en partie à l'infection causale, mais où l’azotémie initiale joue sans doute déjà un rôle : lassitude, abattement, lourdeur de la tête, inappétence, nausées. C’est seulement lorsque l’azotémie atteint un chiffre élevé, 3 où 4 gr. ou plus, que les symptômes prennent rapidement une grande intensité et l’on voit se constituer le syndrome azotémique au complet. La mort, parfois précédée de crises épileptiformes, survient dans l’hypothermie.

Parfois, la symptomatologie est beaucoup plus simple; après quelques vomissements et de la diarrhée initiale, elle se réduit à un coma progressif avec hypothermie rappelant le coma diabétique.

L’azotémie aiguë entraîne la mort habituellement en 8 à 12 jours. La terminaison fatale peut survenir d’une façon plus précoce ou être retardée jusqu’à la troisième semaine.

Cependant, cette azotémie aiguë peut aussi rétrocéder et guérir, même après que sont apparus des signes gastro-intestinaux intenses, de l’angoisse, un certain degré de somnolence, de l’hypothermie, et alors que le taux de l’urée sanguine s’est élevé jusqu’à 6 ou 7 gr. par litre.

Il en a été ainsi dans les observations classiques d’Achard et Leblanc, de Nobécourt, de P. Merklen, Hirschberg et Turpin, de Lemierre'et Etienne Bernard. — Nous ne ferons que rappeler en effet le cas de la néphrite typhoïdique étudiée par le Professeur Achard, Rouillard et Leblanc, où Purée était de 5 gr. 38, et celui de Nobécourt où, au cours d’une néphrite aiguë consécutive à un impétigo, l’azotémie avait atteint le chiffre de 6 gr. 17. Dans les deux cas, c’est la guérison définitive qui avait clôturée l'affection. Il n’en est pas toujours ainsi et, si la guérison est souvent complète, elle peut être relative et, dans ce dernier cas, le chiffre de l’urée sanguine revient bien à la normale, maïs la. constante d’Ambard reste élevée encore un certain temps et quelquefois définitivement.

Enfin, signalons les cas assez fréquents d’azotémie aiguë sans manifestations cliniques, malgré le taux élevé de l’urée

sanguine.

L'évolution est essentiellement variable avec létiologie. En effet, comme toutes les néphrites aiguës, celles-ci surviennent

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au cours d'intoxication ou comme complication de maladies infectieuses. Ces néphrites évoluent spontanément vers la guérison et, lorsque une terminaison fatale survient, elle est plutôt attribuable à la sévérité de la maladie causale, sévérité dont la défaillance rénale n’est que le témoin.

Le pronostic se rattache à l’affection causale. En effet, il ne saurait s'agir dans tous ces cas de se référer aux lois de Widal pour établir un pronostic en fonction du taux de l’urée sanguine, comme on le fait couramment pour les néphrites chroniques. Dans les néphrites aiguës, une azotémie, même très élevée, peut rétrocéder. Cependant, dans certaines affections, le taux de l’azotémie peut donner une indication pronostique : c’est ce qu'ont montré le Professeur Chalier et l'Ecole Lyonnaise au cours de la diphtérie.

Le diagnostic clinique de ces néphrites est souvent difficile, car les malades peuvent se présenter avec des troubles variés ne faisant pas immédiatement penser à une néphrite aiguë. Dans un certain nombre de cas, ce sont des modifications plus ou moins importantes des symptômes de l’affection causale qui attirent l’attention du côté des reins et c’est le dosage de l’urée sanguine qui permet de confirmer le diagnostic.

IT. -- EVOLUTION DES NEPHRITES AZOTEMIQUES AIGUES EN FONCTION DE LEUR ETIOLOGIE

Comme toutes les néphrites aiguës, les néphrites que nous décrivons relèvent d’une intoxication ou d’une infection aiguë.