COMMENT AGIR SUR LE PANCRÉAS

Le pancréas découvert, que faire? Faut-il se borner, comme. certains l’ont fait, avec quelque succès d’ailleurs, à placer un drain et un tamponnement à la gaze

au contact de la glande?

Il convient, dit le Professeur Lejars, de rompre le feuillet séreux qui recouvre la glande, de dilacérer le tissu glandulaire avec un instrument mousse (pointe de ciseaux courbes fermés par exemple) ou au doigt;

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on trace ainsi à la surface de la glande plusieurs raies parallèles et peu profondes.

« C’est le seul moyen d’assurer le drainage du sang. »

Cette manœuvre n’est cependant pas sans danger, et dans l'observation IV que nous rapportons, le Docteur Gignoux a eu une grosse hémorragie, due probablement à la blessure des veines mésentériques, ayant nécessité quatre pinces à demeure.

Peut-on faire plus et tenter d'enlever la partie malade du pancréas? Hoffman aurait essayé, mais, arrêté par l’hémorragie, il a dû se borner à sectionner la glande entre deux ligatures. Et de plus, cette thérapeutique exige forcément des manœuvres laborieuses dans une intervention où il faut aller vite.

Aussi en principe, se borne-t-on au drainage : c’est ce qui a été fait dans les observations rapportées (drainage à la gaze et aux tubes de caoutchouc). Au contact de la glande dilacérée, à travers la brèche de lépiploon gastro-colique, on place une ou deux grandes mèches iodoformées, de façon à assurer un large tamponnement à la gaze. On complète ce drainage par un ou deux drains.

On pourra aussi s’efforcer de marsupialiser Ia brèche ainsi faite en suturant ses bords au péritoine pariétal (Observ. IV).

Faut-il faire un drainage sous-mésocolique lorsque l’'hématome a fusé dans l’étage inférieur de l’abdomen ? |

Pour assurer ce drainage, on a proposé de faire une boutonnière sus-pubienne, comme dans un cas de péri-

per

tonite par perforation, après avoir enlevé aussi soigneusement que possible le sang épanché. Cependant, certains auteurs ont considéré cet épanchement sanguin comme un processus de défense; M. Brocq a montré d’autre part qu’il n’était ni toxique, ni septique. Aussi, le plus souvent, ne s’inquiète-t-on pas, au point de vue opératoire de cet envahissement de l'étage sous-mésocolique bien qu’il semble aggraver le

pronostic.

Traitement médical

Au traitement chirurgical d'urgence qui pare au plus pressé, on associe un traitement médical destiné à agir sur la sécrétion pancréatique.

La pathogénie nous a montré que le processus qui déclanche les accidents, dépend des ferments pancréatiques devenus anormalement actifs dans la glande en période d’excrétion (digestion).

Il s’ensuit quelques directives thérapeutiques qu’on ne saurait négliger.

a) Il faut laisser le malade à jeun;

b) On lui fera ingérer du bicarbonate de soude à doses assez fortes de manière à neutraliser le suc gastrique acide dont le passage dans le duodénum provoque Papparition de la sécrétine, excitant direct du pancréas;

c) On peut donner, sous forme de suppositoires sur-

tout, de petites doses de belladone pour assurer l'arrêt

de la sécrétion pancréatique (l’atropine étant trop peu maniable).

R. Ohno et Schonbach ont voulu faire plus. Ils seraient parvenus à protéger des animaux contre l’action de la trypsine soit par immunisation active, soit par injection de sang d’autres animaux rendus réfractaires. Aussi ont-ils proposé un sérum à titre curatif dans la pancréatite aiguë.

Enfin dans un cas (Observation V), nous avons employé des injections intraveineuses (20 cm3) de sérum salé hypertonique à 10 %. Son action semble avoir été sans importance.

Opérations complémentaires

Parfois, à l'ouverture de l’abdomen, on peut trouver la cause de la pancréatite aiguë. Dans l’observation I, il y avait une cholécystite calculeuse.

Que faire dans ces cas? Parer aux accidents immédiats et s’efforcer d'en supprimer la cause à la fois, ou bien traiter celle-ci dans un second temps?

Les malades sont le plus souvent shockés : la rapidité de l'intervention et par suite la courte durée de l’anesthésie ne sont pas sans importance. Sauf dans les formes relativement bénignes, il paraît plus logique de parer d’abord au plus pressé puis dans un temps ultérieur, de traiter la cause chez un malade amélioré. Actuellement, presque tous les opérateurs sont de cet avis. Dis

Goliet en 1910, Von Haberer en 1913, avaient recom-

mandé le drainage de la bile. Nordmann le préconise systématiquement : sur une statistique de 8 cas, 4 moururent et 1 guérit après simple drainage, 3 guérirent avec drainage de Ia bile.

Louis Morel écrivait en 1914 : « Une déduction thérapeutique s'impose, il faut éviter la continuation du processus ou sa reproduction, dériver la bile. »

En 1919-1920, le Professeur Lecêne, dans une série de rapports à la Société de Chirurgie a insisté sur la nécessité de l’exploration des voies biliaires et l'utilité d’une opération.

Les voies biliaires sont le plus souvent en cause; et c’est à elles qu’on s’est adressé soit en les drainant vers l'extérieur pour les désinfecter et supprimer la rétention de la bile, soit en les anastomosant avec le tube digestif, soit en les libérant des causes de compression du fait de l'augmentation de volume de la tête du pancréas.

Leur évacuation est réalisée par la cholécystostomie ou par le drainage de l’hépatique après cholécystectomie. Ces opérations ne prêtent à aucune description, la technique étant la même que pour les autres circonstances.

Leur anastomose avec le tube digestif a consisté en cholécysto-entérostomie, cholécysto-gastrostomie, cholécysto-colostomie, etc. La première est Ja plus employée : réunion de la vésicule avec une portion du duodénum, voisin de l’angle duodéno-jéjunal.

La libération du cholédoque dans sa portion pancréatique a été peu pratiquée.

On n’oubliera pas non plus d'explorer l’estomac, le

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pylore, le duodénum, l’angle duodéno-jéjunal, qui pourraient poser une indication opératoire particu-

lière.

Séquelles

Même après guérison, on a signalé des séquelles plus ou moins graves.

La récidive peut se voir, mais elle semble malgré tout assez rare. Sur 235 cas, M. Brocq ne trouve que 5 récidives.

La fistule pancréatique serait au contraire assez fréquente. L’orifice cutané se trouve ordinairement dans la région épigastrique; et dans les jours qui suivent le drainage, il s’installe un écoulement continu, d’intensité variable, dans lequel on retrouve les ferments pancréatiques et surtout l’amylase. Le suc pancréatique, dont le pouvoir digestif est considérable, attaque la peau malgré la pommade à l’oxyde de zinc et autres enduits.

Heureusement dans la plupart des cas, ces fistules guérissent spontanément; si elles persistent, ce sont de redoutables complications contre lesquelles on dirige un traitement médical, le « régime de Wohlgemuth ».

C’est le régime antidiabétique :

1° alimentation composée d’albuminoïdes et de graisses avec suppression des hydrates de carbone.

2° absorption de grosses quantités de bicarbonate

de soude.

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Les effets de cette thérapeutique sont variables et le principe lui-même en est discuté, les graisses favorisant la sécrétion pancréatique.

On a également utilisé l’atropine et les Rayons X. Et quelquefois on a dû recourir à l'intervention qui est

toujours laborieuse et « périlleuse »

Conclusions

I. — Individualisées depuis peu, les pancréatites aiguës hémorragiques ont suscité des recherches théoriques importantes et assez peu en rapport avec le nombre des cas publiés chez nous.

II. — Actuellement, les symptômes en sont bien connus. On distingue 3 types cliniques, manifestations diverses d’une même lésion, la nécrose du pancréas :

a) la forme aiguë ou « drame pancréatique » de Dieulafoy, est la plus typique et la plus habituelle (Observ. I, II, IV, V, VD.

A côté d’elle, on a décrit une forme médico-légale à allure suraigué.

b) la forme œdémateuse n’est que le stade précurseur de la précédente (Observ. I).

c) la forme subaiguë a rechutes, comme Ia « pancréatite atténuée » sort de notre question.

II. — Le diagnostic de pancréatite aiguë hémorragique est rarement porté avant l’intervention (une fois sur les 6 cas que nous rapportons) : « on n’y pense pas », elle se confond assez bien avec les autres drames abdominaux.

Quant aux épreuves de laboratoire, longues et minutieuses, elles ne semblent d’aucun secours pour le diagnostic différentiel.

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IV. — Les lésions anaitomo-pathologiques sont diverses suivant Ja progression de l'affection. On retrouve la forme œdémateuse aiguë diffuse, premier stade, et la forme typique avec l’hémorragie qui se voit presque

toujours et la nécrose moins constante.

V. — La pathogénie est le point le plus obscur de la question. Les théories sont nombreuses et divergentes : infectieuse, vasculaire, canaliculaire (celle qu’on ad-

met) et toxico-nerveuse.

VI. — Les circonstances étiologiques sont dominées par la notion de lithiase biliaire concomitante.