CHAPITRE IV

MODE DE FORMATION ET DE DÉVELOPPEMENT DES PRODUCTIONS OSSEUSES PULMONAIRES

Le mode de développement et plus particulièrement encore de formation de ces édifications osseuses a été différemment interprété par les auteurs. Il nous paraît que cette étude est considérablement éclairée par les recherches de Pollack. Nous nous attacherons donc à étudier, tout d’abord, la pathogénie des formations qui restent microscopiques.

I. Nous avons vu que les formations décrites par Pollack sont des points d’ossification développés en plein tissu conjonctif. Cet auteur a pris grand soin, dans son mémoire, de montrer l'indépendance absolue des fragments osseux avec les bronches et les vaisseaux ; d’autre part, il a toujours trouvé que l'os était environné de tissu conjonctif, soit dense et pauvre en cellules, soit fibrillaire, plus riche, soit très rarement de tissu de granulations. Il à étudié longuement ces trois états différents du tissu conjonctif ; nous ne le suivrons pas dans ces détails qui sont en somme d'assez faible importance. Mais nous acceptons complètement ses données, basées sur un très grand nombre d'obsérvations et que nous avons vérifiées en tous points dans les diverses préparations de notre cas cité plus haut.

Il faut rejeter, pour ces formations microscopiques,

= l'hypothèse d'un développement aux dépens d'un foyer cartilagineux ; on ne retrouve pas de débris de ce tissu dans des cas analogues. En outre, nous avons déjà insisté sur l'indépendance absolue avec les bronches ; d’ailleurs Pollack a trouvé dans un grand nombre de cas des formalions analogues dans les ganglions bronchiques sclérosés.

La disposition même des masses osseuses plaide en faveur de leur origine conjonctive ; elles sont toujours situées, comme nous l'avons dit, entre le foyer nécrotique et la capsule fibreuse généralement très dense qui l’entoure. On doit accepter l'hypothèse d’une transformation directe du tissu conjonctif le plus souvent dense, ce que les auteurs allemands se plaisent à appeler : métaplasie.

Un autre argument est fourni par les exemples nombreux d’ossification du tissu conjonctif le plus souvent sous l'influence d’une inflammation chronique. Nous citerons comme exemple les observations de plus en plus fréquentes en Allemagne d’os développés dans les parois sclérosées des artères: Virchow, Kohn (1), Monckeberg (2). On peut en rapprocher les fragments osseux développés dans les tendons, dans les foyers de sclérose musculaire : Ponfick (3), Recklinghausen (4): dans la pie-mère

(1) Kohn, Ueber Knochenbildung in den Arterien. Virchow’'s Arch. Bol 106 S. 378. — Inaug. dissert. Konigsberg, 1886.

(2) Des formations osseuses dans les parois artérielles. Vi chow’s Arch. Bd. CLXVII.

(8) Ponfick, Versammlung deutscher Naturforscher und Aerzte zn Aachen. Sept. 1900.

(4) Recklinghausen, Ueber Myositis ossificans progressiva. Protoc. des Unterchässischen Aerzstevereins (25 janvier 1894).

Orth (1), Marchand (2) : dans le tissu de cicatrice de laparotomie : Askaanazi (3) ; dans une vessie atteinte de cyste chronique : Morpurgo (4); dans la choroïde : Virchow, Brockmann (5).

Nous sommes donc en présence d'’ossifications produites directement aux dépens du tissu conjonctif. Il resterait à élucider la manière dont se fait la transformation et les influences qui la commandent.

1° La manière dont le tissu conjonctif se transforme en os est différente, suivant qu'il s’agit de tissu conjonctif lâche ou, au contraire, dense, et, même dans ce dernier cas, 1l y aurait des modalités variables. On voit tout d’abord, en général, se déposer des sels de chaux dans la trame connective sous la forme de petites granulations ou de masses irrégulières. L'apparence fasciculée du tissu conjonctif est encore conservée, mais peu à peu les faisceaux se fusionnent, la substance intermédiaire devient tout à fait homogène ; ce n’est qu'à la fin du processus que les cellules se transforment en corpuscules osseux pour que la formation soit définitivement constituée.

D'autres fois, tous les processus se font en même temps dans un point circonscrit.

Enfin, on peut voir des cas où l’évolution des cellules

(1) Orth, Versammlung deutscher Naturforscher und Aerzte zu Aachen, 1900.

(2) Marchand, ibidem .

(3) Askanazi, ibidem.

(4) Morpurgo, ibidem.

(5) Brockmann, A case of ossification of the choroïd (Britisch med Journal, 1889 S. 585).

dû se fait en premier lieu, la calcification n'étant pas encore accomplie.

Dans le cas où l'os se forme aux dépens du tissu conjonctif fibrillaire, plus riche en cellules, les phénomènes sont analogues ; nous ne les décrirons pas (Pollack).

Pendant toutes ces transformations, la vascularisation ne joue pas toujours un rôle capital et il paraît que les substances nécessaires à ces modifications lentes peuvent être apportées par les espaces conjonctiis.

On conçoit que si l’on se trouve en présence de cas où la transformation est incomplète, on puisse avoir des figures histologiques comme celles que l’on a décrites sous le nom de tissu ostéoïde (Przewoski, Cornil et Ranvier).

2° Quant aux influences qui commandent ces modificahons, elles paraissent être dues surtout à deux facteurs : l'inflammation et la longue durée même de celle-ci. Nous ajouterons que, d’après l'étude des observations, la tuberculose semble jouer un rôle d'irritation, non spécifique, 1l est vrai, mais fréquemment en cause ; enfin, l’âge avancé de la plupart des malades peut être aussi un facteur étiologique.

Parlerons-nous d'une prétendue diathèse ossifiante qui servirait de cause prédisposante pour de telles productions ? Cette manière d'envisager les choses nous parait un peu spécieuse et il ne semble nullement utile d'invoquer une sorte de tempérament tout à fait hypothétique. Dans un même ordre d'idées, on a fréquemment l’occasion d'observer aux autopsies des tumeurs et des productions calcifiées, sans que le sujet, âgé cependant, soit porteur, par exemple, de plaques calcaires de

x hi

l'aorte. On pourrait comprendre cette sorte de prédisposition dans le sens qui a été indiqué par Ziegler (1), à propos des ossifications aponévrotiques et tendineuses. Il pense que ces phénomènes sont dus à une diathèse spéciale du tissu conjonctif, des fascias et des tendons ; les tissus atteints acquerraient des propriétés analogues à celles du périoste. Cette hypothèse aurait un appui dans les cas de Pinter (2).

Dans 75 % de cas récents d'’ossifications tendineuses, cet auteur a trouvé des malformations congénitales, particulièrement des orteils et des doigts. Mais nous n'avons rien trouvé d’analogue dans les cas publiés d’ossifications pulmonaires ; nous signalerons seulement que, dans une des observations que nous rapportons (Brambilla et Monini), 1l y avait, avec la production pulmonaire, des exostoses costales.

Pour résumer, nous admettrons donc que ces formations se produisent par les étapes suivantes : inflammation se circonscrivant en un point pour déterminer un foyer scléreux ; il sera, le plus souvent, fonction de tuber-culose guérie. Le centre de ce foyer, par un processus régressif, se nécrose et se calcifie ; à la périphérie, par un processus progressif, au contraire, se développe un tissu conjonctif de plus en plus dense qui l’enkyste d’une membrane épaisse. C’est dans la partie interne de cette coque, peut-être sous l'influence de l'irritation constante déterminée par le foyer nécrotique (Pollack) que se développeront les lamelles osseuses par transformation di-

(1) Ziegler, Lehrbuck der speciellen patholog. Anat. (Bd. 10) (2) Pinter, einige neue Falle von Myositis ossificans progress. (Zeitschr. f. Klin. Medic, 1884).

+ recte du tissu conjonctif. Cette transformalien se fait probablement d’une manière extrêmement lente, étant donné l'ancienneté certaine des cicatrices scléreuses arrivées à

un tel degré.

II. La pathogénie des formations osseuses plus étendues peut être et a été envisagée d'une manière diflérente. Il serait, tout d’abord, particulièrement utile, pour éclaurcir cette question, de connaître quel a été, dans les différents cas, le point de départ exact de la néoformation.

Malheureusement, il ne s’agit plus ici de formations microscopiques, isolées comme dans le groupe précédent: nous avons affaire à des masses d’un assez grand développement, et il est difficile, même par des examens histologiques multipliés, de connaître le tissu original. Cependant, presque tous les auteurs se sont efforcés de le retrouver, tout au moins en s'appuyant sur un plus ou moins grand nombre de probabilités. Nous avons déjà signalé que, dans la très grande majorité des cas, les auteurs ont trouvé du tissu conjonctf environnant les travées osseuses, quelquelois les prolongeant. Ainsi, dans le cas de Rullier, l'os était séparé du parenchyme par un tissu tendre, rose ; de même Le Diberder décrit comment l'os était formé dans un tissu conjonctif néoformé ; Picchini, à son tour, s'attache à mettre en lumière les relalions existant entre l'os et le tissu connectif. Dans quelques cas même (Luschka, Forster, Arnsperger), la ramification n'était qu’en partie osseuse, l'autre partie restant tendineuse ; en plusieurs points, il semblait que l'os se fût développé par petits noyaux dans les tiges directrices conjonctives.

EN De

Les auteurs qui ne signalent pas expressément de tels rapports macroscopiques, les décrivent en général dans l'examen histologique (Devic et Paviot).

En tous cas, ils signalent presque tous la présence d'une sclérose interstitielle du parenchyme. Un auteur seulement a noté, en termes précis, l'absence de cette réaction conjonctive — nous voulons parler du cas récent de Jerusalem — ce qui lui permet d'édifier une pathogénie un peu particulière. Nous ferons remarquer que, même dans celte observation où l'absence de sclérose était relevée, les poumons étaient très emphysémateux ; la plèvre présentait de profondes dépressions, étranglant de grosses vésicules pulmonaires pleines d'air ; il s'agissait. donc là d'une altération du parenchyme très ancienne.

Outre ces rapports presque constants de l'os et du tissu conjonctif néoformé, les auteurs ont cherché à préciser les relations du tissu pathologique avec les parties constituantes du poumon.

Nous avons montré que les rapports avec la plèvre devaient être considérés comme sans importance ; nous avons vu également que les relations’ avec les vaisseaux et les bronches ne se trouvaient que dans des faits isolés ; presque tous les auteurs les ont cherchées et ne les ont pas trouvées. Elles n’existaient que dans deux cas : celui de Triboulet qui a vu, en disséquant les bronches, que les ramifications de troisième et quatrième ordre devenaient rigides et cassantes — et celui de Schumacher, qui décrit des relations avec les vaisseaux.

Bostroem, dans son observation, s’attache à rapporter aux bronches les plus fines le point de départ de l’ossi-

== fication, mais il n'en fait qu'une hypothèse. Ainsi celte étude n'apporte pas un grand point d'appui pour la recherche de la nature même des néoformations osseuses. Un seul fait reste acquis : c’est la fréquence des rapports avec la sclérose, et la rareté des rapports avec les tissus normaux du poumon. Aussi, les diverses hypothèses des auteurs se rapportent-elles presque toutes à une néolormation aux dépens du tissu conjonctif. Ceux qui se font une autre conception sont plus isolés.

Quelques-uns considèrent les os du poumon comme de vérilables tumeurs. Virchow (1), Ziegler (2), les rangent dans les ostéomes. Conheim (2) les considère même comme un point d'appui à sa théorie des tumeurs et les rapporte à des restes embryonnaires cartilagineux inuüilisés des parois bronchiques.

D'autres auteurs sont moins affirmatils et n'admettent celte conception que pour certains des cas d'ossifications pulmonaires (Orth, Thomas (3).

Il nous semble que tous les cas que nous rapportons, voire même les cas où les néoformations avaient un aspect compact (cas de Cohn, Port) peuvent se comprendre autrement que des tumeurs. La disposition . même des pièces osseuses, leur présence au sein de production d’origine inflammatoire évidente sont des indices qui tendent à faire rejeter l’idée de tumeur. Le mode de développement même des lamelles fournit d'excellents arguments à notre manière de voir: au lieu de croître unifor-

(Virchow, Die krankhaften Geschwulste, Bd. II, S. 102. (2) Ziegler, Conheim, Loco citato.

(3) Orth, Thoma, loco citato.

ST

mément par extension autour d'un centre unique en refoulant les tissus voisins, comme le ferait une tumeur, nous voyons constamment les formations osseuses apparaître sous forme de petits amas isolés, naissant là où se trouve un noyau plus confluent de tissu scléreux. Ces nodules osseux de début, isolés çà et là en plein parenchyme, au hasard des îlots de sclérose, se réunissent seulement ultérieurement emprisonnant entre leurs mailles, lorsqu'ils sont un peu étendus du parenchyme pulmonaire. Ce mode de progression ne pourrait guère être que le fait d’une tumeur maligne, poussant des prolongements à distance. Or, les édifications osseuses pulmonaires sont, par excellence, de durée très longue, et, jamais on n’a vu de noyau de généralisation.

Même dans les cas de néoformation à aspect compact, on retrouve à la périphérie ces mêmes caractères ; il ne s’agit pas d’un noyau osseux, dense et isolé, mais d’un amas de tiges osseuses pénétrant le parenchyme et dont la partie centrale est devenue compacte par coalescence.

Nous ne prétendons pas que la production d'ostéomes vrais dans le poumon soit impossible : on sait, d’ailleurs, qu'on peut y observer des métastases avec lamelles osseuses de tumeurs ossifiantes à noyau primitif éloigné. On sait, d'autre part, que les tumeurs les plus variées de l'organe (primitives ou secondaires) peuvent présenter secondairement des points qui s’ossifient. Le fait est cité par de nombreux auteurs: Virchow (1). Durand- Fardel (2).

(1) Virchow, Pathol. des tumeurs, vol. I, p. 429. (2) Durand-Fardel, Maladies chroniques, 1868.

its

On a m:me noté l'ossification possible d'enchondromes: Ritter (1), Pollack (2) ; mais il n’existe pas à notre connaissance d'ostéomes primitifs probants des poumons ; el, pourquoi, à l'heure actuelle où le groupe des tumeurs tend à se restreindre au profit des néoproductions inflammaloires, vouloir y faire rentrer des indications qui, par tant de caractères, se rapprochent nettement de ces dernières ?

Nous rejetterons également les hypothèses des auteurs qui font dépendre ces néoformations soit des vaisseaux, soit des bronches. Que dans certains cas, il puisse se produire des ossifications des cartilages bronchiques, c'est là un fait fort probable. Rokitansky mentionne cette possibilité et le cas de Triboulet se rapporte peut-être à de tels faits. Mais, ce cas est le seul des 23 observations que nous avons pu réunir : il s’agit donc là de faits exceplionnels, positifs, qui ne doivent pas être rejetés, de prime abord, mais qui doivent être simplement mis à part, en laissant toute leur valeur aux cas opposés. Il en est de même pour les relations avec les vaisseaux normaux, qui ne sont évidentes que dans l'observation de Schumacher : cet auteur, d’ailleurs, ne cherche pas à généraliser ce qu'il a trouvé. | ic

Une autre hypothèse, émise plus récemment, est celle qui a été proposée par Jérusalem, à propos de son cas.

(1) Otto Ritter, Sur l'enchondrome du poumon, J. D. Wurtzburg, 1897. |

(2) Pollack, dans son travail d'ensemble, rapporte incidemment un cas qui paraît être une tumeur osseuse à point de départ cartilagineux et en rapport avec les bronches.

Cet auteur rappelle les travaux de Aschoff (1), Schmorl(?), Foa (3), Lubarsch (4). Ils ont montré la possibilité dans les poumons d’embolies capillaires de cellules géantes nucléées issues de la moelle osseuse. Jerusalem, s'emparant de cette idée, croit pouvoir expliquer ainsi les néoformations osseuses dans un poumon prédisposé par des inflammations antérieures. Cette hypothèse, bien qu'intéressante, ne nous paraît pas encore basée sur un assez grand nombre de faits pour pouvoir être adoptée comme générale.

Nous admettrons donc, que, dans la plupart des cas, une production osseuse se développe dans un tissu conjonctif néoformé et cela sous l'influence d’une inflammation lentement produite et persistante. Nous pensons, d'abord, que la possibilité du développement de l'os directement dans le tisssu conjonctif, même peu vasculaire est prouvée par les faits de productions osseuses dans la trame d’un autre organe (faits signalés plus haut). Nous pensons ensuite que cette hypothèse est applicable aux cas qui nous occupent, à cause de la relation évidente et de l'os et du tissu de sclérose dans la plupart des cas, à cause aussi des altérations scléreuses diffuses ou localisées concomitantes dans le parenchyme. Nous tenons à insister encore sur certains points des figures histologiques qui

(1) Aschoff, Virchow's Archiv, Bd. CXXXIV.

- (@) Schmorl, Pathol. Anat. Undersuchung über puerperal Eclampsie, 1891.

. (8) Foa, Bericht d. 70 Versammtung deutsch naturforscher und Acrzte, 1898. | (4) Lubarsch, Geschwulsten und Infections Krankheïten, 1899,

Le ae montrent nettement le passage insensible du tissu conjonctif à l'os. Nous signalerons particulièrement le fait que l'on trouvera dans l'observation I de MM. Devic et Paviot (voir p. 40). Enfin, les faits observés par Pollack nous paraissent particulièrement intéressants à ce point de de vue. Il s'agit là de petites néoformations maniiestement inflammatoires, tendant à entourer les foyers crétacés microscopiques d’une coque qui doublerait l’enveloppe fibreuse. Or, quelques-unes des observations de formations osseuses plus étendues ne sont, pour ainsi dire, que des productions identiques à un plus grand développement : nous voulons parler des cas où l'os était développé autour d’une caverne comme par exemple dans l'observation de Le Diberder. Dans ce cas, la néoformation, quoique plus volumineuse, paraît bien relever de la même pathogénie que les productions microscopiques de Pollack. Or, là, autour des plaques entourant les cavernes, on trouve presque constamment dans le parenchyme sclérosé du voisinage des stalactites osseuses. Ces observalions qui, d’un côté, se rattachent nettement à une formation d'origine inflammatoire, et qui, d'autre part, représentent dans certaines de leurs parties le type ramifié nous semblent démontrer le mode de productions des formations osseuses.

Nous ajouterons que les formes tubéreuses et diffuses nous paraissent devoir être rattachées à la forme ramifiée dont elles ne seraient que-des types. Nous admettrions, avec Arnsperger, que la forme tubéreuse n’est que le premier degré de ces productions, la forme ramifiée étant le second, le plus fréquent ; en effet, à la périphérie des productions ramifiées on trouve presque toujours des points

où l’ensemble rappelle la forme tubéreuse, Nous admettrions, de même, que les cas de forme à amas compacts (Port) ne sont que l'expression la plus avancée de la lormation osseuse, on trouve, en effet, dans ces cas, à la périphérie des masses denses, des dispositions qui rappellent l'architecture précédente. Ces cas seraient aux formes ramifiées comme la sclérose lobaire est à la sclérose diffuse.

Nous conclurons donc que ces néoformations osseuses se développent aux dépens du tissu conjonctif néoformé de sclérose. Un certain nombre de causes prédisposantes sont peut-être mises en Jeu, ce sont particulièrement l'âge, le grand nombre des affections pulmonaires antérieures, enfin les affections nerveuses. Quelques auteurs ont même voulu voir dans les formations osseuses en général, une trophonévrose, opinion qui nous paraît manifestement exagérée dans les cas qui nous occupent.

Quant à la tuberculose, nous la relevons fréquemment dans les observations que nous avons réunies, mais elle n'est peut-être pas plus fréquente là, que dans l’ensemble des autopsies en général ; elle ne nous paraît pas devoir jouer de rôle spécifique et ne nous semble agir que comme une cause d’irritation chronique et de production de tissu de sclérose.

CHAPTEREAV