ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les ostéomes orbitraires sont en général uniques et il est rare de rencontrer deux ou plusieurs tumeurs dans la même orbite. Howship en 1811 en présenta un cas. La bilatéralité des lésions n’est pas non plus la règle, et dans les cas de Walton et de Cooper il ne s'agissait en réalité que d’un seul ostéome propagé aux deux orbites.

Le volume de ces tumeurs ne dépasse pas eu général celui d’un œuf ou d'une petite mandarine. Mais autrefois l'intervention chirurgicale moins précoce permettait de voir des ostéomes à un stade plus avancé. On en opéra ainsi de la grosseur du poing (Wallon), pesant 281 grammes (Weinlechner), 283 grammes (Depage et Coppez) et même 587 grammes (?) (Carréra-Arago).

Dans une des observalions inédites que nous présentons, la tumeur enlevée par M. le Dr Sourdille pesait Ds) grammes.

Les ostéomes à évolution orbilaire épousent plus ou moins la forme de la cavité où ils se développent. Ils sont le plus souvent irrégulièrement ovoïdes (Lagrange), parfois sphériques (Berlin) et présentant une dépression logeant l'œil déplacé (Acrel). Leur surface fréquemment

tubéreuse, mamelonnée, bosselée, leur confère l'aspect d’une grosse truffe.

L’estéome peut, en principe, occuper n'importe quelle situalion dans l'érbite. En fait,on le trouve le plus souvent situé à la partie interne, dans 70 ‘/ des cas, d’après une statistique de Lagrange et Valude, portant sur

150 observations.

Tchilinghiroff arrive à des résultats analogues avec 38 pour cent des cas en dedans et en haut, 30 pour cent en dedans, 23 pour cent en haut, 3 pour cent en bas et 4 pour cent en dehors.

Ce sont aussi les conclusions de de Wecker et Panas. Seul Berlin donne une statistique un peu contradictoire.

Si l'on se place au point de vue de leur structure on peut diviser les ostéomes en deux grandes catégories : la variété éburnée et la variété spongieuse.

L’ostéome éburné le plus fréquent, 70 % des cas, présente l’apparence de l’ivoire. Il est caractérisé par son extrême dureté, sa pauvreté en vaisseaux et en canaux de Havers. Quelquefois même ceux-ci manquent complètement et une lamelle amincie à la meule et examinée au microscope ne révèle plus qu’une stratification ondulée de bandes o$seases sans ébauche de canaux de Havers et sans vaisseaux,

L'ostéome spongieux, beaucoup plus rare, est au contraire abondamiunent pourvu de vaisseaux et d'espaces médullaires. Il présente une coque éburnée d'épaisseur

variable.

C’est la plus ou moins grande épaisseur de cette

enveloppe qui a permis à quelques auteurs de créer une

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troisième catégorie tout à fait artificielle : celle des ostéomes mixtes.

A côté de ces variétés, Coppez a décrit les kystes osseux de l'orbite que leur extrême rareté nous dispense d'étudier plus longuement.

Le caractère essentiel de tous ces ostéomes quels qu'ils soient est d'être composé de tissu osseux adulte « formé par la multiplication des cellules osseuses sans qu’un stade cartilagineux ou fibreux ait précédé l’os de la tumeur » (Bard et Polosson). :

Comment ces tumeurs se rattachent-elles aux parois orbitaires ? La plupart du temps par une large base d'implantation, parfois par un pédicule mince « pédicule parfois assez étroit, écrit Auvray, pour que l'exostose se sépare de l’os sous-jacent ».

Ce qui explique la division de Dubar en ostéomes adhérents et en ostéomes morts ou ostéomes libres des auteurs allemands. ;

Les ostéomes adhérents sont des formations néoplasiques des os contribuant à former la cavité orbitaire frontral, maxillaire supérieur ethmoïde, etc.

Mais ils peuvent aussi avoir leur point de départ dans une des cavités voisines, sinus frontal, sinus maxillaire, cellules ethmoïdales, fosses nasales, puis les parois de ces cavités étant rompues sous la pression de la tumeur en plein accroissement, pousser leur prolongement là où la résistance est. moindre, c’est-à-dire vers l'orbite. On à ainsi affaire à deux sortes de tumeurs :

Les ostéomes primitifs qui viennent d'emblée des parois orbilaires et qui sont rares, et les os/éomes secon-

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daires beaucoup plus fréquents. 80 0 d'après Cirincione qui viennent des sinus avoisinants et des cellules ethmoïdales. '

La fusion entre l’os sain et la tumeur est intime, et les travées osseuses se continuent sans ligne de démarcation (Adenot). C'est là une contradiction formelle aux théories de Dolbeau pour qui tous les ostéomes étant d’origine périostée n’ont avec l'orbite que des rapports de contiguité et sont d’extirpation facile « pourvu qu’on putleur ouvrir une voie suffisante. »

Il est absolument certain que beaucoup d'’ostéomes ont mieux que des relations de voisinage avec les parois de l'orbite et il suffit de lire le récit des laborieuses interventions de Maisonneuve (1853), de Mackenzie

(1856), de Tweedy (1882), d'Adamük (1890), pour se rendre compte de l’adhérence intime de la tumeur au squelette et se convaincre que l'existence du pédicule n’est pas un mythe.

Mais tout en reconnaissant: leur rareté on ne saurait nier ces ostéomes libres, dont Richet a dit « qu'ils étaient dans l'orbite, comme un calcul dans la vessie ». Les observations de Dolbeau, de Montaz, de Léonte, les cas d'élimination spontanées rapportés par Brassant, Bell, Imre, Lediar, en font foi.

Si l’on en-excepte les cas très rares d’ostéomes libres dans une cavité kystique (Arnold et Pavis), les ostéomes morts ne sont que d'anciens ostéomes adhérents dont la rupture du pédicule a permis la libération.

Quand la base d'implantation est très fragile, cette rupture peut parfois être produite inconsciemment par

J. Legrand 2

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l'opérateur dans ses tentatives d'extirpation. Mais le plus souvent, c’est le fait d'un processus de nécrose attribué par Dubar à une infection d’origine ethmoïdale, ou « à l’accroissement de la tumeur qui, ense développant, comprime jusqu'à le faire disparaître, le pédicule qui assura son développement ».

Mais, en étudiant les observations d'ostéomes, non adhérents, nous avons remarqué qu’on les observait presque toujours chez des malades ayant dépassé 40 ans {50 ans (Brassant), 50 ans (Hutchinson), 51 ans (Weinlechner), 44 ans (Dolbeau), 53 ans (Tillemans), 52 ans (Montaz)]. Or il suffit d'examiner les statistiques pour constater qu'au contraire l'ostéome est généralement un néoplasme des jeunes. Montaz pensait qu’il s’agissait d'une éclosion tardive dela tumeur, mais du fait de l’âge mûr des malades, il nous semble plus vraisemblable d’assimiler cette nécrose du pédicule à un processus d’ostéoporose sénile précoce sur un ostéome à évolution lente.