SA DURÉE, SON- ÉVOLUTION, SON PRONOSTIC

Les anciens auteurs, nous l’avons vu, portaient sur les occipito-postérieures, sur les positions « face en-dessus », un pronostic sévère. Lorsque avec Solayrès, les accoucheurs apprirent à distinguer les O. I. G. P. des O. I. D. P., l’on ne fit guère de différence entre ces deux variétés. Dans les deux cas, la rotation s’opérait presque fatalement en O. $., c'était deux postures aussi peu désirables l’une que l’autre. NœGEL.é, nous l’avons vu, négligea les O. I. G. P.; ce sont pour lui des positions rarissimes ayant même évolution, même pronostic que les O. I. D. P. Moreau, CAZEAUXx ne partagent pas cet avis. Nous avons, chemin faisant,

LE donné l’opinion du premier de ces accoucheurs, Quant à Cazzaux, il écrit: &« Dans les positions occipito-postérieures, la position postérieure gauche m’a toujours paru offrir beaucoup plus de difficultés que la position droite. L'engagement de la tête est, en général, plus difficile et sa rotation beaucoup plus lente à s’opérer. Assez souvent même, l’occiput reste en arrière, met obstacle à la terminaison spontanée du travail et l’application du forceps, qui devient alors nécessaire, est beaucoup plus laborieuse » (p. 319).

Tarnier ne fait pas cette différence pronostique entre les occipito-postérieures. Il expose seulement qu’elles son:, dans leur ensemble, moins favorables que les antérieures. « Læ présence de l’occiput en arrière, écrit-1l, est une des causes les plus fréquentes de la prolongation du travail. En général, celui-ci dure quatre à cinq heures de plus que dans les O. antérieures. Aussi, est-il important, au point de vue du pronostic, de faire une distinction entre les positions occipito-antérieures et les occipito-postérieures ». (Tarnier et Chantreuil, Tr. d’Acc., Paris, 1888, t. I, p. 698.)

GauLarD (Cours d’Acc., Paris 1886), CHARPENTIER (Tr. prat. des Acc., Paris 1883) s’expriment à peu près de même.

Pas de mention spéciale, non plus, quant aux O. I. G. P. dans la thèse de BarTarzLarD. Pour lui, le pronostic des occipito-postérieures en général est presque aussi favorable que celui des antérieures. Le défaut de flexion prolonge bien un peu la durée du travail, mais la rotation en ©. P. s’opère presque toujours, le dégagement en ©. S. est exceptionnel (2 % à peine) et, en tout cas, inoffensif pour la mère et l’enfant. L'auteur compte, dans les occipito-posté-

LES Ne rieures, 6,7 applications de forceps sur cent accouchements, 3,9 % dans les variétés antérieures.

C’est dans le travail de M. VaLLors, que nous rencontrons, pour la première fois, avec chiffres à l’appui, une discussion serrée du pronostic et de l’évolution des occipito-gauches postérieures, comparés au pronostie et à l’évolution des O. I. D. P. Sur 2.000 présentations du sommet, M. Vallois, nous l’avons dit, a relevé neuf gauches postérieures. Sur ce nombre, cinq fois la terminaison fut spontanée, quatre fois on dut intervenir par une application de forceps. Sur les cinq cas d'évolution spontanée, la tète se dégagea deux fois en O. P., trois fois en O. 8. Ce dernier modus faciendi rendit le travail plus long, mais il n’y eut pas de déchirure périnéale, la terminaison. fut favorable pour la mère et l’enfant. Dans les quatre cas où l’on intervint, la rotation et le dégagement se firent en occipito-sacrée; deux fois, l’enfant succomba et il y eut, sur une faible hauteur, déchirure complète du périnée. La durée du travail avait été de plus de vingt-quatre heures dans un cas, de trente-six heures dans deux autres observation.

Comparativement, quels furent l’évolution et le pronostic des 670 cas de droites postérieures que comporte la statistique de M. Vallois? Sur ces 670 O. I. D. P., on note 649 acc. spontanés en O. P. une seule terminaison en O. $., en tout point favorable et pour la mère et pour l’enfant.

Il y eût 20 applications de forceps sans aucun dégagement en sacrée. Au cours de ces interventions, on nota sept déchirures incomplètes du périnée. Dans un seul cas, l’enfant, un gros fœtus de 4.000 grammes ne put être ranimé.

Rapportons à 100 ces résultats, nous obtiendrons:

Es Fee Poe 0. LD EE Dégagement spont: en O. P... 96,88 %

Dégagement spont. en O. $ 0,14 %

Applications de forceps...... 2,98 % Pour OMG

Dégagement spont. en O. P... 22,2 %

Dégagement spont. en O. $.... 33 %

Applications de forceps....... 44 %

La différence est donc grande entre les O. I. D. P. et les O. I. G. P. De plus, ces dernières & sont souvent mal diagnostiquées et confondues avec les droites antérieures ce qui entraîne tous les inconvénients d’une pareille erreur lors des interventions ». Comparées aux occipito-antérieures, les O. I. D. P. sont légèrement moins eutociques, le travail, notamment, y est plus long. Quant aux applications de forceps leur pourcentage est sensiblement le même (2,98 % pour les O. T. D. P., 2,95 % pour les occipitoantérieures).

La thèse de Corsrère nous donne des conclusions toutes différentes. Dans cette statistique, la durée moyenne du travail se trouve favorable aux gauches postérieures. Elle est, en effet, inférieure à la durée moyenne des variétés postérieures réunies et, par conséquent, à celle des O. I. D. P. (Sur 958 occipito-postérieures, dit l’auteur, on à eu 182 O0 IGSRE 104 chez des Ipares où la durée moyenne du travail a été

de 15 h. 35.

78 chez des Xpares où la durée moyenne du travail a été de 7 h. 45.

AN Pour les 958 occipito-postérieures considérées dans leur ensemble, la durée moyenne du travail était:

16 D. 12 chez les Ipares, 9 h. 42 chez les Xpares

Les applications de forceps sont rares. Sur les 182 O. TI.

G. P., 179 se terminèrent spontanément soit 98,35 %, trois

fois, chez des primipares, on dut intervenir à l’aide du forceps, soit 1,63 %. Pour les occipito-postérieures en général, 3,64 applications de forceps pour cent. D’après l’auteur, le dégagement en O. $. est cependant un peu plus fréquent pour les G. P. (3,29 %) que pour les D. P. (1,28 %).

- Dans cette statistique, le nombre d’interventions dans. les G. P. nous a semblé par trop réduit. Seulement, dans les 38 applications .de forceps sur une tête en transverse que rapporte l’auteur, 24 fois l’occiput était en G. T. et le travail durait en moyenne depuis vingt-six heures. Le bassin étant normal, l’auteur ayant éliminé de sa statistique les bassins viciés, on peut admettre, et Corbière en con-

vient quelque part, qu’il s'agissait là de positions intermé-

diaires, d’oecipito-gauches postérieures arrêtées dans leur rotation. Si donc, nous ajoutons ces CAS Aux autres, nOUS voyons la proportion des applications de forceps passer de 1,63 à 13 %. L'auteur n’en conelut pas moins, dans un sens entièrement favorable aux occipito-postérieures en général:

« Les accouchements par le sommet en variétés postérieures sont un peu plus longs chez les primipares que les accouchements en variétés antérieures, la différence est à peine sensible chez les multipares.

» Les interventions sont un peu plus fréquentes dans les occipito-postérieures, mais elles deviendront de plus en plus rares au fur et à mesure qu’on sera plus convaincu

de l’innocuité de ces positions ».

UT Ne

Guerrero, dans sa thèse inspirée par M. Pinard, est d'avis, qu’étudiées dans leur ensemble, les positions postérieures du sommet ne sont défavorables ni pour la mère ni pour l’enfant. € La durée du travail, dans la majorité des cas, n’est pas beaucoup plus longue que dans les variétés antérieures. Les interventions, dans ces accouchements, sont à peu de chose près aussi rares que dans les variétés antérieures }».

Pour l’auteur, la seule différence que l’on puisse faire entre O.1I. D. P. et O. I. G. P. réside dans la durée moyenne du travail.

Pour les O. . D. P., on trouve:

Chez les Ipares er rer eee 16 h. 34

Chéz es K pare SR 9 h. 40 Pour les O. I. G. P., on trouve:

Chérsles. Three eee 17 -h. 50

Chèz'les Xpares ri. me 8 ‘h: 55

Le dégagement spontané en O. $S. est rare dans les deux cas (2 fois sur 975 occ. post.). Quant aux applications de forceps, elles ont, dans les deux variétés, un pourcentage sensiblement égal. Guerrero relève en effet:

23 apphcations de forceps sur 746 O. I. D. P. soit 3,08 % 7 applications de forceps sur 229 O. T. G. P., soit 3,05 %

M'° BorkowskaïrA arrive à des conclusions assez voisines.

MM. Risemonr-Drssalanes et LEPAGE ne nous signalent pas non plus les O.T. G. P. comme plus dystociques que la variété symétrique du côté droit. Voici ce qu’on trouve dans leur précis au paragraphe: « Accouchement dans la position gauche, variété postérieure ». « Nous ne pouvons

! que résumer (pour les O. I. G. P.), en faisant les modifica-

A), Del tions nécessaires, ce que nous venons de dire pour l’accouchement de la position droite variété postérieure. Les deux premiers temps de l’accouchement sont lents à se produire, la flexion ne se fait que tardivement et ce n’est que peu à peu que la descente va s’effectfiuer. Rien d’étonnant, à ce que le mouvement de rotation se fasse à une période avancée du travail. La tête fœtale passe successivement de la position gauche postérieure aux positions gauche transverse, puis gauche antérieure et enfin arrive, plus ou moins rapidement, à la position directe antérieure ». |

Dimirrorr ne sépare pas non plus les O. I. D. P. des O. I. G.-P. De la lecture de sa thèse, on peut conclure que:

1° Les occ. postérieures considérées dans leur ensemble se terminent spontanément 93,91 fois sur cent.

2° Le dégagement en O. $. est exceptionnel dans les deux variétés. Sur 312 cas d’occipito-postérieures (277 D. P., 35 G. P.), la rotation de l’occiput vers le sacrum n’est rele. vée que dans quatre cas (soit 1,25 %) et « contrairement, à ce que disent les auteurs, (que les O. I. G. P. se terminent plus souvent en O.S.) tous. les cas d’0. S. avaient une position initiale en O. I. D. P. ».

3° Le forceps est appliqué 5,76 fois %.

L. LACROTTE, qui nous à donné des occipito-iliaques g'au: ches postérieures une étude consciencieuse’ portant sur presque douze années d’accouchements (janvier 1895 à mai 1906) à la Clinique obstétricale de la Charité (Lyon), tire de son travail, les conclusions que nous allons résumer :

1° Les O. I. G. P. sont des variétés rares (2,59 %) de la présentation du sommet. Dans plus de la moitié des cas on se trouve en présence soit d’un bassin vicié soit d’un fœtus

volumineux,

2° La grande rotation et le dégagement en O. P. sont la

règle, les compléments de rotation et le dégagement en O. $. l’exception.

3 L'accouchement dans les G. P., long et laborieux, dure en moyenne 17 heures chez les Ipares, 13 heures chez les Xpares. Ce long retard porte surtout sur la période de dilatation, l'expulsion est, en général, facile.

4° Le pourcentage des applications de forceps est voisin de 13.

5° La morbidité maternelle ne se trouve pas accrue, quant à la mortalité fœtale, on ne relève dans les 194 O. I. G. P. de la statistique qu’une seule terminaison fataleconsécutive à une version podalique.

En somme, il ressort de la thèse de Lacrotte que les O. I. G. P. sont des positions rares, évoluant plus difficilement que les O. I, D. P. mais de pronostic également favorable pour la mère et l’enfant. Elles font toujours partie de l’eutocie.

Telle n’est pas à beaucoup près l’opinion de M. Rrss dans son travail sur les occipito-postérieures. (« Nous estimons, écrit-1l, qu'il y a une distinction très importante à faire entre les variétés postérieures droites et les variétés gauches.… et, si l’opinion de Tarnier et des anciens accoucheurs semble un peu exagérée en ce qui concerne le pronostie des postérieures en général, elle est des plus exactes si l’on envisage seulement la terminaison des variétés gauches ».

M. Riss cite, comparativement, à côté de ses 35 cas d’O. LG. P., 81 cas d’O. 1. D. P. pris parmi les plus récents qui se présentèrent dans son service. Dans ces 31 observations, à y eut trois applications de forceps (deux sur des Ipares, une chez une Xpare) nécessitées par la prolongation de la période d’expulsion,

RU met

La durée du travail est généralement augmentée : sur 11 Ipares, elle à dépassé cinq fois, dans des proportions variant de quatre à treize heures, la moyenne de sept heures et demie. Dans les autres cas, elle a été égale ou légèrement inférieure à la normale.

Sur 20 Xpares la durée du travail a, dans onze cas, dépassé notablement la moyenne :

5 fois la moyenne a été dépassée de 2 à 4 heures

4 fois —" — 8 à 9 heures 1 fois — — 24 heures 1 fois le travail a duré 6 jours.

Les neuf autres cas n’ont pas été modifiés dans leur durée.

Passant ensuite en revue les 35 cas d’O. I. P. G. de sa statistique, M. Riss a rencontré 14 fois seulement la terminaison spontanée de l’accouchement, 21 fois on dut intervenir.

Dans les 14 cas d’accouchement spontané, la rotation se fit 9 fois en O. P., 5 fois en O0. $.

Des 21 interventions, 16 furent pratiquées chez des Ipares, 5 chez des Xpares. Elles ont consisté en applications de forceps; dans un cas, on dut, au préalable, recourir à, la symphyséotomie.

Au cours de ces interventions :

8 fois l’occiput tourna vers le sacrum.

En ce qui concerne la durée du travail dans les gauches postérieures, M. Riss fit les constatations suivantes :

PATTES Sur 17 Xpares, il y eut dans 13 cas augmentation de la durée du travail:

fois de 2 à 4 heures.

fois de 5 à 8 heures.

6 fois de 13 à 70 heures.

RERO

Dans les cas où la durée de l’accouchement a été normale ou même inférieure à la normale, ïl s’agissait de fœtus n’atteignant pas 3 kilogrammes. En ne tenant pas compte de cette condition, la durée du travail chez ces 17 multipares fut de vingt-quatre heures au lieu de dix, chiffre moyen trouvé pour les O. I. D. P.

Pour les 18 primipares de la statistique même durée moyenne de 24 heures, mais, dans deux cas seulement, la durée du travail n’a pas été supérieure à la normale. L’exagération de la durée du travail est donc plus constante que chez les multipares. x

En résumé, on pourrait présenter comme suit les résultats du travail de M. Riss:

OŒMELSPE

Terminaison spontanée ........ 90 % Applications de forceps

La terminaison en O. $. est exceptionnelle; puisque sur o1 cas, elle n’a pas été rencontrée une seule fois. La‘durée moyenne du travail ne dépasse pas de beaucoup celle des oec. antérieures.

OMSGSE:

Terminaison spont.: 40 % (en O. P., 25,3; en O.S,, 14,7) Applications de forceps: 59 %, avec 23 rotations en 0. $. La conversion en occipito-sacrée est fréquente: 37 %.

La durée du travail considérablement augmentée,

RE Laree

Et nous dirons: « Si le pronostie des variétés droites diffère peu de celui des variétés antérieures, il en ést autrement pour les gauches postérieures. Ces dernières justifient, dans la plupart des cas, les craintes des anciens accoucheurs. On peut poser en principe que, chez les primipares, l’intervention est la règle dans les gauches postérieures. En effet, sur les 35 cas de variétés gauches cités dans notre statistique, nous relevons 18 primipares. Seize d’entre elles ont dû subir une intervention. Les deux qui ont accouché spontanément ont mis au monde des prématurés ».

L'opinion du P' Fasre (Précis d’Obstétrique, 1915) touchant les occipito-postérieures est, évidemment, voisine de celle de son élève Lacrotte. Dans les O. I. D. P., le travail est un peu plus long que dans les positions antérieures mais, le plus souvent, c’est l’évolution spontanée et le dégagement de la tête en occipito-pubienne que l’on observe. (« Quand la flexion ne se produit pas, la rotation n’a pas lieu ou bien elle se fait en arrière en occipito-sacrée. Cette rotation défectueuse se produit environ deux fois

- sur cent }.

Pour les O. I. G. P., le travail présente les particularités suivantes : « L'engagement est habituellement retardé. Il n’est pas rare de constater, même chez les primipares, qu'il n’est pas réalisé au début du travail. Ce retard tient essentiellement à l’absence du temps complémentaire, la flexion ». C’est vraisemblablement pour la même raison que le temps de descente est long et pénible. & La teriminaison spontanée de l’accouchement dans les G. P. ne se voit que dans 87 % des cas (Lacrotte). Même dans ces cas favorables, le travail est toujours très long, l’accoucheur doit s’armer de patience ». La rotation de l’occiput dans

Mer) =

la concavité sacrée s’observe dans 4 % des cas environ. Rappelons, en passant, l’opinion du P° Fabre en ce qui concerne la rotation de la tête en O. P. Contrairement à l'immense majorité des accoucheurs qui estiment que le mouvement s’effectue seulement lorsque le sommet, entièrement fléchi, appuie sur le plancher périnéal, le professeur de Lyon pense que la rotation s’accomplit pendant la descente « par un mouvement de pas de vis qui commence à la partie moyenne de l’excavation et se termine au détroit inférieur. rarement la rotation se fait au détroit supérieur, quelquefois elle se produit sur le plancher indépendamment de la descente ».

In Traité d’Accouchements de Bar et BriINDEAU, Puech s'exprime ainsi sur les positions postérieures du sommet: « De tout temps, les accoucheurs ont établi au point de vue du pronostic, une distinction entre les positions antérieures et les positions postérieures. Les occipito-postérieures et, particuhèrement les G. P. (Capuron, Velpeau, Depaul), rendraient l’accouchement beaucoup plus pénible, nécessiteraient souvent l’intervention et, ainsi, exposeraient la mère et l’enfant à plus de risques. Ces craintes sont très exagérées. ». M. Puech reconnaît par la suite, que les occipito-postérieures sont moins favorables que les antérieures, mais ne fait pas de mention spéciale pour les O. I. GeP:

MM. Dügsrisay et JEannIN, Wazuicx, J. Rouvier arrivent aussi à ces mêmes conclusions. Dans les occipito-postérieures, dit M. Wallich, «le travail est plus long à cause de la mauvaise flexion de la tête ». Rarement, la rotation se fait en O. $., la durée du travail se trouve alors légère: ment accrue. La mortalité fœtale est peu sensible entre les antérieures (2,76 %) et les postérieures (3,28 %).