LE BISMUTH

Comme celle du plomb, l’étude du bismuth, dans ses répercussions sur le système osseux, est de date récente.

Le premier ouvrage les mentionnant est celui d’un auteur américain Carrey qui fut publié en 19357. Il s’agit d'un travail clinique, radiologique, anatomique et expérimental exactement superposable à celui de Park et Jackson sur le plomb.

Puis viennent des travaux d'auteurs français : Racoucuor en 1939 dont le travail fut repris dans une thèse publiée à Lyon : enfin des observations de M. Levesque publiées en 1941.

Ces différents auteurs ont fait leurs constatations dans deux catégories de malades : d’une part les enfants, d'autre part les adultes. Dans tous les cas l’étiologie des lésions était commune : il s’agissait de sujets ayant reçu à titre thérapeutique (antisyphilitique) des injections intramusculaires de sels de bismuth. Les enfants ne présentant eux-mêmes aucun

signe de syphilis active étaient traités en raison de

leur hérédité. Pour les adultes il s'agissait dans tous les cas de syphilis acquise.

Enfin on a pu signaler des modifications de l'aspect du squelette chez des nourrissons dont la mère, spécifique, avait été traitée pendant sa grossesse par des injections intramusculaires de sels de bismuth.

Ici comme dans le cas du plomb les réactions du squelette sont différentes selon qu'il s’agit d'enfants en pleine période de croissance ou d’adultes. L’enfant semble réagir beaucoup plus violemment. L'étude des anomalies qu’il est susceptible de présenter peut se faire de façon exactement symétrique à ce que l’on

observe en cas de saturnisme.

10 CriniQuEe-RADIOLOGIE

De quoi s'agit-il en effet ?

Carrey, dans l'ouvrage qu'il publiait en 1937 sur ce sujet, distinguait plusieurs grandes catégories d'enfants ayant présenté des lésions osseuses après traitement

bismuthique :

— ceux clrez lesquels elles apparaissaient sitôt après uné série unique de piqûres,

— ceux pour lesquels elles ne se manifestaient que plusieurs semaines après une série unique,

— ceux qui toléraient plusieurs séries d’injections avant de présenter des anomalies osseuses ; celles-ci ne se manifestaient qu'à la suite d’un traitement fait de

séries répétées pendant plusieurs années,

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— ceux enfin qui n’avaient jamais été traités personnellement mais dont la mère, suivie pendant la grossesse, avait reçu une ou plusieurs séries de piqûres et chez lesquels on découvrait, presque sitôt après la naissance, des modifications radiologiques ou même cliniques au niveau du squelette.

Nous allons rappeler quelques-unes de ces observations pour illustrer les faits.

C’est, par exemple, l’histoire d’un enfant de deux ans ne présentant aucune manifestation de spécificité, mais dont les parents étaient tous deux syphilitiques. Deux réactions de Kahn pratiquées chez cet enfant se révélèrent positives. Une radiographie du squelette ne mit en évidence aucune anomalie, en particulier pas de signes de lésion syphilitique. Un traitement per os de AGETARSONE fut alors institué et poursuivi, du reste irrégulièrement, du 24° au 34€ mois. Au 34€ mois, la réaction de Kahn se révélant encore positive on pratiqua alors pendant trois mois consécutifs des injec— tions intramusculaires d’une solution huileuse de bismuth. La dose totale ainsi injectée fut de 860 milligrammes de bismuth métal. Une radiographie du squelette pratiquée gt jours après la première injection, c’est-à-dire 27 jours après la dernière piqüre se révéla instructive en mettant en évidence, les lésions types du bismuth.

Une autre observation est celle d’un enfant, issu de mère syphilitique, traitée pendant les cinq derniers mois de la grossesse. L’enfant, suivi depuis sa nais-

sance, ne présenta à aucun moment de manifestations

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spécifiques. Cependant un examen du sang pratiqué au moment de la naissance, puis trois semaines après, se révélant positif, on institua un traitement actif et l’enfant recut pendant les deuxième, troisième et cinquième mois, une série de huit injections intramusculaires de sels de bismuth représentant un total de 900 milligrammes de métal. A l’âge de 7 mois 1/2 un cliché du squelette montra les anomalies caractéristiques du bismuth.

D’autres observations ont été rapportées, mais elles sont toutes semblables et il nous paraît inutile d’en rapporter davantage.

Au point de vue radiologique, les phénomènes observés étaient semblables dans tousles cas et, d'autre part, très comparables à ce que l’on observe avec le plomb. On put constater en effet, l’existence au niveau des extrémités des os longs de bandes opaques siégeant au voisinage du cartilage épiphysaire. Ge sont des bandes homogènes, d’une densité métallique. A l’intérieur de cette zone le fin réseau qui est habituellement visible aux extrémités des os normaux a disparu. L’épaisseur de ces bandes opaques est très variable suivant les os, et, dans le même os, suivant que l’on considère l’extrémité supérieure ou l'extrémité inférieure. Les bandes les plus larges correspondant aux zonés de croissance la plus rapide. La largeur varie de 1 à 6 millimètres en moyenne.

Ces observations ont été confirmées par M. LevESQUE. Cet auteur avait eu l’occasion d’examiner

avec ses collaborateurs un nourrisson de six semaines

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dont la mère syphilitique avait été traitée pendant sa grossesse. Cliniquement l’enfant présentait seulement une déformation des'tibias avec un certain degré d'épaississement de leur bord antérieur. La radiographie systématique de tout le squelette pratiquée devant la constatation de ces symptômes révélait l’existence sur les os longs, à quelques millimètres de l’épiphyse, d’une raie transversale opaque allant d’un bord à l’autre de l'os, d'une largeur de un millimètre à un millimètre et demi environ. Cette bande se retrouvait au niveau des extrémités de tous les os longs. Entre cette zone et l’extrémité de l'os, le tissu osseux paraissait normal. Au niveau des os courts (astragale et calcanéum surtout) les phénomènes n'étaient pas moins frappants. ÎF existait un noyau central bordé d'une ligne circulaire sombre, entourée elle-même oar une zone osseuse d'apparence normale.

Chez l'adulte, tes faits se présentent un peu différemment. Îls donnent lieu à une symptomatologie clinique plus riche. La radiologie n’est pas comparabie. Nous empruntons à M. J. Racoucnor l’observation suivante qui constitue le seul cas net d’ostéopathie bismuthique ayant été rapporté jusqu’à ce jour chez Padulte (du moins à notre connaissance).

H s'agissait d’une malade de 36 ans chez laquelle, à l’occasion de l’accouchement d’un fœtus macéré en 1934, on fit un examen sérologique qui se révéla très positif. Un traitement actif fut aussitôt institué et la malade reçut dans ces conditions une série de Novar

de o gr. 15 à o gr. go et une série de vingt injections

Or

intraveineuses de cyanure de mercure. Depuis 1935, elle fut soumise à un traitement violent et fantaisiste ; du mois de février 1935 au mois d'août 1937 elle ne reçut pas moins de 250 injections de muthanol (0,15 gr. d’hydroxyde de bismuth)}, associées à 40 ou 50 injections d'huile iodée sous forme de lipiodol. La malade fut vue en décembre 1937,par M. Racoucnor n'ayant reçu depuis le mois d’août aucun traitement. La sérologie irréductible demeurait très positive. La tension artérielle était à 15-9. Les urines ne contenaient nisucre. ni albumine, mais des phosphates en quantité importante. Il existait enfin, un liséré bismuthique net sur les gencives sans signe de stomatite. Surtout, fait important, la malade accusait depuis plusieurs mois déjà des douleurs sourdes, vagues, au niveau des premières vertèbres dorsales avec irradiations scapulaires gauches, ces douleurs étant plus marquées à l’occasion des injections de bismuth. Une série de Novar fut faite suivie d'un repos thérapeutique prolongé. En mai, les douleurs vertébrales avaient augmenté ainsi que la lassitude; les névralgies scapulaires gauches se faisaient plus lancinantes. A l’examen neurologique rien d’anormal. Des clichés radiographiques pratiqués se révèlent mauvais, difficilement interprétables, permettant seulement d’éliminer un mal de Pott (hypothèse à laquelle on s'était arrêté un instant étant donné l'existence dans les antécédents d’un abcès anal d’aspect fistuleux). En juillet, une certaine amélioration étant constatée, on décida de reprendre une série de bismuth. A la

M. Larrivé 4

LENS" eut

deuxième piqûre toùt le syndrome douloureux réapparut. La radiographie cette fois fut beaucoup plus instructive ; elle révélait une ostéoporose nette de la colonne vertébrale. Après cinq mois de repos, reprise avec l’iodobismuthate de quinine (Quinby) ; nouvelle recrudescence des douleurs entraînant la cessation du traitement à la huitième injection. De nouveaux clichés de la colonne vertébrale montrèrent une décalcification très nette ; la silhouette des quatres premières vertèbres dorsales était floue ; la répartition normale du calcaire bouleversée. Les disques intervertébraux étaient normaux. En résumé, il s’agissait d’une ostéoporose intense, d’une véritable résorption osseuse.

Que ces faits soient imputables au bismuth, il ne faut pas s’en étonner estime M. Racoucnor. On connait depuis longtemps les multiples manifestations d'ordre ostéoarticulaire du bismuth : douleurs ostéoarticulaires au cours de la «grippe hismuthique », décharges phosphaturiques témoins d’une décalcification importante, calcifications fessières fréquentes aux points d’injections du bismuth. Enfin, le métal s’élimine en partie dans la bouche, créant soit un simple liséré métallique, soitune stomatite par infection secondaire. Mais toujours, la lésion initiale est une lésion osseuse (c’est.la résorption du rebord alvéolaire).

Pouvait-on rattacher de façon certaine ces différents faits cliniques à une intoxication métallique (le bismuth dans le cas particulier)? Deux arguments semblent vouloir l’affirmer :

2 7t, 7 OM

— Le premier est le fait que les séries d’injections rythment manifestement les phénomènes pathologiques. Cela est vrai dans l'observation de M. Racou- CHOT : le traitement fait apparaître un syndrome d'ostéoporose douloureuse, son arrêt amène la sédaüon des troubles que l’on déclenche à nouveau avec quelques piqûres.

— Ce fait ressort nettement aussi d'une autre observation de CarrEey qui est très démonstrative à cet égard.

Un enfant de six ans et demi, sans aucun trouble pathologique a, néanmoins, un examen sérologique très positif. Une radiographie du squelette, pratiquée, se montre normale. L'enfant est soumis à un traite-. ment mixte arsénobismuthique et reçoit ainsi sept séries d’arsenic, cinq séries de bismuth'(en tout 4.15 grammes de métal) auxquelles on adjoint une série de mercure. Au début du traitemént on fait seulement de l’arsenic et du mercure. Une radiographie du squelette pratiquée au bout de sept mois ne décèle aucune image anormale. Le traitement continu et 26 mois après l'enfant, qui a reçu en plus deux séries de bismuth, est à nouveau soumis à un examen radiologique: les premières manifestations osseuses sont apparues, il s’agit de deux bandes transversales opaques séparées par un mince espace d’os sain (correspondant à la période de croissance qui avait séparé les deux séries de bismuth). Après 98 mois de traitement (soit après

cinq séries de bismuth), on constate l'existence de