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une idée de la résistance extraordinaire qué peuvent opposer certaines de ces tumeurs à toutes tentatives d'extraction (Obs. I, VI, X, XVIII, XXII, XXVIII et XXX). Wiegman vit ses instruments se briser au cours de l’opération et dut recommencer plus lard avec des instruments qu'il fit fabriquer spécialement. Dans le cas rapporté par les Docteurs Éscat et Bonzoms, tout essal de mobilisation de la tumeur avec une forte pince n’aboutissait qu’à la mobilisation en masse de la tête, Le degré d’adhérence et la densité de l’ostéome, sa mobilité, règleront donc, dans une grande mesure, la marche et le succès de. l'intervention. Les renseignements sur ce sujet seront fournis par la radiographie en même temps que les indications sur le volume, les limites et les rapports exacts de la tumeur.

La voie d’accès idéale pour l’extirpation des ostéomes de l’ethmoïde semblerait devoir être celle que l’on utilise au cours de l’ethmoïdectomie, qui est l'opération type chaque fois que l'on veut aborder le labyrinthe éthmoïdal. En voici les temps principaux :

1°) Après anesthésie, ligne d’incision partant, en haut, sur le côté de la racine du nez, dans l’extrémité interne du sourcil, descendant dans le sillon naso-génien et contournant l'aile du nez pour aboutir à l'orifice narinaire ;

2°) Décollement et rugination des téguments au niveau de l'os propre jusqu’à l'arête du nez. Dégagement de la branche montante du maxillaire et de l'épine nasale du frontal :

30) Résection de l'os propre du nez, de la partie supérieure de la branche montante et de l’épine nasale du frontal, l’ethmoide apparaît ainsi dégagé jusqu’à sa base.

Mais l’ostéome de l’ethmoide développé dans l'orbite, ne nécessite pas, en général, la création d'une brèche opératoire aussi large. Il y à d’ailleurs tout intérêt à l’attaquer par la voie orbitaire, après une incision des parties molles, de siège et de longueur variables, selon

ET ER les circonstances. (Voir Obs. IT, IV, VIII, X, AR XXV,

NXXIIL.) Chez sa malade Knapp fait une incision à ligne courbe allant du point de joncüon des tiers moyen et interne du soureil, le long de la marge orbitaire, jusqu'a la racine du nez. Rogman pratique une incision courbe à travers la peau jusqu'à l'os, le long de la branche montante du maxillaire supérieur et sur l’arcade orbitaire supérieure, puis il décolle soigneusement le périoste sur toute l'étendue de cette incision et plus loin dans l’orbite. Weiss, après une incision curviligne de 4 à 6 centimètres, conduite le long du bord orbitaire inférieur Jusque vers la racine du nez, et com prenant la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et le muscle orbiculaire, met à nu le rebord osseux en dehors de la gouttière lacrymale; puis décollant le périoste du plancher de l’orbite, au niveau de l'angle inféro-interne de cette cavité, il arrive directement sur la tumeur.

Il est d'ailleurs quelquefois nécessaire, selon les circonstances rencontrées au cours de l’intervention, de prolonger la ligne d’incision primitive, et d'augmenter l'étendue du champ opératoire. Pendant toute la durée de l'intervention, l’œil doit être écarté par un aide et ménagé avec Soin.

Une fois la tumeur découverte, on pratique différemment selon sa consistance, son degré d’adhérence au squelette et sa mobilité. Quand l’ostéome est spongieux on peut, s’il ne se laisse pas énucléer en bloc, l'enlever morceau par morceau; après la partie orbitaire, la partie ethmoïdale suivra aisément.

L’extirpation de l’ostéome éburné ne présente pas de difficultés s’il n’est que très peu adhérent et facilement mobilisable; il pourra, dans ces conditions, être extrait d'un bloc, presque comme une molaire, à l'aide d’un davier ou d’une pince (Obs. XXXIV). Mais si l’ostéome est éburné, adhérent au squelette, et peu ou pas mobilisable, le davier peut ne plus être suffisant, et tout essai de mobilisation rester infructueux. Il faut alors essayer de glisser, entre la tumeur et les parois osseuses aux-

fie quelles elle adhère, un instrument susceptible de faire office de levier; la tumeur se détachera en bloc quand la pression sera suffisante. Malheureusement quelquefois cette manœuvre ne réussit encore pas. Il faut alors attaquer la tumeur à la gouge et au maillet; on creuse une rigole autour de l’ostéome pour pouvoir y placer un ciseau (Obs. III). Quelques coups de maillet finissent, en général, par amener l’énucléation en bloc de la tumeur.

Quand l’ostéome de l’ethmoïde se développe dans les fosses nasales il faut, naturellement, pour l’aborder, utiliser d’autres voies d'accès.

La voie nasale naturelle n’est utilisable que pour des ostéomes de volume réduit et facilement mobilisables. Une seule fois, à notre connaissance, l'opération a été pratiquée par cet orifice, par le D' Escat. Nous n'avons malheureusement pas pu nous procurer la relation de ce cas.

En général, on & recours, selon le siège et le mode d'évolution du néoplasme, à une des méthodes par voie externe connues (Méthode de Moure, de Langenbeck- Lintard, de Chassaignac-Bruns, d'Ollier, de Gussenbauer).

Nous prenons comme exemple de ces méthodes par voie externe, la méthode trans-maxillo-nasale de Moure, qui est la plus connue et souvent utilisée (Obs. XXVII, XXX, XXXI). Voici les temps principaux de cette opération :

10) Après anesthésie et tamponnement du naso-pharynx, incision identique à celle pratiquée pour l’ethmoidectomie : partie de la région médio-souraillière, elle descend dans le sillon naso-génien et contourne l’aile du nez pour aboutir à l’orifice narinaire, Cette incision intéresse la totalité des parties molles jusqu'au périoste et détache complètement l’aile du nez de l’orifice osseux de la fosse nasale ;

2) Rugination des surfaces osseuses; puis les parties molles sont réclinées des deux côtés ;

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3) Résection de l'os propre du nez, de l’apophyse montante du maxillaire, de l’unguis en totalité ou en partie, et de l’épine nasale. Par la large brèche ainsi créée, on arrive sur l'ethmoïde et il est alors possible d'attaquer directement la tumeur;

4°) Tamponnement, suture des parties molles, pansement.

En réalité cette opération ne représente pas la transmaxillo-nasale type, de Moure, qui ne permet d’aborder que la partie moyenne et inférieure des fosses nasales, mais bien plutôt une combinaison de la technique de la trans-maxillo-nasale et de celle utilisée au cours des ethmoïdectomies pour aborder le labyrinthe ethmoïdal.

Arrivé sur la tumeur, on opérera comme pour les ostéomes orbitaires, en tenant compte de sa densité, de son degré d’adhérence, et de sa mobilité.

Nous ne reviendrons pas sur le pronostic opératoire de ces tumeurs, ayant déjà traité de cette question au cours du paragraphe consacré à l’élude du pronostic en général, et, au début de ce chapitre.

Rappelons seulement que, sur trente-deux cas opérés, dont nous rapportons les observations, vingt-neuf fois l’extirpation de la tumeur fut suivie de guérison, deux récidives opérées à nouveau guérirent définitivement, et un seul décès, survenu quatre jours après l'intervention, par méningite purulente aiguë, fut à déplorer.