DIAGNOSTIC

Facile quand les troubles paralytiques éclatent au cours ou à la suite de la chorée, le diagnostic peut être fort difficile lorsque l’affection débute par eux. C’est dans ces cas surtout que l’on pense à une méningite tuberculeuse. Ollivea bien étudié les caractères communs aux deux affections.

« L'enfant choréique peut présenter au moment de l’examen une sorte de dépression et même de délire dû soit à l’épuisement nerveux à la suite des mouvements exagérés, soit aux troubles psychiques et intellectuels que l’on observe.si souvent dans la chorée ; de plus il peut persister dans certains groupes musculaires des mouvements involontaires ; la sensibilité peut être émoussée au niveau des parties privées de mouvements.

Si l’on s’enquiert auprès des parents des phénomènes qui ont précédé la paralysie, ils peuvent avoir observé une phase prodromique que l’on rencontre souvent dans la chorée, caractérisée par des changements dans le caractère, dans les facultés intellectuelles de l'enfant ; puis ils décrivent plus ou moins exactement les mouvements convulsifs, l’excitation cérébrale du début, et alors devant cet ensemble de phénomènes on peut croire soit à une méningite tuberculeuse arrivée à cette période de tran-

sition ou d’oscillation dans laquelle ses troubles d’excitation initiale font place peu à peu en s'entremêlant avec eux aux phénomènes paralytiques et comateux qui doivent emporter le malade ; ou bien encore à cette forme asthénique et irrégulière de la méningite tuberculeuse secondaire se montrant chez les enfants atteints de tuberculisation des organes thoraciques ou abdominaux.

Pour arriver à faire, le diagnostic, il est indispensable de rechercher attentivement les antécédents personnels des malades, d'examiner chacun des principaux symptômes, de suivre pendant plusieurs jours l’évolution du mal.

Dans la méningite tuberculeuse, les troubles paralytiques sont généralement précédés de céphalées continues, gravatives ; de troubles sensitifs multiples, de vomissements, de constipation. Le ventre est rétracté, le pouls ralenti, inégal et irrégulier, vibrant dans le.doigt. Il y a des secousses convulsives dans les membres, de la diplopie oculaire, de l’inégalité pupillaire, des troubles mentaux accentués. Enfin,.d’après [Bouchut, on pourrait constater au niveau de la rétine et de la choroïde, par le moyen de l'ophtalmoscope, de la congestion veineuse, de l’œdème papillaire et enfin des tubercules de la choroïde.

Les antécédents des malades diffèrent dans les deux cas : dans les choréiques, les troubles paralytiques surviennent peu après une infection générale comme la scarlatine, la rougeole, la coqueluche et surtout le rhumatisme. Chez les enfants atteints de méningite tuberculeuse, les parents sont parfois des tuberculeux avérés ; les enfants eux-mêmes ont fréquemment présenté antérieurement

des signes de tuberculose locale, et surtout de l’adénopathie trachéo-bronchique.

Enfin l’évolution de l’affection est très différente dans les deux cas : dans la chorée paralytique, elle est irrégulière, difficile à prévoir, mais aboutit presque toujours à la guérison ; dans la méningite tuberculeuse, les accidents évoluent en quatre phases : 1° période prodromique ; 2° période d’excitation ; 3° période d’oscillation ; 4° période de dépression, et se terminent régulièrement par la mort.

Malgré tous ces éléments de diagnostic différentiel, il est des fois où la distinction entre méningite tuberculeuse et chorée paralytique est difficile à établir, on aura alors recours à la ponction lombaire. Le liquide retiré par la ponction est limpide, ils'écoule sans pression ; il contient, à l'examen cytologique, de nombreux lymphocytes. On sait que, d’une manière générale, la lymphocytose caractérise les inflammations subaiguës ou chroniques des méninges ; que le polynucléose s’observe surtout dans les inflammations aiguës de cette séreuse. Bien que la lymphocytose puisse s'observer dans d'autres affections que la méningite tuberculeuse (syphilis méningée, méningites chroniques, etc.), bien qu’inversement, dans le liquide de la méningite tuberculeuse, on puisse constater l’existence de polynucléaires, il n’en reste pas moins que, dans les cas douteux, l’examen du liquide céphalo-rachidien rendra les plus grands services et fixera souvent le diagnostic.

Dans la paralysie infantile, les accidents débutent brusquement, sans aucun prodrome, la nuit ou le matin ;

Michel 6

la température slélèvo brusquement, il y a quelquefois des convulsions, l'enfant paraît paralysé des quatre membres. Bientôt tout se calme, et les troubles paralytiques se localisent à une jambe ou à un bras : le membre atteint s'atrophie, ses muscles présentent des lésions dégénératives évidentes ; enfin, à aucun moment de la maladie, on ne note de mouvements choréiformes des extrémités. '

Lorsque les paralysies apparaissent au cours ou à la suite de la chorée, il faut, avant d’affirmer l'existence d'une chorée paralytique, éliminer un certain nombre d'affections.

Dans ce premier groupe, nous rangeons celles qui se compliquent d'exagération des réflexes, de trépidation spinale, en un mot, de signes de contractures. Pour celleslà, le diagnostic est facile, car, dans la chorée molle, comme nous l’avons vu, les réflexes tendineux sont presque toujours diminués ; aussi nous contenterons-nous de les signaler.

La paraplégie du mal de Pott est précédée de douleurs névralgiques intenses ; elle évolue lentement et aboutit, dans la plupart des cas, à une contracture intense. L'examen de la colonne vertébrale contribuera encore à fixer un diagnostic sur lequel il est inutile d’insister.

L 'hémiplégie infantile da.te dés premières années de la vie ; souvent cousécutive à un accouchement avant terme, ou à un traumatisme obstétrical, elle s'accompagne d'exagération évidente des réflexes du côté paralysé et de troubles psychiques accusés.

Il n’est pas exceptionnel qu'à la suite de lésions ostéo-

articulaires, apparaissent, dans le membre correspondant, des troubles moteurs divers (atrophie et parésie), ces atrophies réflexes de cause locale bien étudiées par Charcot, Raymond, Valtat, se reconnaîtront surtout à l’exagération des réflexes tendineux qui les accompagnent cons^ tamment. Elles peuvent parfois comme dans le cas suivant, être assez difficiles à différencier des paralysies choréiques.

OBSERVATION LYIII.

Accidents paralytiques à forme hémiplégique et amyotrophique dus à des lésions de tuberculose osléo-arliculaire du pied et de la main.

(Babonncix et Vitry)

0ns. III. — R... Marie, née le 21 mars 1898.

Cette enfant a été soignée à Berck pour tuberculose Osseuse. Elle est entrée il y a un mois à l’infirmerie pour une chorée légère.

Etat actuel. — La petite malade présente, sur plusieurs points du corps, des cicatrices de tuberculose osseuse. Au membre inférieur droit, il en existe trois : une derrière la malléole interne, une autre derrière la malléole externe une autre, à trajet horizontal, devant la malléole externe. Au membre supérieur droit, il y en a deux : une à la base du premier métacarpien droit, une autre, profonde, à bords irréguliers dans le premier espace inter-osseux.

La motilité est altérée aux membres inférieur et supérieur droits. Les différents mouvements segmentaires de la jambe droite s’effectuent encore, mais il semble que certains d'entre eux ne s’accomplissent pas avec l’énergie normale : l’extension du pied sur la jambe et la flexion

<le la jambe sur la cuisse, en particulier, sont tout à fait difficiles et incomplètes. Bien que le membre inférieur gauche paraisse normal, la marche est impossible, par suite de la parésie de la jambe droite.

Des deux membres supérieurs , le gauche est normal ; le droit , au contraire, est un peu lésé, et les divers mouvements segmentaires ne s'y effectuent qu’avec peine, lentement, incomplètement.

Les muscles de la face et du cou sont intacts.

Les muscles, atteints présentent une contractilité idiomusculaire assez nette, Les réflexes tendineux sont tous exagérés d’une façon générale : cette exagération paraît accusée surtout à la jambe droite. En tout cas, il n’y a pas de trépidation épileptoïde. Le signe de Babinski, difficile à recherche'’ à cause de l'indocilité de la petite malade, semble variable.

L 'examen électrique décèle une très légère hyperexcitabilité au courant faradique dans tous les muscles du membre inférieur droit.

Les troubles trophiques consistent essentiellement en une atrophie évidente de la jambe droite, dont les muscles semblent avoir entièrement fondu, tant à la région antéro-externe, qu'à la région postérieure de la jambe. Le membre supérieur droit paraît également un peu atrophié au niveau de l'avant-bras.

Mensurations :

Membre supérieur Membre, supérieur droit gauche

Jambe :

Tiers inférieur. ,

. 10 cent.

cent.

» moyen. .

» supérieur .

Cuisse :

Tiers inférieur. .

» moyen. . .

Membre supérieur Membre supérieur droit gauche

Avant-bras : Tiers inférieur. . . 10 cent. 19 cent.1/2

» » moyen. ... 12 » 13 »

Bras : Tiers moyen. ... 14 » 14 » 1/2

II n’existe pas de contractions fibrillaires des muscles atrophiés mais de temps en temps, quelques mouvements choréiques des membres.

La sensibilité, difficile à rechercher systématiquement, paraît intacte. Les yeux sont normaux.

L’examen des différents appareils fournit quelques renseignements intéressants. Le cœur est le siège d’une maladie mitrale, que caractérisent les signes habituels; frémissement cataire, souffle systolique, roulement diastolique. Le foie est un peu gros ; il existe un peu de congestion des bases. Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine.

S’agissait-il, dans ce cas, de chorée il forme amyotrophique? L’examen des réflexes et l’existence de cicatrices de tuberculose osseuse permit d’éliminer cette hypothèse et de porter le diagnostic d’atrophie réflexe.

Bien que dans Y hystérie , la contraction ne soit qu’apparente, et ne réponde pas à une lésion matérielle du faisceau pyramidal, le diagnostic peut être difficile entre chorée molle et choréiforme. D’une part, en effet, l’hystérie est beaucoup moins fréquente chez l’enfant qu’on le croyait autrefois, et on peut même l’observer dans les premières années de lavie(Bézy et Bibert) ; d’autre part, elle vient souvent compliquer une chorée antécédente, gi bien qu’en présence de certains cas il devient difficile

de faire le départ entre ce qui appartient à l’une et ce qui revient à l’autre de ces deux affections. C’est ce que montrent les observations suivantes :