PATHOGÉNIE
La question de l’ostéogénèse normale est, à l’heure actuelle, fortement controversée.
11 en résulte que la pathogénie des ossifications hétérotopiques, celle des ostéomes musculaires, par exemple, est encore loin d’être définitivement éclaircie.
Nous nous bornerons done à exposer les différentes théories, et à faire le point, à la lumière des dernières publications parues à de sujet.
|. — Théorie classique de la formation de la substance osseuse.
Elle à été reprise récemment par Dubreuil et ses élèves qui ont constaté qu’en matière de production osseuse, les phénomènes se passent toujours en milieu conjonctif et rasculaire.
Les bases essentielles de l’ostéogénèse se ramènent à un processus édificateur qui se déroule dans l’ordre suivant.
Des cellules spéciales apparaissent d'abord dans le tissu conjonctif, elles sont dénommées ostéoblastes (Gegenbaur).
A leur contact se constitue une matière organique particulière, l’osséine, qui fixera secondairement des sels de chaux pour acquérir une certaine dureté.
ne —
L'ostéoblaste reste la cellule sécrétante de l’osséine, véritable matrice de los.
Dubreuil et ses élèves montrent ce rôle en s'appuyant sur les idées suivantes
Preuves embryologiques.
Dans le milieu conjonetif en voie d’ossification, apparaît d’abord un nid d’ostéoblastes, dont les éléments s’écar-
tent légèrement les uns des autres, laissant des intervalles
où se dépose une substance préosseuse.
Preuves histologiques et cytologiques.
Dans les tissus où il ne se forme plus d'os, les ostéoblastes disparaissent.
Par contre, au niveau du protoplasma d’ostéoblastes en activité, on constate la présence de formations mitochondriales, ce qui serait un indice de cellules glandulaires très actives.
Les auteurs terminent en abordant le rôle du périoste, et prétendent que la couche ostéogène d’Ollier existe, mais qu'elle disparaît au moment où la fonction ostéogénique
cesse.
I. — Théories nouvelles sur la production de la substance osseuse.
A. LES PHÉNOMÈNES DE PRODUCTION OSSEUSE D'APRÈS HEITZ-BOYER Pour cet auteur, c’est avant tout à Pos lui-même qu'est dévolu le rôle principal et primordial dans lostéogénèse. « C’est dans l'os irrité, atteint d’ostéite, que prend naissance le processus d’ossification, qui envahira secondaire-
ment les tissus péri-osseux et le périoste.
PR Et
«Ce processus exige, pour se produire, la présence d’os enflammé. »
Heitz-Boyer tend ensuite à diminuer le rôle joué par le périoste dans Possification, qu’il considère comme un phénomène inflammatoire, dont le primum movens est l’os atteint d’ostéite.
En ce qui concerne l’ostéite traumatique infectée, le fait est maintenant démontré, qu’une infection (à condition qu’elle soit atténuée) non seulement permet la formation d’os nouveau, mais peut même la favoriser dans certains cas.
L'ostéite infectieuse pouvant être incitatrice d’une ostéo génèse particulièrement active, il en découlera la notion de provoquer dans certains cas, « de propos délibéré », une infection atténuée (procédé qui n’est pas exempt de danger) au niveau d’un foyer de pseudarthrose rebelle.
Ces faits, d’ailleurs, étaient connus d’Ollier, le grand maître de la pathologie osseuse; quand il voyait qu’un cal tardait à se constituer, il prenait un poinçon dans sa poche et lardait d’une série de coups de pointe le foyer de fracture, il produisait ainsi à ce niveau une inoculation septique.
Si Ollier avait recours à de telles pratiques, c’est qu'il avait constaté leur efficacité pour réveiller une activité ostéogénique déficiente.
De même l’ostéite ostéogénique d’origine inflammatoire peut jouer un rôle important dans la pathogénie de certaines ossifications pathologiques, par exemple, les ostéomes du plancher buccal consécutifs à des fractures de guerre mandibulaires, fractures ouvertes donc infectées.
B. LA THÉORIE DE LERICHE ET POLICARD
Ces deux auteurs adoptent les idées de Heitz-Boyer,
tout en faisant jouer un rôle moindre à l’inflammation. IIS considèrent que l’ostéogénèse est conditionnée par « des phénomènes physico-chimiques et des mutations calciques locales » déclanchés par des phénomènes circulatoires vaso-moteurs.
Enfin ïils modifient profondément les conceptions anciennes sur le rôle dévolu aux éléments cellulaires et particulièrement aux ostéoblastes.
Ces idées, développées dans leur ouvrage les Problèmes de la Physiologie normale et pathologique de l’os et dans certains articles parus récemment, ont été accueillies avec faveur dans les milieux chirurgicaux.
Selon ces auteurs, dans un territoire conjonctif qui va s’ossifier, se déroulent les modifications suivantes qu’ils intitulent :
Les Phénomènes vasculaires et conjonctifs préparatoires à l’ossification
Ils sont constitués d’abord par une infiltration œdémateuse, suivie de multiplication des fibrilles conjonctives avec dépôt d’une substance préosseuse qui n’ést ni dure, ni calcifiée et serait voisine du collagène.
L’os voisin subit la résorption, et les matériaux calcaires, qu'il livre ainsi aux humeurs locales, iront impréoner la substance préosseuse. Il y à done mutation calcique locale.
Rôle du périoste.
Leriche et Policard ne considèrent le périoste que comme une membrane fibreuse fonctionnellement banale.
Mais irrité, le périoste devient un milieu ossifiable, sous forme de tissu conjonctif jeune, peu différencié, apte, de ce
fait, à l’ossification. Ces phénomènes se passent au voisinage même du tissu osseux.
En raison de la solidarité cireulaire entre le périoste et les couches superficielles de l’os, toute irritation de l'un retentit sur l’autre, il en résulte une hypérémie avec résorption osseuse et libération de matériaux phosphocalcaires qui sont apportés au niveau du périoste qui devient un territoire de facile ossification mais non un organe spécifique de lostéogénèse.
L'’expérimentation à montré que le périoste, seul, sans grains osseux à sa face interne, ne s’ossifie pas, mais que détaché au ras de l’os, avec un semis osseux à sa face profonde, il s’ossifie.
Si le périoste possédait vraiment la fonction ostéogénique, un fragment de périoste complètement détaché et transplanté en un point quelconque de l’économie, devrait être capable de former de l'os, ce qui n’a jamais pu être réalisé.
Il semble que le rôle du périoste résiderait dans la limitation de la croissance osseuse, il serait ostéoconductif
(Murphy).
La question des ostéoblastes.
Leriche et Policard s'élèvent ensuite contre la théorie classique, d’après laquelle les ostéoblastes seraient des cellules spécifiques, seules originellement capables de fabriquer de Pos.
IIS citent certains cas d’ossification, dans des poumons tuberculeux, des cicatrices de laparotomie, en plein corps musculaire après traumatisme, au niveau de certains épithéliomas cutanés, où lon n’a pas pu mettre en évidence
la présence d’ostéoblastes.
y LE
Après avoir étudié l’ostéogénèse normale, les auteurs abordent :
La pathogénie des ostéomes musculaires.
« On à généralement invoqué, disent-ils, un arrachement périostique pour expliquer la formation des ostéomes musculaires.
«Certains faits, de prime abord, semblent donner raison à cette hypothèse qui est surtout valable pour les ostéomes directement implantés sur los.
«Par contre, un. grand nombre d’ostéomes n’ont aucune connexion osseuse et sont développés en plein muscle, à distance d’un périoste intact.
«Dans ce cas, la genèse est le plus souvent un hématome qui $s’ossifie secondairement par suite d’une libération, de matériaux calcaires, mise en jeu par la résorption de l’os- VOISIN, »
Il est d’ailleurs fréquent de voir, sur un cliché radiographique d’ostéome, une raréfaction osseuse du squelette avoisinant. Les tractions et les tiraillements jouent un rôle considérable dans le développement des ostéomes et orientent leur architecture dans le sens des fibres musculaires.
La présence d’une masse osseuse entretient dans le muscle et l'os voisin un état continuel d’hypérémie.
L'ostéome gêne les fibres musculaires voisines, les arrache, crée de nouveaux foyers hémorragiques, qui iront ensemencer le muscle sain.
Ces faits expliquent le rôle nocif des essais intempestifs de mobilisation et de massage.
Trois grandes théories peuvent expliquer la formation
des ostéomes musculaires,
La théorie osseuse.
« C’est l’os qui crée l’os néoformé. »
Nous l'avons étudiée plus haut, où nous avons résumé les idées de Heitz-Boyer et de Leriche et Policard sur cette question.
La théorie périostique.
Au cours du traumatisme, il y aurait arrachement et dilacération du périoste.
Cette théorie explique la genèse de l’ostéome musculaire juxta-0sseux.
Dans le cas des fractures symphysaires médianes ou paramédianes de la mandibule, le trait de fracture, le plus souvent vertical, se divise parfois en deux traits qui rejoignent le rebord basilaire en limitant un éclat triangulaire.
Cestraumatismes s’accompagnent parfois d’arrachement des apophyses géni et d’une dilacération des fibres périostées.
Les ostéomes du plancher buccal, se présentant sous la forme d’aiguilles osseuses implantées près de la symphyse et se dirigeant vers la base de la langue, relèvent de cette pathogénie.
Mais pourquoi les ostéomes sont-ils relativement fréquents au niveau du plancher, et très rares au niveau de la table externe de là mandibule ? Cela est dû au fait que, dans les fractures de guerre consécutives à une plaie par balle ou éclat d’obus, les orifices d'entrée et de sortie causés par Pagent vulnérant sont très différents. Alors que l’orifice d'entrée est le plus souvent punctiforme, au niveau de lPorifice de sortie, les lésions sont beaucoup plus considérables et étendues.
note
C’est pourquoi la table interne subit un véritable éclatement avec essaimage d’esquilles plus ou moins périostées au niveau du plancher, tandis que la table externe présente des dégâts osseux beaucoup moindres.
La théorie de l'ossification de l'hématome.
Mais la théorie précédente ne saurait expliquer la formation des ostéomes développés en plein musele, et à distance de toute pièce ostéopériostique.
Au cours de traumatismes ils se produit fréquemment une rupture vasculaire, aboutissant à la formation d’un hématome ; à ce niveau le tissu conjonctif retourne à l’état embryonnaire et devient un milieu ossifiable par apport calcaire.
Seeliger à étudié, soit consécutif à un traumatisme, soit artificiellement provoqué, l’hématome et ses réactions ayec les tissus environnants.
Il à cherché quelles étaient les conditions qui provoquent la calcification et l’ossification de l’épanchement sanguin et l’évolution des éléments ostéogéniques.
Seeliger a réalisé expérimentalement la formation de masses osseuses dans les muscles en faisant varier artificiellement la concentration en ions H dans le sang et dans la lymphe.
Quelques physiologistes ont poursuivi le même but.
Pochhammer essaya d'obtenir le même résultat en injectant dans les muscles des substances irritantes (gélatine), tentatives suivies d’insuccès jusqu’au jour où il injecta du sang.
Fischer fit croître du cartilage in vitro en utilisant du sang de poulet.
a juerger et Oppenheimer décrivirent la formation de tissu osseux au niveau d’artères thrombosées. Lehmann démontra la formation d'os dans les hémorragies intra-articulaires.
On voit que l’expérimentation confirme amplement cette théorie de l’hématome ossifiant.
SYMPTOMATOLOGIE
Suivant le siège, nous nous intéresserons successivement aux ostéomes du plancher buccal et à ceux des muscles masticateurs.
Les ostéomes du plancher de la bouche sont assez rares et succèdent le plus souvent à une fracture mandibulaire.
Les deux observations que nous rapportons plus loin ont trait à deux blessés de guerre.
Leur symptomatologie fonctionnelle est assez fruste ; nulle dans certains cas, les malades se plaignent dans d'autres cas, de diminution de la mobilité linguale avec sensation de corps étranger, parfois même de troubles de la phonation et de la déglutition.
L'examen du plancher de la bouche montre une surélévation. de sa partie antérieure. On constate en palpant que le plancher à perdu sa souplesse normale et l’on sent des arêtes indurées s’insérant au niveau de la face postérieure de la région symphysaire de la mandibule, au voisinage des apophyses géni.
Les ostéomes des muscles masticateurs. — Sont plus fréquents que les ossifications du plancher buccal.
Nous avons pu grouper :
Un cas d’ostéome du Temporal.
Deux cas d’ostéome du Masséter.
Et un cas d’ossification, au voisinage du ptérygoïdien
externe, entre la tubérosité du maxillaire supérieur et la face interne de la branche montante et du coroné correspondants, chez un blessé de guerre.
Les symptômes apparaissent quelques mois après un traumatisme au niveau de la face et se traudisent par :
Une constriction des mâchoires,
Une tuméfaction indurée au niveau du muscle lésé.
La constriction, d’origine musculaire, s’installe lentement et de façon 2ndolore.
Elle est d'intensité variable suivant les malades, certains ne peuvent desserrer les dents, d’autres écartent leurs incisives de 1 à 2 centimètres au lieu de 3,5 centimètres normalement.
Elle varie suivant les phases de l'affection, étant souvent moins marquée, au cours de l’évolution, qu’au début même.
Enfin elle ne cède que très peu et difficilement aux seules tentatives de dilatation par mécanothérapie.
La tuméfaction musculaire. — Subit un accroissement lent et continu et finit par atteindre un volume variable (de celui d’une noisette à celui d’un œuf) et une forme ovoide, le plus souvent.
Au palper, cette tuméfaction lisse, très indurée, fait masse avec le corps musculaire et, symptôme très important, perd toute mobilité (si elle en avait une auparavant) au cours de la contraction musculaire.
