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nécrotique entre celui-ci et la capsule fibreuse. La figure que nous rapportons, page 60, dessinée d’après nature sur une de nos préparations, représente d’une manière très typique une de ces formations. Les figures que l’on trouve annexées au mémoire de Pollack sont presque exactement identiques à celle-ci.

Cet os se présente presque toujours sous forme d’une petite bande curviligne, suivant sur une partie de sa circonférence le contour du noyau nécrotique ; le bord externe est en général lisse et régulier ; le bord interne, au contraire, qui regarde la masse crétacée, est le plus souvent irrégulier et projette des prolongements vers le centre du foyer nécrotique, tout en restant cependant tou- Jours très éloigné de ce centre. Sur de nombreuses figures on voit des prolongements se rapprocher, laissant entre eux un espace fermé où se développe de la moelle osseuse, comme on le voit très bien sur notre figure.

Conslilulion des lamelles osseuses.

Les fragments osseux sont formés d'une substance fondamentale hyaline, déjà reconnaissable par les réactifs colorants pour de l'os vrai ; on peut, par les réactifs colorants, distinguer la substance fondamentale du tissu ostéoïide de celle de l'os vrai ; le plus souvent, on trouve dans une même figure les deux substances ; quelquefois on y distingue la constitution en lamelles osseuses ; en tous cas, il y a toujours des corpuscules osseux caractéristiques, avec leur aspect étoilé, irrégulier et leurs prolongements. Dans les petits fragments, on n’en trouve qu'un ou deux, beaucoup plus dans les édifications plus complètes.

La moelle est généralement bien représentée et on la voit avec tous ses caractères suivant les points : moelle vasculaire, graisseuse ou riche en cellules (cellules diverses de la série médullaire, lymphocytes, myélocytes, etc.). Il faut y ajouter des cellules avec du pigment charbonneux, cellules à poussière (Staubzellen).

Les auteurs ont toujours cherché en vain les ostéoblastes ; par contre, la présence des ostéoclastes est plus

fréquente.

Rapports de l'os avec les lissus voisins.

Ces rapports sont intéressants à envisager, soit avec la vascutarisation, soit avec les bronches ou les gros vaisseaux, soit avec la plèvre et le parenchyme pulmonaire.

Les rapports avec le parenchyme n'existent pas directement ; l'os est loujours séparé des alvéoles voisines (généralement, d'ailleurs, épaissis et contenant un exsudat cellulaire dans leur cavité) par la coque fibreuse, pauvre en cellules, plus rarement par un tissu fibrillaire plus lâche, à nombreux noyaux, ou dans des cas plus exceplionnels par une sorte de tissu de granulation.

De même, les rapports avec les parois bronchiques ou vasculaires doivent être complètement rejetés.

Nous ajouterons qu'on ne voit jamais de noyaux cartilagineux aux abords des amas osseux.

Une question, qui nous paraît moins précise, est celle qui se pose au sujet de la vascularisation des points ossifiés. Il semblerait au premier abord que les points où l'os va se produire doivent posséder des capillaires abondants ; c’est du moins l’idée qui vient tout d'abord à l’esprit, étant donné le rôle connu des vaisseaux de nouvelle

formation dans les édifications osseuses. OrrPolhcr d'après ses très nombreux examens, signale expressément l'absence constante de vascularisation autour des points ossifiés. Au contraire, l'os se développerait dans un tissu à faisceaux conjonctifs hyalins, dense, pauvre en cellules, plus pauvre encore en capillaires. Il se voit obligé de conclure de ces faits que « les liquides nutritifs qui se meuvent entre les fentes et les espaces du tissu conjonctf suffisent à la formation et au développement de l'os en règle générale ».

Nous devons ajouter que, dans les diverses préparalions de notre cas, nous avons, au contraire, toujours trouvé près des points osseux une vascularisation marquée sous forme de vaisseaux sans paroi propre autre qu'un endothélium et très dilatés. Nous tenons à signaler ce détail comme un fait positif qui ne nous suffit malheureusement pas à cause de son caractère isolé, pour nous opposer définitivement aux conclusions de Pollack.

Les rapports avec la plèvre ne sont toujours qu'apparents, même dans les cas les plus probables. Notre observation est une bonne preuve de ce fait et on en trouvera plusieurs autres dans le mémoire de Pollack.

Telles sont les principales caractéristiques de ces édifications ; on doit les concevoir comme des lamelles osseuses situées à la périphérie des noyaux de substance nécrotique calcifiée, lamelles ayant une tendance à doubler la coque conjonctive pour entourer la masse centrale.

OBSERVATION V (personnelle).

Homme de quarante-sept ans, cordonnier, entré à l'hôpital de la Croix-Rousse, salle Saint-Nizier, dans le service de M. le D" Device, le 19 février 1900, décédé le 7 avril de la même année.

Père mort, âgé, d'affection inconnue. Abandonné par sa femme et, pour ce motif, le malade ne peut donner sur elle aucun renseignement. Six frères ou sœurs, dont quatre morts en bas âge ; les deux qui sont encore vivants sont les aînés du malade et se portent bien.

Antécédents personnels. — A toujours été de santé délicate ; enfance maladive, mais, depuis qu'il est ouvrier, n’a jamais suspendu son travail pour cause de santé. N'a pas fait de service militaire. À diverses reprises, a eu des rhumes ayant duré assez longtemps.

En 1870, il eut dans l’aine des ganglions durs, volumineux, non suppurés, soignés par un pharmacien au moyen d’une pommade. Affirme n'avoir jamais eu de chancre ou d'ulcération de nature quelconque au niveau des organes génitaux. L'interrogatoire, au sujet de ce qui aurait pu être considéré comme antécédents secondaires, reste muet. Dit n'avoir jamais commis d’excès alcooliques. Très émotif, pleure facilement.

L'affection actuelle aurait débuté il y a environ dix ans, par des douleurs très vives, d'emblée, à type fulgurant, et siégeant dans le membre inférieur droit, spécialement le mollet et la cheville. Le membre inférieur gauche ne fut atteint que plusieurs années après. Les douleurs en ceinture n’ont jamais été très manifestes et leur apparition a été très tardive.

Il y a trois ans, le malade s’est aperçu qu'il devenait maladroit des mains ; en même temps, se sont montrés des troubles de la marche, et, depuis, l'incoordination n'a fait que s’accroître.

Dans le courant de l’année dernière, il a été soumis par le D' Guillaud, de Vaise, au traitement spécifique mixte intensif.

Ce traitement a été mal supporté par le malade, qui l'a abandonné très rapidement. Depuis plus de trois mois, l'exercice de sa profession lui est devenu impossible. Il rentre à l'hôpital, en attendant son admission à Albigny.

Actuellement. — Sujet de petite taille, chétif, amaigri. Intelligent, répond très bien aux questions, air doux et timide. Il attire de suite l'attention sur les douleurs qu’il ressent. Ces douleurs, à caractère fulgurant, apparaissent presque tous les jours, et sont aussi fortes, dit-il, qu'il y a dix ans. Elles se produisent surtout aux orteils, aux malléoles, aux genoux, plus rarement aux poignets, aux coudes, et le long des espaces intercostaux. Depuis quelques semaines, elles atteindraient même le cou et la nuque.

Les masses musculaires ne sont pas atrophiées, pas plus aux membres supérieurs qu'aux membres inférieurs. Pas de contractions fibrillaires ou fasciculaires.

Les réflexes rotuliens sont complètement abolis.

Les troubles objectifs de la sensibilité sont beaucoup plus marqués aux membres inférieurs qu'aux membres supérieurs et au tronc. D’une façon générale, à partir de la ceinture, il y a un retard marqué de la sensibilité, et on trouve à la plante des pieds et aux cuisses des plaques d’anesthésie peut-être plus manifestes à droite qu'à gauche.

Pas d'altération du sens de position.

La force musculaire est très bien conservée dans le sens de la flexion et de l'extension. La marche est encore possible, mais elle est caractéristique : le malade talonne fortement et l'incoordination est extrêmement marquée. Signe de Romberg très accusé. Perte très marquée de la tonicité musculaire (flexion de la cuisse sur le bassin).

Aux membres supérieurs : disparition des réflexes, quelques plaques de dysesthésie, mais pas d’anesthésie vraie. L’incoordination est manifeste, mais moins marquée qu'aux membres inférieurs.

Sphincters : rien au rectum. Besoins impérieux d'exonération de la vessie : à maintes reprises, le malade a uriné dans son lit

ET, — ou son pantalon. Jamais d’incontinence ou de rétention vraie d'urine.

Les érections sont très rares. Fonctions cérébrales absolument intactes.

Rien à la musculature externe de l'œil : le malade dit n'avoir jamais eu de diplopie. Inégalité pupillaire très nette. D > G. Les pupilles ne réagissent pas du tout à la lumière et sont paresseuses à l’'accommodation. L'acuité visuelle aurait diminué; cependant le malade lit bien, sans lunettes, à une distance normale. Il distingue bien les couleurs.

Rien à signaler du côté des autres organes des sens.

Fonctions digestives bonnes ; il a souvent de la diarrhée, mais jamais de crises viscérales quelconques.

Pointe du cœur dans le cinquième espace, en dedans du mamelon ; bruits réguliers et normaux. Pouls un peu accéléré : 88 à la minute.

Le malade tousse un peu, mais n’a pas de dyspnée. A l’examen du poumon, le sommet droit, en arrière, paraît un peu mat et la respiration à ce niveau est plus obscure qu’à gauche. Pas de râles nulle part.

Température normale. Urines ne contiennent ni sucre ni albumine.

8 mars. — Le malade a été soumis à la suspension : une séance tous les jours. Ces séances ont paru lui diminuer les douleurs, qui reviennent moins souvent et sont moins fortes.

Urines toujours sans albumine ni sucre. Le malade paraît avoir engraissé.

4 avril. — Depuis plusieurs jours, le malade tient le lit. Il n'a accusé ni point de côté ni dépression. Aujourd'hui, nous le trouvons avec une pneumonie du sommet droit, se révélant par ses signes classiques les plus nets. Affaiblissement très marqué, température, 40 degrés. Dyspnée modérée. Pas d'expectoration. Le malade prétend n'avoir pas toussé du tout ; ses voisins et la sœur confirment son dire,

6 avril. — Les signes d’hépatisation du sommet n'ont pas changé ; la base droite sonne mal, les vibrations y sont à peine

senties, ou plutôt manquent complètement. Toujours ni toux ni crachats. Pouls très rapide, cyanose, Température entre 40 et 4i degrés. Albuminurie légère.

7 avril. — Mort ce matin.

AUTOPSIE, le 8 avril 1900.

Cœur, 280 grammes. Pas de liquide dans le péricarde. L’aorte est très athéromateuse, sans ulcère. L'athérome se prolonge au fond des nids de pigeon, y formant des amas assez volumineux, sans altérer ou déformer le bord libre. Aucune lésion artérielle, Surcharge graisseuse modérée ; petite plaque laiteuse sur la face antérieure du ventricule gauche, près de la pointe. Le myocarde a.son épaisseur et sa coloration normales. ,

Poumon gauche, 510 grammes. Symphyse pleurale presque totale. A la partie postéro-inférieure du lobe supérieur, on trouve dans l'épaisseur des plèvres, très épaisses à ce niveau, une plaque dure, ovalaire, de l'étendue d’une pièce de 50 centimes environ. Sa consistance est celle de l'os ; elle ne fait saillie ni du côté externe, ni dans le parenchyme du poumon, qui ne paraît pas du tout déprimé en ce point. Sa coloration est blanchâtre ; les bords sont très nettement limités du tissu voisin ; tout autour, les plèvres ont un aspect lardacé. Le poumon ouvert, on constate une petite cicatrice fibro-crétacée au sommet. Le poumon crépite partout ; la congestion y est très marquée, aussi bien à la base qu’au sommet. Nulle part de tuber-

culose récente.

Poumon droit: 1320 grammes. Symphyse pleurale au niveau de tout le lobe supérieur : au niveau du lobe inférieur, au contraire, la cavité pleurale existe et est remplie d’exsudats fibrineux très épais, surtout à la partie antéro-latérale. Les exsudats se détachent assez bien de la plèvre pariétale ; ils sont, au contraire, très adhérents à la plèvre viscérale. Dans certains points, à la partie postéro-inférieure, notamment, ils ont une épaisseur de 3 cm. 50. À la coupe du poumon : hépatisation grise typique, limitée strictement au lobe supérieur. Petite

cicatrice fibro-crétacée au sommet. Les lobes moyen et inférieur sont en état d’atélectasie complète.

Les ganglions trachéo-bronchiques sont volumineux, anthracosiques, et quelques-uns nettement caséeux.

Le cerveau ne présente aucune altération macroscopique ; il en est de même des méninges, du crâne et des sinus.

La moelle est enlevée. Rien aux méninges. À la coupe, les lésions des cordons postérieurs sont déjà très manifestes dans toute la hauteur. È

Pas de liquide dans le péritoine.

Testicules et épidydimes : rien à signaler.

Capsules surrénales : id.

Estomac et intestins : pas d'ulcérations, pas d'altération macroscopique.

Reins (D — 160 gr., G — 180 gr.). Capsule un peu épaissie, quelques kystes. Sclérose modérée, mais manifeste. Pas d’abcès miliaires.

Rate, 80 grammes, petite, dure, ferme.

Foie, 1500 grammes. Consistance et aspect normaux. Vésicule pleine de bile, sans calculs.

Examen microscopique.

Les coupes ont été pratiquées, après décalcification, dans un nodule cicatriciel faisant corps avec la plèvre. Elles ont été colorées en majorité avec le picrocarmin, quelques-unes avec le triacide d'Ehrlich, qui décèle avec plus de certitude le tissu osseux ; cependant, le premier de ces colorants permet de reconnaître l'os par un peu d'attention avec certitude et il a l'avantage de donner aux tissus avoisinants des colorations beaucoup plus intéressantes.

Les diverses coupes présentent presque toutes des figures analoguës, avec quelques variantes.

A un très faible grossissement, on distingue un gros amas — formant l'ensemble du nodule cicatriciel — adhérant à la plèvre. À la périphérie, le tissu pulmonaire montre des alvéoles

Eye

avec un exsudat cellulaire peu abondant; quelques-uns de ces alvéoles sont emphysémateux. Le gros amas contient plusieurs nodules crétacés, trois, quatre ou cinq, suivant les préparations, l’un d'eux très volumineux, les autres assez petits. Chacun de ces foyers nécrotiques calcifiés est entouré d’un cercle de tissu conjonctif dense, coloré en rouge vif ; à la périphérie de cette coque, le tissu qui sépare les divers nodules crétacés est formé d'une trame fibrillaire assez lâche, contenant cà et là des amas diffus de petites cellules, mais en tout cas très vasculaire ; on voit, par endroits, de véritables paquets de vaisseaux gorgés de sang, avec un simple endothélium. Les fragments osseux sont toujours disposés sous la forme d’une petite bandelette curviligne, située à la périphérie des masses crétacées, entre celles-ci et la capsule fibreuse dense. Ces bandelettes osseuses sont quelquefois isolées, mais, en général, pour un nodule un peu gros, on en trouve plusieurs qui formeraient autour de la masse créacée comme une enveloppe très discontinue.

Pris isolément, chacun de ces fragments osseux se montre constitué par une masse homogène colorée en rose par le carmin. On ne reconnaît pas toujours la disposition en lamelles, mais, même dans ces cas, la coloration, unie à l'aspect homogène de la substance, permet de distinguer facilement l'os du tissu conjonctif, même très dense ; en tout cas, dans tous les fragments osseux, on reconnaît des corpuscules évidents, avec leurs caractères étoilés. On en trouve deux ou trois seulement dans les tout petits fragments ; en beaucoup plus grand nombre dans les plus volumineux. La configuration des îlots osseux est variable ; ils se conforment en général à cette règle qu’ils sont allongés, couchés, pour ainsi dire, à la surface de l'amas crétacé, toujours entre celui-ci et la capsule fibreuse. La limite externe, du côté de cette dernière, est généralement lisse; au contraire, le bord interne, qui regarde le foyer nécrotique, est généralement irrégulier, mais assez souvent, il pousse des prolongements qui pénètrent légèrement dans l’amas calcifié. Dans un assez grand nombre de points, on voit même ces pro-

longements se réunir pour former une boucle qui comprend de la moelle osseuse. La figure que nous représentons à été prise dans un de ces points et est assez typique ; on y voit nettement les détails exposés ci-dessus, ainsi que l'aspect de la moelle,

Ÿ HUE 4) A DER ji (1

Fic. 5. — f.ce., foyer nécrotique calcifié. — {.0., lissu osseux, — m, moelle osseuse. — e, d., lissu conjonctif dense, — €. L., tissu conjonctif lâche avec vaisseaux néoformés v. v’ vaisseaux de la moelle.

Celle-ci se retrouve en plus où moins grande quantité dans tous les points où l’on trouve de+os ; elle est plus évidente dans les points où elle est entourée d'os; comme il a été dit ci-dessus, mais on en trouvenéanmoins partout, particulièrementdans jies anfractuosités. Cette moelle présente les différents types que l’on retrouve dans les os du squelette : en certains endroits, elle est constituée surtout par des cellules adipeuses, en d'au-

tres, elle montre, au contraire, une grande quantité de cellules mononucléées, avec des capillaires en plus ou moins grande abondance, mais toujours manifestes. Nous n'avons pu mettre en évidence les différents types de cellules qui doivent exister dans ces espaces médullaires, mais nous signalerons qu’on voit assez fréquemment, en creux, sur le bord des lames osseuses, des figures rappelant les lacunes d'Howship.

Les rapports de l'os et du tissu conjonctif sont variables suivant les points. En général, l'os se trouve en contact avec ux tissu conjonctif dense, à fibres épaisses, et presque dépourvu de vaisseaux, mais, assez fréquemment, au contact de l'os, on voit ce tissu se transformer en une masse conjonctive à fibrilles beaucoup plus lâches, plus riche en cellules et surtout très vasculaire. La transformation du tissu dense en ces points limités de tissu plus jeune se fait en certains endroits par une interruption brusque des grosses fibres hyalines de la portion dense, comme s’il y avait là un processus destructif.

Les rapports de l'os avec les petits vaisseaux ne sont pas absolument constants ; cependant, nous avons trouvé que, dans presque tous les points où il y avait de l'os, on voyait les capillaires beaucoup plus abondants et dilatés. Ce fait nous paraît bien en rapport avec la présence de l’os, parce que, en beaucoup d'endroits, on pouvait le noter, alors que le tissu ambiant était à peu près totalement dépourvu de vaisseaux. Dans un point, même, on voit un fragment osseux en fer à cheval, dont l’ouverture regarde la périphérie ; un gros capillaire pénètre dans l'intérieur de ce fer à cheval et s’y ramifie abondamment. Nous avons tenu à noter ce petit détail, parce qu'il a été nié par quelques auteurs (Pollack).

Quant aux rapports avec les gros vaisseaux préexistants ou avec les bronches, il n’y en a aucun. On voit, sur toutes nos préparations, plusieurs artères, mais sans relations avec les fragments osseux ; une seule fois, nous avons vu un de ces vaisseaux entouré d’une coque conjonctive si dense, si hyaline, que nous avons cru au premier abord qu'il était entouré de tissu osseux. Nous n'avons pu rejeter absolument cette hypothèse,

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qui, cependant, nous paraît peu probable, et qui, en tout cas, reste absolument isolée.

Les bronches se reconnaissent très nettement, comme étanr totalement dépourvues de rapports avec l'os.

Quant à la plèvre, qui paraissait macroscopiquement faire corps avec le nodule cicatriciel, on peut bien se rendre compte qu'elle est sans rapports avec celui-ci ; on peut voir nettement qu'elle passe toujours au-dessus du tissu de cicatrice qui contient les amas crétacés avec leurs lames osseuses.

En résumé, on voit que cette observation reproduit trait pour trait les descriptions de Pollack : elle est même d'autant plus intéressante que chaque coupe contient plusieurs foyers caséeux et que l’on voit autour de chacun d'eux des lames osseuses et uniquement autour d'eux. Nous ferons remarquer cependant que, contrairement aux résultats de cet auteur, nous avons presque toujours observé un certain développement vasculaire autour des fragments osseux. Que la présence de ces vaisseaux soit liée au développement ou à la destruction de l'os, nous ne voulons pas le trancher, d'autant que toutes nos coupes ont porté sur le même fragment ; nous constatons simplement le fait : d'ailleurs, ces fragments d'os subissent cerlainement des remaniements prouvés au moins par la présence des lacunes d'Howship.